盧惇 邵黎明

【摘要】足弓破壞是現(xiàn)行《人體損傷致殘程度分級(jí)》（兩院三部委2017年發(fā)布）標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)足損傷后傷殘等級(jí)評(píng)定給出的名詞。足弓傷殘等級(jí)的評(píng)定目前是通過(guò)攝足弓片測(cè)量足弓角度的方法判斷足弓有無(wú)破壞，此方法較單一、局限，因足弓的結(jié)構(gòu)復(fù)雜及損傷的多樣化，有必要在實(shí)踐工作的基礎(chǔ)上加以總結(jié)，從而運(yùn)用更系統(tǒng)、更全面、更科學(xué)的評(píng)判方法。故以期使鑒定結(jié)論更科學(xué)客觀，更有利于案件的順利解決，并借此希望能對(duì)此類鑒定行為給以幫助。

【關(guān)鍵詞】足部多發(fā)損傷;足弓破壞;傷殘鑒定

【中圖分類號(hào)】R ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ?【文章編號(hào)】2026-5328（2020）11-047-03

1.1有關(guān)足弓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)規(guī)范

《人體損傷致殘程度分級(jí)》[1]（兩院三部委發(fā)布，自2017年1月1日起正式實(shí)施）標(biāo)準(zhǔn)5.7.6.6） 、5.8.6.12） 、5.9.6.14）、5.10.6.18）為足弓破壞分別評(píng)定為七級(jí)、八級(jí)、九級(jí)、十級(jí)條款。

《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》[2]（SF/Z JD0103006-2014）4.11足弓破壞：足損傷致跗、跖骨骨折愈合后足弓X線測(cè)量值背離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（痙攣、毀損、缺失），謂足弓破壞。包括足損傷致扁平足、高弓足等，需注意與先天性變異、畸形相鑒別。足弓測(cè)量及足弓破壞的認(rèn)定應(yīng)行雙側(cè)足弓對(duì)照攝片。當(dāng)一側(cè)足部損傷時(shí)，與健側(cè)比對(duì)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)所載正常參考值，判定傷側(cè)足弓破壞程度;當(dāng)雙足損傷時(shí)，比較正常參考值，判定足弓破壞程度。

1.2足弓破壞及案例分析

1.2.1足弓的解剖結(jié)構(gòu)

人體解剖學(xué)表述[2-5]，足弓由足跗骨與跖骨共同構(gòu)成，解剖上足部各骨借關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉緊密相連，在縱、橫方向上形成凸向上方的弓形外觀，分別為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨及內(nèi)側(cè)第1跖骨構(gòu)成，外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨及外側(cè)第5跖骨構(gòu)成，橫弓位于第1-5跖骨頭下，由內(nèi)、中間、外側(cè)楔骨等共同組成，僅在足非負(fù)重狀態(tài)下存在。

維持足弓的韌帶有跟舟韌帶、跖長(zhǎng)韌帶、跖短韌帶、跖腱膜位于足底部，起于跟骨內(nèi)側(cè)粗隆止向前跨過(guò)跗骨和跖趾關(guān)節(jié)，附著在近趾骨跖面。此類類似韌帶樣的組織構(gòu)建跨越整個(gè)縱弓，但延展性比較弱;足部支持足弓的內(nèi)在肌有踇外展、趾短屈肌，其對(duì)足縱弓由一定的彈性束縛力，而外在肌中腓骨長(zhǎng)肌是維持橫弓的強(qiáng)大力量，其他如脛前肌、脛后肌、屈踇長(zhǎng)肌和腓腸肌與跟腱也參與維持足弓。足弓的作用主要在于行走和跳躍時(shí)吸收力的作用，減少人體其他部分的震蕩，起到保護(hù)作用。

1.2.2足弓X線測(cè)量

足弓X線測(cè)量是傳統(tǒng)的影像技術(shù)，主要測(cè)量足弓骨性結(jié)構(gòu)的足弓角。通過(guò)足弓角測(cè)量數(shù)值來(lái)表達(dá)足弓靜態(tài)骨性構(gòu)架破壞與否[6]。首先攝取站立（負(fù)重）下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側(cè)向投照，中心線對(duì)準(zhǔn)足外弓定點(diǎn)[7]。當(dāng)然攝片時(shí)的負(fù)重程度、拍攝角度、被鑒定人的配合情況也都能影響到最終足弓的測(cè)量結(jié)果。

目前傳統(tǒng)攝片后可進(jìn)行足弓測(cè)量方法，具體步驟如下：

①內(nèi)側(cè)縱弓以距骨頭最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骨與水平面接觸最低及第1跖骨頭與水平面接觸低點(diǎn)各作一條直線。兩直線相交形成的夾角內(nèi)弓角正常參考范圍為113°-130°。

②外側(cè)縱弓以跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)及第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，兩直線相交形成的夾角外弓角，正常參考范圍為130°-150°。

③前弓以第1跖骨頭與接觸水平面最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向第1跗跖關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角，前弓角正常參考范圍為>13°

④后弓以跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)為原點(diǎn)，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一條直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角，后弓角正常參考范圍為>16°。

橫弓的變化是伴隨著內(nèi)外側(cè)縱弓的變化而變化，在內(nèi)外側(cè)縱弓均正常的情況下，一般不能單獨(dú)根據(jù)前、后角弓角的度數(shù)來(lái)判斷橫弓破壞。由于橫弓在足底呈前寬后窄的拱形寬面，如同異形傘面，尚無(wú)X線測(cè)量方法可直接測(cè)量，而CT軸位圖像是足跗骨、跖骨橫斷面結(jié)構(gòu)，僅顯示部分橫弓弓形的截面，只宜觀察橫弓，尚不能用于準(zhǔn)確測(cè)量。

1.2.3案例分析

足弓組成骨骨折，遺留足弓破壞角度改變

[案例一]被鑒定人虞某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為右足皮膚撕脫傷，右跖跗關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)楔骨骨折脫位，右脛前肌腱斷裂伴撕脫骨折，右踇伸肌腱斷裂，右足背動(dòng)脈斷裂，右腓淺神經(jīng)挫傷等。復(fù)查X線片示：雙側(cè)足弓角對(duì)比，右側(cè)外側(cè)縱弓破壞（具體度數(shù)見(jiàn)表一）。

[案例二]被鑒定人李某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為左足第五跖骨基底部骨折，多處軟組織挫傷。復(fù)查X線片示：雙側(cè)足弓對(duì)比，左側(cè)外側(cè)縱弓負(fù)重位角度明顯超正常值范圍，足弓部分破壞（具體度數(shù)見(jiàn)表一）。

案例剖析：案例一足部足弓組成骨質(zhì)結(jié)構(gòu)多發(fā)骨折合并軟弓損傷，外觀形態(tài)及攝片縱弓形態(tài)均改變明顯，縱弓角不在正常參考值以內(nèi)，足弓損傷基礎(chǔ)明確，根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》要求，符合足弓破壞的后遺癥表現(xiàn)，故足弓破壞明確，予以定殘。根據(jù)足弓的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》要求，足部損傷，經(jīng)治療終結(jié)后，給予攝雙足縱弓對(duì)比側(cè)位X線片，測(cè)量足弓角值背離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值的情況，自然可以給予定殘。

案例二：損傷為第五跖骨基底處骨折，雖然骨折為一處，且軟組織損傷較輕，但第五跖骨基底部為外側(cè)縱弓測(cè)量點(diǎn)之一，該部位骨折、移位、軟組織損傷腫脹牽拉、機(jī)化，均能影響足弓測(cè)量數(shù)值。故攝片遺留外側(cè)縱弓角在非正常范圍，而健側(cè)外側(cè)縱弓角在正常范圍內(nèi)，并且外側(cè)縱弓角改變度數(shù)較明顯，損傷與遺留足弓改變的后遺癥存在相關(guān)性，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求評(píng)殘。

足弓穹隆部骨多發(fā)骨折，關(guān)節(jié)融合致足弓彈性消失

[案例三]被鑒定人鄒某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為右足多發(fā)跖骨跗骨骨折伴脫位?；謴?fù)后復(fù)查X線片示：右足跖跗關(guān)節(jié)間隙變小，部分融合，負(fù)重位足弓角改變率明顯較左側(cè)?。ň唧w數(shù)據(jù)見(jiàn)表二）。

[案例四]被鑒定人張某，體重108公斤，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為右足背皮膚剝脫性挫裂傷，右足背動(dòng)脈斷裂，右足內(nèi)外側(cè)楔骨及骰骨、跟骨、第一至第四跖骨基地部開(kāi)放骨折，第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)韌帶撕裂傷并關(guān)節(jié)撕脫，內(nèi)側(cè)楔骨—中間楔骨失穩(wěn)。半年后復(fù)查X線片雙側(cè)足弓負(fù)重位及非負(fù)重位各足弓角度數(shù)對(duì)比（具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表二）。

案例剖析：足部損傷致多發(fā)骨折，組成足弓的12塊骨中骨折5-7塊，一般難以恢復(fù)原有功能，考慮足弓部分破壞基礎(chǔ)存在。該兩件案例足弓組成骨多發(fā)骨折，斷端移位，雙側(cè)足外側(cè)縱弓對(duì)比片示，右側(cè)較左側(cè)明顯改變，右側(cè)外側(cè)縱弓非負(fù)重位及負(fù)重位動(dòng)態(tài)度數(shù)改變明顯變小，跖跗關(guān)節(jié)間隙明顯變小、融合（足弓頂部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)融合），且案例四中被鑒定人體重較重，左側(cè)外側(cè)縱弓負(fù)重位和非負(fù)重位改變明顯，但其右側(cè)外側(cè)縱弓負(fù)重位足弓角較左側(cè)改變甚微。可反映健側(cè)足弓角動(dòng)態(tài)改變較大，傷側(cè)足弓動(dòng)態(tài)彈性下降或基本消失，影響彈跳、避震等動(dòng)態(tài)功能。因此，測(cè)量足弓角值未背離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值的情況，存在跖跗關(guān)節(jié)或相應(yīng)關(guān)節(jié)面融合，骨折斷端多處畸形錯(cuò)位愈合，足底可捫及骨碎片突起等影響足行走、跳躍等功能的情況，根據(jù)健側(cè)和傷側(cè)非負(fù)重位和負(fù)重位角度改變情況、推測(cè)傷側(cè)足弓動(dòng)態(tài)功能破壞（如彈性下降或消失），可考慮以足弓破壞定殘。

足部軟組織及骨性結(jié)構(gòu)毀損，足弓測(cè)量點(diǎn)消失

[案例五] 被鑒定人沈某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為左跟骨開(kāi)放性骨折、左足部及小腿皮膚脫套傷、左脛骨下段骨折、左外踝骨折、左下脛腓聯(lián)合分離等。復(fù)查MRI片示：左跟骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)后，左踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，左踝腓距前韌帶損傷及脛腓前、后韌帶損傷。足弓負(fù)重位及非負(fù)重位X線片示：左跟骨骨折、形態(tài)變扁變小。左側(cè)足弓明顯塌陷，跟骨畸形，足弓測(cè)量點(diǎn)喪失（圖1）。

案例剖析：該案足部軟組織損傷較重，足跟骨骨折，缺損、畸形愈合，足跟骨足弓測(cè)量點(diǎn)消失，無(wú)法測(cè)量足弓角，此類案件筆者認(rèn)為，足弓正常結(jié)構(gòu)破壞、且足弓測(cè)量點(diǎn)消失，因足弓X線測(cè)量點(diǎn)共用性，故在其足弓X線測(cè)量不能實(shí)施的情況下，直接以全足弓破壞定殘。

足部軟組織及骨性結(jié)構(gòu)損傷，軟組織攣縮致軟弓彈性消失

[案例六]被鑒定人李某，因道路交通事故受傷而入院就診，診斷為開(kāi)放性足損傷，左足趾伸肌腱斷裂，趾骨骨折，第1-3楔骨、第1-4跖骨、第1、2趾骨、骰骨骶部骨折，左足踇長(zhǎng)伸肌、踇短伸肌腱斷裂，左小腿皮膚脫套傷，左側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)部分損傷。 “左足、小腿清創(chuàng)縫合術(shù)”等治療。CT 左足趾骨骨折，第1-3楔骨、第1-4跖骨、第1、2趾骨、骰骨骶部。復(fù)查雙側(cè)足弓非負(fù)重位及負(fù)重位縱弓側(cè)位片：足弓角改變微小（如圖2、3）。

案例剖析：該案左足踇長(zhǎng)伸肌、踇短伸肌腱斷裂，左小腿皮膚脫套傷。傷后肌腱瘢痕攣縮、牽拉足趾，使足趾被動(dòng)位背伸，無(wú)法伸趾，如此足弓X片負(fù)重位時(shí)造成足弓各測(cè)量點(diǎn)移位，無(wú)法準(zhǔn)確反應(yīng)及測(cè)量足弓各角度值。負(fù)重位及非負(fù)重位足弓角改變微小，故筆者認(rèn)為維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，如跟舟韌帶，跖長(zhǎng)韌帶、跖短韌帶，跖腱膜，踇外展、趾短屈肌等，包括足底肌肉、韌帶損傷或缺失，痙攣修復(fù)、大面積瘢痕形成，雖然足弓骨性結(jié)構(gòu)位置尚可，但明顯影響足軟弓彈性及正常足弓解剖位置，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量足弓角度的情況，可視為足弓部分破壞定殘。

1.3案列總結(jié)

在日常生活中，足部分的損傷多見(jiàn)于碾壓、切割、脫套、燒燙傷等多種損傷機(jī)制，故其損傷后果也呈現(xiàn)出多種形式、且足部隨著個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育、生活習(xí)慣等呈現(xiàn)出其特殊的個(gè)體差異，因此，足弓破壞定殘也應(yīng)從各個(gè)反面考慮，全面而客觀的去評(píng)價(jià)。以下為筆者在日常案列中總結(jié)出的幾點(diǎn)觀點(diǎn)：

1.多發(fā)骨折，組成足弓的12塊骨中骨折5-7塊，或單一足弓測(cè)量點(diǎn)骨性結(jié)構(gòu)斷裂移位，一般難以恢復(fù)原有功能，恢復(fù)后復(fù)查足弓角度超正常值范圍的可以考慮足弓部分破壞;2.足弓頂部骨折后關(guān)節(jié)融合，致喪失足弓彈性和功能，雖復(fù)查足弓各角度均在正常值范圍內(nèi)，亦可考慮足弓破壞;3.構(gòu)成足弓測(cè)量點(diǎn)相關(guān)骨缺損、錯(cuò)位致測(cè)量點(diǎn)移位、消失、無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量足弓角度的，考慮足弓破壞;4.軟組織損傷，包括足底肌肉、韌帶損傷或缺失，痙攣修復(fù)、大面積瘢痕形成致軟弓彈性消失，考慮足弓破壞。5.原有扁平足的個(gè)例，雙足縱弓對(duì)比側(cè)位X線片，健側(cè)值背離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值，傷側(cè)足弓值可出現(xiàn)背/或未離臨床醫(yī)學(xué)足正常參考值的情況，那么正常參考值的參考價(jià)值就不大，可根據(jù)雙足弓（負(fù)重位及非負(fù)重位）值對(duì)比，傷側(cè)足弓值較健側(cè)改變較大（足弓差值比）的情況，筆者認(rèn)為可慎重考慮足弓破壞。當(dāng)然，足弓破壞的判定需從嚴(yán)掌握但又不能機(jī)械，所有的判定均要建立在導(dǎo)致足弓破壞的外傷損傷基礎(chǔ)上。

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作者單位

浙江千麥司法鑒定中心溫州（律證）所 ?325000