袁浩斌

（澳門理工學院，澳門999078）

護理臨床實踐能力是指在臨床實踐中，護士綜合運用專業(yè)知識與技能分析臨床實際問題、判斷與決策，提供安全且符合倫理原則的護理的能力。加強護理學生臨床實踐能力的教育是護理教育的關鍵，是護理專業(yè)人才培養(yǎng)的核心，同時也是評價教學效果和教育質(zhì)量的重要指標[1]。一項半結(jié)構(gòu)式訪談和Delphi 法的調(diào)查表明，在護理本科生臨床實踐能力評價中應關注情景因素的探討，應采用操作性強、客觀性高的綜合考試方式考評護理本科生的臨床實踐能力[2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是英國學者1975 年提出的一種客觀的臨床實踐能力評價方法，是以操作為基礎的測驗（performance‐based testing），是在一系列仿真臨床情景中進行多站式臨床考試，將口試、筆試、技能操作、標準化病人等不同考試方法整合在一起，客觀地評價學生的臨床綜合實踐能力[3]。本研究目的是基于循證方法和Delphi 專家咨詢法構(gòu)建護理本科生臨床實踐能力OSCE 考評指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究甄選北京市、上海市、廣東省、四川省、湖北省、云南省、浙江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、澳門特別行政區(qū)等地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、高等院校的護理專家共20 名（其中醫(yī)療機構(gòu)8 名、護理高等院校12 名）完成2輪Delphi 專家咨詢。專家的研究專長為護理教育10名、臨床護理6 名、護理管理4 名；學歷：博士7 名，碩士8 名，本科5 名；職稱（資格）：教授（或主任護師）8 名，副教授（或副主任護師）5 名，講師2 名，?？谱o師2 名，臨床帶教老師3 名；碩士生導師9 名，博士生導師5 名；工作年限（25.55 ± 9.57）年。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索、篩選與質(zhì)量評價 以中文檢索詞“護理學生AND（臨床能力or 臨床實踐）AND（考評or 客觀結(jié)構(gòu)化考試）”以及英文檢索詞“nursing student AND（clinical skills or clinical competence）AND（evaluation OR OSCE）”，通過Cochrane 循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute)、Best Practice 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed Central (PMC)、MedLine、OVID、Science Direct

等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，也追蹤檢索納入文獻的參考文獻。檢索時限為建庫至2019 年8 月。納入標準：①研究對象為護理本科生；②主題內(nèi)容為臨床（實踐）能力與考評以及OSCE 的實踐指南；③文獻類型為描述性研究、干預性研究、文獻綜述、最佳實踐指南等；④語言為中文和英文。由2 名已接受規(guī)范培訓的研究員按納入標準獨立進行文獻篩選與質(zhì)量評鑒，首先進行初篩，閱讀題目和摘要剔除明顯不合格的文獻，然后進行全文篩選，閱讀全文，并采用JBI 的各類研究文獻真實性評價工具獨立評鑒文獻質(zhì)量。文獻質(zhì)量分為3 級：完全滿足質(zhì)量標準為A 級，部分滿足質(zhì)量標準為B 級，完全不滿足標準為C 級，若出現(xiàn)分歧由第3 名研究員仲裁決定[4]。排除僅介紹單一指標或指標介紹不全的文獻、質(zhì)量評定為C 級的文獻。

1.2.2 Delphi 專家咨詢法 由2 名資深高校護理教師和1 名資深臨床護理教師組成研究小組，負責對通過循證方法形成的護理本科生臨床實踐能力OSCE 考評指標進行討論與分析，制定Delphi 專家咨詢問卷。問卷內(nèi)容包括研究目的、專家一般資料（如工作領域、學歷、職稱、專業(yè)工作年數(shù)及研究專長）、專家熟悉程度和判斷依據(jù)的自評調(diào)查以及考評指標重要性的咨詢?？荚u指標重要性咨詢采用Likert 5 級評分法（1 分表示很不重要，5 分表示非常重要）進行評分，設置補充意見欄，由專家在相應選項內(nèi)評分，必要時在補充意見欄里提出相應的修改意見。運用Delphi 法篩選各項指標，并分析其重要性。計算各條目重要性評分的均數(shù)和變異系數(shù)，以各指標的重要性賦值均分>3.00 分和變異系數(shù)（CV）<0.25 為條目入選標準[5]。

第1 輪回收問卷后，小組成員匯總、整理及分析專家意見，進一步補充與修訂各條目，形成第2 輪專家咨詢問卷后發(fā)送給專家，并告知專家條目的修改或增減等。兩輪咨詢間隔2 ～3 周。為避免專業(yè)團體中領導人物引起從眾效應或權(quán)威式服從等因素，本研究采用匿名方式進行專家咨詢，通過電子郵件發(fā)送咨詢問卷，使專家能充分表達自己的意見[6]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)、標準差描述，并計算專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度與各條目的變異系數(shù)和權(quán)重值。積極系數(shù)由專家每輪的回復率來表示。專家的權(quán)威程度（Ca）的計算公式為：Ca=(Ci+Cs)/2（Ci 為判斷系數(shù)，Cs 為熟悉程度系數(shù))。判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度分為大、中、小程度，賦值如下：理論分析賦值0.30，0.20，0.10，實踐經(jīng)驗賦值0.45，0.35，0.20，參考國內(nèi)外資料賦值0.20，0.15，0.10，直觀感覺賦值0.05，0.05，0.05，計算其總和即為判斷系數(shù)。專家對整個問卷的熟悉程度進行自我評價，以很熟悉計1.00、熟悉計0.80、一般熟悉計0.60、不太熟悉計0.40、不熟悉計0.20、很不熟悉計0.00，計算平均數(shù)為專家的熟悉程度系數(shù)。專家意見的協(xié)調(diào)程度是反映不同專家意見的一致性，也是咨詢結(jié)果可信程度的指標，用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）來表示。變異系數(shù)代表專家對特征指標元素重要性認識上的差異，以公式“變異系數(shù)=標準差/平均值”計算，變異系數(shù)≥0.25 說明專家之間的分歧大。協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對全部指標意見的協(xié)調(diào)程度，以非參數(shù)檢驗K‐related‐sample test 的Kendall's W 系數(shù)表示，W 值（取值范圍為0～1）越大，說明協(xié)調(diào)程度越好。某一指標的權(quán)重是指該指標在整體評價中的相對重要程度。采用層次分析法（the analytic hierarchy process,AHP）計算權(quán)重，條目的平均值越大意味著重要性越高，權(quán)重也會越大[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索得到相關文獻312 篇，刪除重復文獻后獲得文獻216 篇，閱讀文題與摘要初篩后排除97 篇，閱讀全文119 篇進行復篩，排除不符合納入標準和C 級質(zhì)量的文獻，獲得符合納入標準的文獻共37 篇，包括中文文獻23 篇（描述性研究13篇，干預性研究1 篇，文獻綜述9 篇）和英文14 篇（描述性研究5 篇，干預性研 究2 篇，文獻綜述5 篇，OSCE 的最佳實踐指南2 篇）。

關于本科生臨床實踐能力考評的近5 年文獻共10篇[7‐16]（中文文獻3 篇，英文7 篇）。護理臨床能力是在臨床實踐形成的解決病人問題的技能和能力，是測評護理本科畢業(yè)生是否合格的重要測評指標。護理學生的臨床實踐能力的測評包括臨床處置能力、護理溝通能力和健康教育能力[7]。臨床綜合能力是指在臨床實踐中學生應該掌握相關知識和獲取相關技能的能力，從病史詢問、體格檢查、分析與判斷病情、確立護理問題并做出恰當處置等方面進行考核[8]。護理本科生整體護理評估和臨床能力的評價包括職業(yè)價值觀、臨床護理能力、溝通與協(xié)作能力、健康教育能力[9‐11]。護理本科生臨床實踐能力考核包括職業(yè)形象、職業(yè)道德及責任心、技術操作、效果觀察、語言性與非語言性溝通等方面[12‐13]，也應關注倫理守則的評估和移情能力的評估[14‐15]。護理本科畢業(yè)生臨床能力考評應包括護理評估、分析決策、發(fā)現(xiàn)異常征象、確定護理問題、制定護理方案、實施護理干預、技術操作、溝通交流以及健康教 育 等 方 面[16]?！禣SCE 的 最 佳 實 踐 指 南》[17‐18]指 出OSCE 考核的原則：以結(jié)構(gòu)化的評核標準評價學生必須掌握的知識、技能與態(tài)度；考核學生的知識和技能的綜合運用能力；考核學生的臨床思維與判斷能力；考核學生護理評估、觀察病情變化、發(fā)現(xiàn)護理問題、從整體的角度做出臨床判斷并給予處理；體現(xiàn)以人為中心的安全護理服務；持續(xù)進行綜合臨床實踐技能評估，給予及時恰當反饋。綜上所述，應用OSCE 進行學生臨床實踐能力考評更重要的是評核學生的知識和技能的綜合運用、臨床思維與判斷能力。本研究組成員在閱讀文獻的基礎上制定了對應護理評估、分析與判斷、護理干預和健康教育4 個OSCE 考站的30 個考評指標后開始Delphi 法專家咨詢。

2.2 專家的積極程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 2 輪咨詢專家的積極系數(shù)分別是95.2% (20/21)、100. 0%(20/20) 。專家的判斷系數(shù)為0.89，專家對整個問卷的熟悉程度系數(shù)為0.85。專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.87，權(quán)威系數(shù)> 0.80 說明專家對該內(nèi)容的選擇具有很大的把握性。2 輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.452,0.536，表明第2 輪專家對指標認同的一致性提高。見表1。

表1 專家咨詢協(xié)調(diào)程度

2.3 護理本科生臨床實踐能力OSCE 考評指標的內(nèi)容與權(quán)重 第1 輪專家咨詢后，各條目的重要性均分>3.00 分，保留所有條目。專家指出在整個臨床實踐過程中體現(xiàn)人文關懷尤為重要，學生必須在專業(yè)和倫理的護理框架下進行臨床實踐，尊重病人的知情同意，尊重病人的文化、觀念與信仰，建議在每站考試中都增加“人文關懷”與“溝通技巧”的考評指標。經(jīng)過對2 輪專家咨詢表的修改和統(tǒng)計分析，并考慮實際可操作性，所得的護理本科生臨床實踐能力的OSCE 考評指標共36 項，指標內(nèi)容和權(quán)重見表2。

表2 護理本科生臨床實踐能力OSCE 考核指標專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性 Delphi 專家咨詢法是對一組在某專業(yè)領域有一定權(quán)威性的專家進行咨詢的方法，依靠專家的知識和經(jīng)驗，由專家通過調(diào)查研究對問題做出判斷、評估和預測的方法[6]。本研究通過循證的方法進行文獻檢索與篩選，收集相關指標，并參考《OSCE 的最佳實踐指南》[17‐18]，由3 名具有豐富經(jīng)驗的護理專家制定了考評指標專家咨詢問卷。經(jīng)過2 輪Delphi 專家咨詢，研究小組討論專家意見，對部分條目進行調(diào)整、修改或補充，保證了指標的科學性。在專家甄選方面遵循權(quán)威性、代表性和可靠性原則，所選的專家均為有豐富臨床或教學經(jīng)驗的護理專家，專家的積極性和權(quán)威程度都較高。專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)由第1輪的0.452 提高至第2 輪咨詢的0.536，說明經(jīng)過兩輪咨詢，專家意見逐步趨向一致，專家的意見協(xié)調(diào)性好。在進行專家咨詢過程中，專家組成員只與調(diào)查者聯(lián)系，組員間無橫向交集，從而保證了專家意見的獨立性和客觀性。因此，本研究專家咨詢構(gòu)建的護理本科生臨床實踐能力OSCE 評指標是可靠的。

3.2 護理本科生臨床實踐能力OSCE 考評指標的分析 護理臨床實踐能力是護理人員將所學專業(yè)知識與技能運用到臨床護理服務中，解決臨床護理問題的能力，是進行臨床分析與判斷、處理異常情況和突發(fā)狀況以及進行健康教育、人際溝通合作的基本能力?？荚u體系中各指標的定量分析結(jié)果顯示，護理評估、分析與判斷、護理干預以及健康教育4 個考站的權(quán)重值非常接近，表明專家認為這4 個考站的重要程度相似，建議在制定OSCE 考試具體評分表以及總分設定時應考慮這4 個考站的權(quán)重值。再者，各考站中權(quán)重較高的指標包括癥狀評估、體征評估、問診信息確認和心理社會評估，確定護理問題，以及核對、解釋、操作過程、無菌原則、持續(xù)評估、護患溝通、健康指導強調(diào)重要信息以及內(nèi)容具體實用準確等，說明專家對護理學生在這些方面的臨床實踐能力的要求有較高的期望值，這些指標也是OSCE 考核的重點?！禣SCE 的最佳實踐指南》[17‐18]建議根據(jù)學生的學習程度，調(diào)整考試情景的復雜程度，以結(jié)構(gòu)化的評價標準考核學生必須掌握的知識、技能與態(tài)度，在支持性的學習環(huán)境中，持續(xù)進行綜合臨床實踐技能評估，給予及時恰當反饋，指導學生不斷進步和持續(xù)反思，使學生最大限度地獲取綜合知識。臨床實踐能力是臨床護理工作的基礎，涵蓋了專業(yè)知識、護理操作技術以及專業(yè)態(tài)度。護理人員需要及時發(fā)現(xiàn)異常，用扎實的專業(yè)知識及護理技能來處理各種突發(fā)和緊急情況，從而保障病人安全，為此，在OSCE考試中體現(xiàn)以人為中心的護理服務尤為重要。根據(jù)專家建議，增加了關于心理因素評估以及人文關懷與溝通的考評指標，尊重病人、理解病人的感受、關注病人的文化背景等指標也得到專家的認可，其權(quán)重值也較高。澳大利亞護理學生的實踐能力評價也強調(diào)了在專業(yè)和倫理的護理框架下進行臨床護理實踐，完成恰當?shù)淖o理評估，準確地分析和解釋評估數(shù)據(jù)，考慮病人的愿望，提供全面的且有效的語言或非言語溝通，對于病人知情同意權(quán)利表示理解和尊重，對病人的文化和個體差異具有一定敏感性，遵從護理專業(yè)的職業(yè)規(guī)范與準則[19]。本研究結(jié)果為制定臨床實踐能力OSCE 考試的評分標準與判分細則以及設定分值提供科學依據(jù)。表2 中的考評指標在某特定臨床情景的評分表里將被逐一細化，盡可能具體和客觀化，每個條目只評價某一細分項，采用3 分制評分（2 分為完成，1 分為部分完成，0 分為未做/忽略/遺漏），并檢驗評分表的效度和信度。

3.3 OSCE 考試的情景設計 OSCE 情景是最可能遇到或/和最有意義的臨床情景，知識、技能和態(tài)度都能被恰當?shù)乜己?，考評學生從整體的角度做出臨床判斷[17‐18]。在仿真模擬情景中進行OSCE 考試是增加臨床實踐能力考核效度的一種方法。依據(jù)教學內(nèi)容和目標、考慮學生的學習程度設置不同難易度的OSCE 考站，測評學生對情景中所含知識與技能的掌握程度，這種多站式的考核可以綜合、全面地考核學生的臨床實踐能力[20]。利用智能化計算機仿真模擬人創(chuàng)建動態(tài)的病情變化，考核學生的知識與技能掌握情況、專業(yè)態(tài)度、臨床思維與判斷等能力[21]，在OSCE 考試中運用標準化病人增加了情景的逼真度，標準化病人逼真地演示出相應疾病的臨床癥狀、特有的面部表情、姿勢、疼痛、心理情緒、情感反應以及對疾病病史的描述等，保持與學生的溝通，供學生進行問診、體格檢查或健康教育，然后對學生的表現(xiàn)加以評分，從病人的角度給予反饋，指出學生的優(yōu)點、疏忽或錯誤等[22]。建議運用智能化計算機仿真模擬人與標準化病人共同創(chuàng)建動態(tài)的仿真臨床情景用于OSCE 考試，學生在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的“模擬病人”進行護理評估、護理干預以及健康教育，病情分析與判斷，以接受考官問題（口試）或筆試方式進行，從而公平、客觀地考核學生的專業(yè)知識、專業(yè)技能的實際操作水平、臨床思維與判斷能力、應變能力、溝通能力以及人文關懷素養(yǎng)等臨床實踐能力。

4 小結(jié)

本研究中OSCE 考評指標涉及護理評估、分析與判斷、護理干預、技能操作、病情觀察與處理、健康教育、心理護理、專業(yè)倫理等護理專業(yè)教育的核心內(nèi)容，涵蓋了護理本科生應具備的臨床護理實踐能力?；谘C方法和Delphi 法聯(lián)合層次分析法構(gòu)建的護理本科生臨床實踐能力的OSCE 考評指標可靠，具有較高的科學性和合理性，可為護理學生臨床實踐能力考評提供客觀、可量化的標準。為進一步深化指標內(nèi)容，發(fā)揮該考評體系更廣泛的應用價值，建議繼續(xù)擴大專家的范圍和數(shù)量或進行專家深入訪談，以獲取更加豐富的信息，進一步完善護理臨床能力的OSCE 考評體系。