馬楠，李向旭，胡建平， 張鵬， 劉春麗，李潛

(1.河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省醫(yī)學(xué)會(huì)，河南 鄭州 450000；3.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

胸部放射治療是乳腺癌、食管癌、肺癌和縱隔淋巴瘤等惡性腫瘤的主要治療措施之一，導(dǎo)致位于縱隔的心臟不可避免地受到放射治療的影響，引起不同程度的心肌損傷，特別是隨著放療技術(shù)的改進(jìn)和大劑量放療的應(yīng)用，惡性腫瘤患者的生存期有所延長(zhǎng)，遲發(fā)性放射性心臟損傷問題變得尤為突出[1]，并且隨著病情發(fā)展，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞肌原纖維裂解丟失、膠原水平提高以及心肌纖維化等，甚至發(fā)生擴(kuò)張型心肌病、充血性心力衰竭等嚴(yán)重后果，降低化療患者的生存質(zhì)量[2]。因此，早期監(jiān)測(cè)胸部放療致心臟損害尤為重要。肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是調(diào)節(jié)心肌收縮的重要蛋白，其中cTnⅠ是目前臨床診斷心肌損傷壞死的常用血清生化指標(biāo)[3]。本研究探討放射性心肌損傷患者心肌纖維化指標(biāo)與cTnⅠ的變化，為早期檢測(cè)提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2019年12月在河南省腫瘤醫(yī)院接受胸部放療的42例惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查以及病理活檢確診，首次接受放療治療，且簽署知情同意書，排除患有嚴(yán)重心肺原發(fā)疾病、其他惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重異常、存在放療禁忌、認(rèn)知障礙以及交流障礙等患者。其中男29例，女13例，年齡20～62歲，平均(45.23±8.63)歲，疾病類型包括肺癌22例，食管癌15例，縱膈腫瘤5例。本研究通過河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 放療方法患者接受三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療，首先應(yīng)用CT對(duì)放療靶區(qū)進(jìn)行確定，然后使用6 MV-X線直線加速器常規(guī)照射，每次2 Gy，每周5次，連續(xù)放療6周，總劑量在50～60 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心肌纖維化指標(biāo)。在放射治療前2 d、半程放療后以及全程放療后采用ELISA法檢測(cè)患者血清結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(connective tissue growth factor，CTGF)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1，TGF-β1)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清層黏連蛋白(laminin，LN)和透明質(zhì)酸(hyaluronan，HA)水平。(2)cTnⅠ指標(biāo)。在接受放射治療前2 d、半程放療后以及全程放療后采用免疫熒光層析法檢測(cè)患者血清cTnⅠ水平。

2 結(jié)果

2.1 放療各時(shí)間點(diǎn)心肌纖維化指標(biāo)和cTnⅠ的水平變化放療各時(shí)間點(diǎn)的心肌纖維化指標(biāo)和cTnⅠ水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。半程放療后和全程放療后血清CTGF、TGF-β1、LN、HA以及cTnⅠ水平均高于放射治療前2 d，全程放療后上述血清心肌纖維化指標(biāo)和cTnⅠ水平均高于半程放療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 放療各時(shí)間點(diǎn)心肌纖維化指標(biāo)和cTnⅠ的水平變化

2.2 放療后心肌纖維化指標(biāo)和cTnⅠ的相關(guān)性分析半程放療后和全程放療后，血清CTGF、TGF-β1、LN、HA心肌纖維化指標(biāo)均與cTnⅠ呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)。見表2。

表2 放療后心肌纖維化指標(biāo)和cTnⅠ的相關(guān)性分析

3 討論

放療技術(shù)作為治療惡性腫瘤的重要方式。近年來隨著腫瘤放療技術(shù)的不斷發(fā)展以及硬件設(shè)備的不斷更新，惡性腫瘤的放療成功率也有顯著提高，患者無癥狀生存期得到有效延長(zhǎng)[4]。但是肺癌、食管癌以及縱隔腫瘤等惡性腫瘤的胸部放療會(huì)對(duì)心臟造成影響，以往認(rèn)為心臟對(duì)于放射線具有較強(qiáng)的抵抗力和耐受力[5]。但是近年來研究表明心臟的抗輻射性并不高，胸部放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)引起不同程度的心肌損傷和心臟毒性，進(jìn)而導(dǎo)致心功能異常，加重心臟損害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，故早期檢出這種損害并給予針對(duì)性保護(hù)和治療具有重要意義[6]。

心肌纖維化是放射性心肌損傷突出的一種臨床表現(xiàn)，放療會(huì)誘發(fā)心肌毛細(xì)血管的損傷，造成微循環(huán)障礙，同時(shí)還會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致其空泡樣變，隨著放療時(shí)間延長(zhǎng)，加快心肌纖維化過程，并可發(fā)展為不可逆的心肌病變[7]。CTGF、TGF-β1、LN以及HA是重要的心肌纖維化指標(biāo)，其中CTGF和TGF-β1均可刺激機(jī)體成纖維細(xì)胞的大量增殖和分化，誘導(dǎo)膠原、纖連蛋白的異常分泌，進(jìn)而增加細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，促進(jìn)纖維化的發(fā)生[8-9]；LN是基膜的主要結(jié)構(gòu)成分，HA是一種酸性黏多糖，二者均參與心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、遷移以及纖維化的發(fā)生等，是評(píng)價(jià)纖維化嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在半程放療后和全程放療后時(shí)，血清CTGF、TGF-β1、LN以及HA水平均高于放射治療前2 d，并且全程放療后上述血清心肌纖維化指標(biāo)水平均高于半程放療后，說明胸部放療后會(huì)導(dǎo)致心肌纖維化指標(biāo)發(fā)生明顯異常，且隨著患者接觸射線量的增多，將加重心肌纖維化[12]。

cTnⅠ是存在于心肌中的一種收縮蛋白，多項(xiàng)研究表明其診斷心肌損傷或壞死具有較強(qiáng)的特異性和靈敏度，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是目前診斷心肌梗死等多種心臟疾病的生物標(biāo)志物[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在半程放療后和全程放療后時(shí)，血清cTnⅠ水平高于放射治療前2 d，并且全程放療后血清cTnⅠ水平也高于半程放療后，說明胸部放療也會(huì)導(dǎo)致cTnⅠ水平發(fā)生異常升高，進(jìn)而引起心肌病變[14]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者在接受胸部放療后，血清CTGF、TGF-β1、LN、HA心肌纖維化指標(biāo)均與cTnⅠ呈正相關(guān)關(guān)系，提示心肌纖維化指標(biāo)與cTnⅠ相互影響，共同作用，參與到放射性心肌損傷的發(fā)生過程中。

綜上所述，惡性腫瘤患者血清CTGF、TGF-β1、LN、HA心肌纖維化指標(biāo)以及cTnⅠ水平在胸部放療后異常增高，并且與放療時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，心肌纖維化指標(biāo)與cTnⅠ相互影響，共同參與到放射性心肌損傷的發(fā)生過程中。