魏 進(jìn)，高修明*

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種直結(jié)腸慢性炎癥性疾病，臨床以腹痛腹瀉、黏液膿血便為特點(diǎn)，病情遷延難愈，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給臨床護(hù)理帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理-社會(huì)-環(huán)境因素被越來越多地關(guān)注，但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一、全面的護(hù)理和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2‐3]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）基于身體結(jié)構(gòu)、功能、殘疾分類的最新理論框架，推薦使用《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Func‐tioning，Disability and Health,ICF)作為疾病康復(fù)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4‐5]，其中ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版是WHO‐ICF研究中心最新發(fā)布的疾病目錄之一，其目的在于提供最全面而且疾病間通用的ICF 臨床護(hù)理和評(píng)估工具[6]。本研究將ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目應(yīng)用于UC 病人康復(fù)護(hù)理中，以期為病人提供一種全新的護(hù)理模式和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月―2018 年12 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60 例UC 病人為研究對(duì)象，男32 例，女28 例；年齡（41.1±8.3）歲；發(fā)病部位：直腸25 例，乙狀結(jié)腸27 例，結(jié)腸8 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①兩組病人均符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組制定的UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②告知病人及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書；③無嚴(yán)重精神及行為異常，無嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要臟器疾病或惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30 例，兩組病人在性別、年齡、病程、嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，具體包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、腸道護(hù)理等。①病情觀察：觀察腹瀉和腹痛次數(shù)、性質(zhì)、生命體征變化及伴隨癥狀，監(jiān)測(cè)糞便檢查結(jié)果，觀察病人進(jìn)食情況及營養(yǎng)指標(biāo)的變化等；②基礎(chǔ)護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立信心，指導(dǎo)病人排便后溫水清洗肛周，保持清潔、干燥等。③腸道護(hù)理：急性期病人應(yīng)休息，飲食以少渣、低脂肪、易消化食物為主，合理選擇飲食，適當(dāng)補(bǔ)充水分和鹽分。灌腸后觀察病人胃腸情況，注意腹部保暖。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版核心條目的綜合護(hù)理。

1.2.2.1 組建護(hù)理團(tuán)隊(duì) 首先組建包括消化專科護(hù)士、?？漆t(yī)生、康復(fù)治療師、病人親屬、衛(wèi)生保險(xiǎn)人員、社區(qū)衛(wèi)生人員、社會(huì)工作者等多專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。所有團(tuán)隊(duì)成員均接受邱卓英等[8‐12]撰寫的《國際功能、殘疾和健康分類》應(yīng)用指導(dǎo)及《ICF 核心分類組合臨床實(shí)踐手冊(cè)》培訓(xùn)，熟知ICF 成分、結(jié)構(gòu)、類目、編碼、限定值等理論與操作。ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目（中文版）為國際上已確定的基于ICF 整合下的功能健康狀況，描述炎癥性腸病功能和殘疾的所有方面，適用于不同文化背景、健康狀況和年齡的人群[13]。具體包括：身體功能7 個(gè)類目、身體結(jié)構(gòu)2 個(gè)類目、活動(dòng)和參與3 個(gè)類目和環(huán)境因素5 個(gè)類目，共17 個(gè)類目[13]，每個(gè)類目伴有至少1 個(gè)限定值，并對(duì)個(gè)人功能或殘疾水平做出全面描述（見表2）。團(tuán)隊(duì)成員每周召開康復(fù)護(hù)理小組會(huì)議，依據(jù)ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目進(jìn)行評(píng)估，提出護(hù)理問題，制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施。所有病人給予2 周住院治療和護(hù)理、出院后連續(xù)6 個(gè)月延續(xù)護(hù)理和跟蹤隨訪。

表2 ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目

1.2.2.2 干預(yù)措施 觀察組護(hù)理干預(yù)以多學(xué)科協(xié)助模式完成。①身體功能：b130 通過主動(dòng)交流和熱情服務(wù)完成，增加病人精氣神和主觀能動(dòng)性；b134 觀察睡眠情況并提供睡眠指導(dǎo)和輔助藥物；b152 加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，輔以藥物治療，改善情緒；b1801 通過認(rèn)知行為療法改善病人身體意象；b28012 和b515 觀察和了解胃部病史和腹部疼痛、腹瀉及腹脹等消化功能，通過與醫(yī)師緊密協(xié)作及時(shí)通過物理和藥物手段緩解病人不適癥狀；b525 觀察病人排便次數(shù)、性狀及伴隨癥狀，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及直腸護(hù)理。②身體結(jié)構(gòu)：s540 了解腸道炎癥、潰瘍、息肉及癌前病變等病理變化，積極協(xié)助?？漆t(yī)師完成藥物干預(yù)及灌腸等治療措施，改善腸道炎癥反應(yīng)；s770 康復(fù)治療師評(píng)估與運(yùn)動(dòng)相關(guān)骨骼肌肉情況，給予物理因子治療、適當(dāng)床邊肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及盆底肌電刺激等，防止骨骼肌肉失用性改變。③活動(dòng)和參與：d5301 治療師通過盆底肌訓(xùn)練、直腸功能訓(xùn)練及生物反饋等方式改善大便控制；d570 提供生活指導(dǎo)及使用輔具，提高自我照料能力；d7 通過和家屬配合，鼓勵(lì)和增加病人主被動(dòng)交流，改善人際關(guān)系。④環(huán)境因素：e110 為病人提供個(gè)性化的生活方式指導(dǎo)及物品使用指導(dǎo)；e310 同時(shí)對(duì)病人周圍親屬教育和提供支持，為病人提供良好的家庭環(huán)境；e355 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員為病人提供專業(yè)的治療方案，提高療效；e570 衛(wèi)生保險(xiǎn)人員及時(shí)為病人提供醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)和政策上的講解，為病人提供更多經(jīng)濟(jì)和政策上的幫助；e580 社區(qū)衛(wèi)生人員根據(jù)目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策，為病人提供家庭醫(yī)生服務(wù)及定期隨訪工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量 采用炎癥性腸病生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，IBDQ 是1989 年加拿大學(xué)者Guyatt 等制定，用于測(cè)量IBD 病人的生活質(zhì)量，共32 個(gè)條目，包括腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會(huì)功能4 個(gè)維度，每項(xiàng)1～7 分，1 分表示程度最重，7 分表示程度最輕，總分值224 分，分值越高說明生活質(zhì)量越好[15]。IBDQ 各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.743 0～0.876 3，分半信度為0.902 9，與健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF‐36）的相關(guān)系數(shù)為0.76，具有良好的信度和效度[16]。

1.3.2 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]治愈：所有臨床癥狀消失，鏡檢示腸黏膜恢復(fù)正常，6 個(gè)內(nèi)月無復(fù)發(fā)；顯效：臨床癥狀消失，腸鏡示感染灶消失，感染指標(biāo)正常，C 反應(yīng)蛋白定量<10 mg/L，糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌；有效：臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，腸鏡示感染灶逐漸好轉(zhuǎn)；無效：臨床表現(xiàn)無變化或惡化。

1.3.3 病人滿意度 采用住院病人護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括病人對(duì)環(huán)境設(shè)施滿意度、對(duì)質(zhì)量與安全滿意度、對(duì)服務(wù)可及性滿意度、對(duì)健康教育滿意度等20 個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)5 分，滿分100 分，得分越高表示滿意度越高。量 表 總 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.935，其5 個(gè) 方 面Cronbach's α 系 數(shù) 為0.701～0.844，具 有 良 好 內(nèi) 部 一致性[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后病人生活質(zhì)量比較（見表3）

表3 治療前后病人生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表3 治療前后病人生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

組別例數(shù)腸道癥狀全身癥狀治療前30.17±4.63 29.63±4.40 0.451 0.655 P P對(duì)照組觀察組t 值P 30 30治療后48.20±5.36 56.00±5.14-4.537<0.001 t 值-12.822-20.034<0.001<0.001治療前17.10±3.34 17.27±4.11-0.193 0.848治療后23.87±3.76 28.40±2.95-5.056<0.001 t 值-6.345-12.346<0.001<0.001組別情感功能社會(huì)功能治療前28.40±2.95 29.60±4.16-1.246 0.223治療后52.57±7.50 58.67±5.34-3.093 0.004 P P對(duì)照組觀察組t 值P t 值-16.187-26.742<0.001<0.001治療前16.43±2.96 15.83±3.55 0.719 0.478治療后25.03±3.52 29.23±3.26-5.029<0.001 t 值-9.305-17.515<0.001<0.001

2.2 兩組病人治療效果比較（見表4）

表4 兩組病人治療效果比較（n=30） 單位：例

2.3 兩組病人治療前后滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人治療前后滿意度比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人治療前后滿意度比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)30 30治療前86.53±4.40 87.50±4.20-0.941 0.355治療后94.77±3.70 97.50±2.13-4.073<0.001 t 值-8.505-13.191 P<0.001<0.001

3 討論

世界衛(wèi)生組織于2001 年正式發(fā)布ICF，該分類是國際通用的在個(gè)體和人群水平上描述和測(cè)量健康的理論性框架，作為一種標(biāo)準(zhǔn)的功能和殘疾模式[19]，目前國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理。丁慧等[20]將ICF 通用組合應(yīng)用于腦卒中康復(fù)護(hù)理中，顯著改善了病人的執(zhí)行能力和移動(dòng)能力。孫莉[21]觀察以ICF 為指導(dǎo)對(duì)前列腺癌根治術(shù)后病人的影響，結(jié)果顯示病人SF‐36 評(píng)分、改良Barthel 指數(shù)顯著高于對(duì)照組，并有效改善病人排尿功能。張德強(qiáng)等[22]運(yùn)用ICF 架構(gòu)全面評(píng)估先天性肌性斜頸患兒及指導(dǎo)早期康復(fù)干預(yù)，有助于患兒獲得更滿意療效。本研究將ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目應(yīng)用于UC 的臨床護(hù)理中，結(jié)果顯示可以取得更好的治療效果，顯著提高病人治療滿意度。因此，基于ICF 理論的疾病組合可以幫助護(hù)理人員制定針對(duì)性的護(hù)理措施，提高護(hù)理效力，促進(jìn)病人康復(fù)。

ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版包含17 個(gè)條目，均與UC病人顯著相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，緩解期UC 病人疲勞患病率高達(dá)41%～48%，病人的身體能量和驅(qū)動(dòng)功能常受到嚴(yán)重?fù)p害[23]。Ranjbaran 等[24]研究表明，病人即使在緩解期也存在明顯的焦慮和抑郁，且睡眠障礙發(fā)生率高于一般人群[25]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。身體意象是組合的重要條目，UC 后期的回腸造口術(shù)和回腸肛袋肛門吻合術(shù)等手術(shù)治療，對(duì)表達(dá)和認(rèn)知自己身體有關(guān)的心智產(chǎn)生負(fù)面影響[26]。病人常伴有腹痛，這與病人存在營養(yǎng)吸收、食物耐受性差等消化功能障礙相關(guān)，也常累及排便功能。UC 是一種慢性、進(jìn)行性、破壞性疾病，后期可致腸狹窄、瘺管、膿腫等，而且病人常伴有強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，影響病人骨骼、肌肉[27]。因此，在身體結(jié)構(gòu)方面，腸結(jié)構(gòu)和肌肉、骨骼結(jié)構(gòu)被包含在該條目中。關(guān)于活動(dòng)和參與，盡管病人交流水平和肢體活動(dòng)可能與普通人群相當(dāng)，但病人必須面對(duì)疾病對(duì)排便控制、健康管理、人際交往與關(guān)系的影響，因?yàn)檫@些條目是描述UC病人生活體驗(yàn)的基礎(chǔ)。在環(huán)境因素條目中，衛(wèi)生和社會(huì)保障服務(wù)系統(tǒng)、制度和政策是起促進(jìn)或障礙作用的重要因素，當(dāng)然還包括涉及個(gè)人消費(fèi)用品以及直系親屬提供的環(huán)境因素等，這也為護(hù)理措施向家庭-社會(huì)延伸提供導(dǎo)向。綜上所述，ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目不僅包括身體功能與結(jié)構(gòu)等基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)兼顧活動(dòng)參與和環(huán)境因素，能準(zhǔn)確、全面反映UC 病人的功能和殘疾，為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化UC 護(hù)理評(píng)估體系提供一個(gè)新的框架。

ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目包含身體功能/結(jié)構(gòu)、活動(dòng)、參與、環(huán)境因素等功能和殘疾方面，給臨床護(hù)理工作模式帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究首先組建多部門參與的支持性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，充分融合和體現(xiàn)社會(huì)生活的各個(gè)方面，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)病人回歸家庭、回歸社會(huì)的全面康復(fù)。本研究中護(hù)理團(tuán)隊(duì)以每周舉行1 次團(tuán)隊(duì)小組會(huì)議為工作模式，依據(jù)ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目制定和反饋病人護(hù)理計(jì)劃，使ICF 成為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理評(píng)估語言和護(hù)理工作語言，為構(gòu)建規(guī)范化UC 護(hù)理體系提供導(dǎo)向。本研究結(jié)果提示，病人不僅腸道功能和全身狀況改善，而且情感功能和社會(huì)功能也明顯提高，臨床療效提高。綜上所述，ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版條目組合能有效提高護(hù)理質(zhì)量和推動(dòng)整體護(hù)理的發(fā)展，是在生物-心理-社會(huì)整合模式下UC 康復(fù)護(hù)理更好的實(shí)踐方式。

4 小結(jié)

綜上所述，ICF 炎癥性腸病簡(jiǎn)要版可以準(zhǔn)確敏感地反映UC 病人的功能和護(hù)理問題，并以此為基礎(chǔ)制定護(hù)理干預(yù)措施將有助于顯著改善UC 病人的臨床實(shí)踐和疾病轉(zhuǎn)歸，為UC 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系提供新的框架，已受到越來越多的關(guān)注。當(dāng)然本研究還有很多局限性，如樣本量較小影響結(jié)果的信度，同時(shí)ICF 條目限定值的評(píng)估和理解仍存在諸多爭(zhēng)議[28]，仍需進(jìn)一步的研究和實(shí)踐。