賀彩玲，張佳惠，南麗萍

（山西省人民醫(yī)院，山西030012）

在骨科門診中因骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛的病人占絕大部分[1]，骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類慢性關(guān)節(jié)炎性疾病，它最突出的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛。其中，女性所占比例較大，在人體負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等部位多發(fā)，其中又以膝關(guān)節(jié)占大多數(shù)。治療膝關(guān)節(jié)病變的手術(shù)方法大致分為單髁人工關(guān)節(jié)置換與全膝人工關(guān)節(jié)置換，二者同時(shí)起步于22 世紀(jì)70 年代。1978 年，Goodfellow 等[2]研制出的被全世界公認(rèn)的人工膝關(guān)節(jié)假體為Oxford 活動(dòng)平臺(tái)單髁假體，隨著臨床應(yīng)用的不斷開(kāi)展，單髁置換手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)也不斷地改善，特別是微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，使單髁置換術(shù)更為先進(jìn)，因其手術(shù)創(chuàng)面小、失血量少、后期恢復(fù)快，目前在骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)、方案設(shè)計(jì)，確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所均能得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)[3]，通過(guò)對(duì)出院病人的生活、康復(fù)、健康教育等方面的指導(dǎo)和干預(yù)，可有效改善病人行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這一全新的護(hù)理模式在慢性病、惡性腫瘤、精神疾病、居家養(yǎng)老等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[4]。但延續(xù)性護(hù)理在外科手術(shù)尤其是骨科行單髁置換術(shù)的應(yīng)用還相對(duì)較少，研究結(jié)果表明，國(guó)內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式是基于微信、QQ、飛信等社交媒體實(shí)施住院須知、健康教育、術(shù)后隨訪調(diào)查、家庭訪視等內(nèi)容，方便快捷[5]，保證了院內(nèi)院外醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性，有助于優(yōu)化資源配置，為病人提供系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性服務(wù)，不僅體現(xiàn)了以生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，同時(shí)可改善病人生活質(zhì)量，促進(jìn)健康行為，具有家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。且微信目前是國(guó)內(nèi)使用最廣的信息交流的網(wǎng)絡(luò)媒體工具之一[6]，基于微信平臺(tái)實(shí)施對(duì)單髁置換術(shù)后病人的延續(xù)性護(hù)理有著廣泛的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月1 日―2019 年6 月1日山西省人民醫(yī)院擇期行單髁置換術(shù)的病人43 例，其中男16 例，女27 例；年齡(63.73±4.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意，自愿參加本次研究；②符合單髁置換手術(shù)指證；③病人本人及家屬知曉微信功能及使用步驟，能熟練使用微信交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行保守治療；②溝通障礙；③不能熟練使用微信功能；④中途放棄。入組病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)者為同一主任醫(yī)師，所采用的假體為同一種骨水泥型活動(dòng)平臺(tái)人工膝關(guān)節(jié)假體(Biomet，Oxford )。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組21 例和觀察組22 例，兩組病人性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 出院時(shí)給病人發(fā)放出院健康宣教手冊(cè)，面對(duì)面進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)并進(jìn)行電話隨訪。

1.2.1.2 觀察組 病人出院時(shí)，除了常規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)，采用基于微信平臺(tái)的延伸性護(hù)理服務(wù)干預(yù)。①在微信上設(shè)立科室微信公眾號(hào)，定期維護(hù)和更新關(guān)于膝關(guān)節(jié)病的診治及患肢功能鍛煉內(nèi)容；②設(shè)立單髁置換的病友群；③由1 名主治醫(yī)生為管理員，5 名護(hù)士共同參與，1 名年資高的骨科?？谱o(hù)士為組長(zhǎng)，其余為本科以上且具有3 年以上骨科臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成小組，小組成員均熟練掌握骨科行單髁置換術(shù)的護(hù)理；④培訓(xùn)方案：對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括有單髁置換的適用對(duì)象、手術(shù)指證、術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)、與病患溝通的技巧、微信功能介紹及使用方法，最后進(jìn)行集中考試，將最終成績(jī)?yōu)?0 分以上的護(hù)士納入群組；⑤微信公眾號(hào)內(nèi)容更新，每周五定時(shí)發(fā)布關(guān)于膝關(guān)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，包括膝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)、常累計(jì)病變的部位和特點(diǎn)、術(shù)后飲食、術(shù)后藥物的使用、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的要點(diǎn)、鍛煉的頻次和力度、負(fù)重的時(shí)間及鍛煉過(guò)程中遇到的阻力及解決辦法等，采用音頻、視頻、動(dòng)畫(huà)等多種形式推送相關(guān)內(nèi)容；⑥解答問(wèn)題：微信群組的護(hù)士輪流在周一至周五17:00～18:00 與單髁置換術(shù)后病人在線互動(dòng)，解答病人問(wèn)題的同時(shí)病友之間可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能。兩組病人均于出院4 周、8 周、12 周 進(jìn) 行Lysholm 膝 關(guān) 節(jié) 功 能 量 表[7]評(píng)分，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8 個(gè)項(xiàng)目，最高分為100分。積分95 分為優(yōu)秀，85～94 分為良好，65～84 分為尚可，<65 分為差，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。②病人功能鍛煉的依從性。自制骨關(guān)節(jié)病人功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)表，共分為10 個(gè)選項(xiàng)，分別是完全依從（每天進(jìn)行）、部分依從（每周至少4 次）、很少依從（每周少于等于3 次），將完全依從和部分依從均視為依從,于出院后12 周評(píng)價(jià)。③日常生活能力。出院時(shí)、出院12周采用日常生活能力評(píng)定量表（ADL）[8]評(píng)價(jià)病人的日常生活能力。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院后12 周的膝關(guān)節(jié)功能比較 實(shí)施微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)后，觀察組病人出院4 周、出院8 周及出院12 周的膝關(guān)節(jié)功能得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=585.564，F(xiàn)干預(yù)=166.858，F(xiàn)時(shí)間×干預(yù)=26.472,均P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組P出院12 周90.21±3.24 96.35±4.29<0.05例數(shù)21 22出院4 周56.47±2.54 68.24±4.21<0.05出院8 周76.37±5.21 89.67±2.18<0.05

2.2 兩組病人功能鍛煉依從性比較 觀察組的依從率為90.91%，對(duì)照組為61.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人功能鍛煉依從性比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人日常生活能力比較 兩組病人出院12周的日常生活能力評(píng)定量表得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人日常生活能力比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人日常生活能力比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)21 22出院時(shí)54.29±23.24 57.09±22.51-0.402>0.05出院12 周87.90±6.57 91.46±2.52-2.352<0.05

3 討論

李燕華等[9‐10]的研究指出，手術(shù)順利完成只是病人康復(fù)的一個(gè)前提,術(shù)后仍需要較長(zhǎng)時(shí)間的功能鍛煉，院外延續(xù)性護(hù)理尤以功能鍛煉指導(dǎo)是骨科術(shù)后病人康復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。院外延續(xù)性護(hù)理是適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)發(fā)展的一種產(chǎn)物，隨著臨床護(hù)理模式的不斷改革，護(hù)理更加注重病人的心理和社會(huì)適應(yīng)，最終達(dá)到提高病人生存質(zhì)量的目的[11]。隨著先進(jìn)科技的發(fā)展，人口老齡化不斷加快，術(shù)后能否有效執(zhí)行醫(yī)囑、進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，對(duì)患肢功能恢復(fù)有重要影響[12]。病人常因疼痛放緩功能鍛煉的速度,因此早期通過(guò)藥物、轉(zhuǎn)移注意力、冷敷[13‐14]等手段減輕疼痛十分必要，同時(shí)因長(zhǎng)期臥床造成深靜脈血栓甚至肺栓塞危及病人生命，Ruban等[15]通過(guò)多普勒超聲觀察亞洲人術(shù)后的深靜脈血栓發(fā)生率較高。另外過(guò)早恢復(fù)日常生活，極易造成膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、過(guò)早負(fù)重下樓梯等損傷關(guān)節(jié)的行為，造成置換假體脫落，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，給病人造成二次傷害。

通過(guò)微信公眾平臺(tái)及時(shí)推送信息，病友群的及時(shí)聯(lián)絡(luò)，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的康復(fù)狀態(tài)的把控，讓病人覺(jué)得術(shù)后回家仍有醫(yī)生、護(hù)士的關(guān)心和幫助，提高了病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任及對(duì)醫(yī)院的信賴，對(duì)提高病人的整體滿意度都有著積極作用。尹麗萍[16]的研究指出，通過(guò)微信平臺(tái)將健康宣教內(nèi)容以視頻、音頻、漫畫(huà)、卡通動(dòng)畫(huà)等形式傳遞給病人，極大地提高了病人對(duì)疾病認(rèn)知的興趣，使其更加重視后期的功能鍛煉，提高依從性。微信的即時(shí)通信功能可大大降低術(shù)后失訪率，臨床研究常因其周期長(zhǎng)、工作量大、研究群體廣的特點(diǎn)，造成病人出院后失訪率高，尤其是不能與病人進(jìn)行及時(shí)溝通，造成信息延誤、滯后，最終失訪。通過(guò)微信回訪發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)出院后的回訪還是有需求的，微信平臺(tái)的構(gòu)建增加了醫(yī)護(hù)患之間的聯(lián)系，提高了病人術(shù)后復(fù)診率，有利于病人的全面康復(fù)。

在出院回訪中發(fā)現(xiàn)病人功能鍛煉依從性差主要有以下4 個(gè)原因：①院外缺乏治療氛圍，缺少監(jiān)管與督促；②出院后回歸社會(huì)，病人角色弱化，主觀上認(rèn)為疾病已經(jīng)得到治愈，不加重視，因此制定一套標(biāo)準(zhǔn)的管理方案指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，有助于膝關(guān)節(jié)快速康復(fù)，這與Florschutz 等[17]與Mosleh‐Shirazi 等[18]的研究結(jié)果一致；③自覺(jué)性差，不能長(zhǎng)期堅(jiān)持；Moon 等[19]發(fā)現(xiàn)自我激勵(lì)和結(jié)果預(yù)期會(huì)影響病人術(shù)后功能鍛煉的積極性,需通過(guò)微信及時(shí)聯(lián)系，增強(qiáng)病人康復(fù)鍛煉的信心；④疼痛的影響使得康復(fù)鍛煉滯后；陳岷等[20]指出止疼藥物不僅可在圍術(shù)期使用，院外有疼痛也可酌情使用,以利于病人堅(jiān)持鍛煉，基于微信平臺(tái)的公眾號(hào)通過(guò)每天的微信群互動(dòng)，督促病人完成每日鍛煉目標(biāo)并進(jìn)行打卡，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師每日借助微信公眾號(hào)可推送健康食譜防治骨質(zhì)疏松，尤其是老年女性，隨著雌激素水平的降低，影響鈣質(zhì)吸收，聯(lián)合使用維生素D 促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，可縮短骨愈合時(shí)間[21‐22]，微信定時(shí)在線答疑，解決了飲食、藥物、鍛煉等方面的問(wèn)題，配合定期的門診復(fù)查了解病人膝關(guān)節(jié)功能，完善鍛煉計(jì)劃并及時(shí)做出調(diào)整，使其鍛煉計(jì)劃更具針對(duì)性。

延續(xù)性護(hù)理可能涉及多學(xué)科、跨專業(yè)的特點(diǎn)，使得團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)不明，任務(wù)不清，造成后續(xù)在實(shí)施護(hù)理服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)重復(fù)或者遺漏的問(wèn)題，是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)開(kāi)展難度較大的一個(gè)原因，同時(shí)也降低了團(tuán)隊(duì)成員自身的價(jià)值感，因此，科室有必要建立一支有豐富的臨床管理者隊(duì)伍。Healy 等[23]指出矯形醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師必須對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),對(duì)微信團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成人員包括康復(fù)師、護(hù)師、主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師在內(nèi)的多學(xué)科人員進(jìn)行有效的監(jiān)督，明確成員之間的任務(wù)、職責(zé)，通過(guò)進(jìn)行高效的信息溝通，使得延續(xù)性護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行。