熊嘉鷺 黃瑩

摘要：本文選取我國(guó)16個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的 2009 年到 2017年的年度數(shù)據(jù)，運(yùn)用DID雙重差分模型評(píng)估福建省醫(yī)療控費(fèi)政策的實(shí)施效果，并研究老齡化、人均GDP、健康意識(shí)等因素對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響情況。結(jié)果顯示，福建省醫(yī)療控費(fèi)政策使得人均醫(yī)療費(fèi)用支出平均下降了43.61%，效果顯著。而人均GDP、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、死亡率對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)有正向影響，老齡化、健康意識(shí)對(duì)其有負(fù)向影響。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療控費(fèi);DID雙重差分;政策評(píng)估

引言：

健康是人力資本組成部分[1]，因而居民健康對(duì)于社會(huì)發(fā)展舉足輕重，而醫(yī)療保健服務(wù)作為維持居民健康中一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)卻因其費(fèi)用過高成為長(zhǎng)期困擾大眾的一個(gè)問題。為了解決民眾“看病難，看病貴”的問題，我國(guó)自2009年推出新醫(yī)改以來不斷加強(qiáng)加深對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療體系的改革。由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因是多方面的，因而國(guó)內(nèi)外學(xué)者都試圖找出影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的相關(guān)因素，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有藥價(jià)過高、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)水平提高、居民收入增加等因素。其中，朱恒鵬（2007） 著眼于醫(yī)療費(fèi)用的定價(jià)機(jī)制，從我國(guó)醫(yī)療制度和藥品定價(jià)的歷史源頭，闡述我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的過高產(chǎn)生的原因。[2]Thomas Longdena，Chun Yee Wong等學(xué)者（2018）研究指出一般而言健康狀況較差與高成本醫(yī)療的相關(guān)性較高，雖然現(xiàn)實(shí)中存在持續(xù)高成本的患者數(shù)量相對(duì)較少，但該組患者占總費(fèi)用的比例較高，且藥品是最持久的高成本醫(yī)療保健類別。[3]此外，一般認(rèn)為人口老齡化會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起到正向的作用，但不同學(xué)者通過研究得出了不一樣的認(rèn)識(shí)，何平平（2016）指出人口老齡化對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響明顯低于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的作用，[4]而黃成禮（2004）在《人口因素與衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)系》則指出隨著死亡年齡的提高，老齡化有可能會(huì)對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用起到降低的作用。[5]

而福建省作為全國(guó)深化醫(yī)改的首批省份與城市，于2012年前后實(shí)施了藥品零差率銷售，首開先河推行醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)生（技師）年薪制以及建立分級(jí)診療制度等一系列創(chuàng)新性的醫(yī)療費(fèi)用改革措施。在2019年之際，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)“”的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），將福建省和三明市作為醫(yī)療改革的榜樣，推行其醫(yī)改措施，側(cè)面證明了福建省醫(yī)改的成功。然而，就目前文獻(xiàn)而言，鮮有針對(duì)福建省實(shí)施深化醫(yī)改政策的效果的實(shí)證研究。因而，本文旨在研究福建實(shí)施的醫(yī)療改革措施對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制效果并研究影響醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)因素。

一、指標(biāo)選取以及變量說明

本文在考慮數(shù)據(jù)完整性以及發(fā)展成熟度等因素后，剔除了數(shù)據(jù)缺失較多的省份，最后選取我國(guó)16個(gè)省份 2009 年到 2017年的年度數(shù)據(jù)，并將福建省作為實(shí)驗(yàn)組，其他省份作為對(duì)照組。文中所選數(shù)據(jù)均來國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，變量說明見表1。

（一）被解釋變量

以各?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的醫(yī)療費(fèi)用支出為解釋變量，為消除人口增長(zhǎng)對(duì)推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素的影響，采用人均量。

（二）核心解釋變量

本文主要考察福建省的醫(yī)療控費(fèi)政策實(shí)施情況，因此將福建省作為處理組，其余15個(gè)省份為對(duì)照組;以“通知”中政策在福建省實(shí)施年份2012年為政策實(shí)施分界，將2009-2011年定義為政策實(shí)施前時(shí)間，將 2012 年-2017 年定義為政策實(shí)施后時(shí)間。

（三）控制變量

1、人均GDP?；谙丝谝蛩睾屯ㄘ浥蛎泴?duì)居民收入的影響，采用各省（市、自治區(qū)）的人均GDP，用以考察國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平增長(zhǎng)對(duì)建省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的具體影響程度。

2、人口老齡化水平。一般認(rèn)為，人口老齡化會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加，從而拉動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，因?yàn)槔夏耆司哂畜w質(zhì)弱、易患病的特點(diǎn)，因此老年人的疾病發(fā)病率、就診率、住院率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他年齡組。但現(xiàn)有文獻(xiàn)中也有的學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)老齡化有可能會(huì)使得衛(wèi)生費(fèi)用降低，因而該指標(biāo)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響情況需通過后文實(shí)證來進(jìn)行驗(yàn)證。

3、死亡率。死亡率高的疾病在前期治療中會(huì)花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，因而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的增加有正向的作用。此外，死亡率還是衡量醫(yī)療技術(shù)水平的一個(gè)重要因素。

4、健康意識(shí)。隨著人們的健康意識(shí)不斷提高，人們患病就醫(yī)時(shí)，會(huì)在自己資金允許范圍內(nèi)尋找資質(zhì)更好的醫(yī)生，購買更好更貴藥品，因而這也可能是使得醫(yī)療費(fèi)用增加的一個(gè)因素。但同時(shí)由于健康意識(shí)的提高會(huì)帶動(dòng)健康檢查人數(shù)的增加，健康檢查對(duì)于疾病的預(yù)防有積極的作用，因此也有可能使得醫(yī)療費(fèi)用下降。由于健康意識(shí)難以量化，因此本文使用健康檢查人數(shù)作為衡量健康意識(shí)的指標(biāo)來研究健康意識(shí)是從什么方向影響醫(yī)療費(fèi)用。

5、萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。醫(yī)生人數(shù)的增加，提高了醫(yī)院的人力成本，醫(yī)院為了維持原有的利潤(rùn)水平或者提高利潤(rùn)，在醫(yī)療需求既定的條件下，只能通過提高服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)，這間接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加。此外健康中國(guó)戰(zhàn)略提出“提高醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格，強(qiáng)調(diào)要體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值”的措施，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加。

二、實(shí)證分析

（一）福建省醫(yī)療改革影響效應(yīng)評(píng)估模型——基于DID模型的評(píng)估

1.模型構(gòu)建

構(gòu)建雙重差分模型，如（1）所示：

2.模型結(jié)果

本文使用Stata軟件進(jìn)行雙重差分法分析福建省醫(yī)改政策的實(shí)施對(duì)人均醫(yī)療保健支出的影響情況，結(jié)果見表1。根據(jù)回歸結(jié)果（1）顯示，交互項(xiàng)du * dt的系數(shù)為-.4361，在5%與1%的水平下顯著，結(jié)果顯示福建省的醫(yī)改政策促使人均醫(yī)療保健支出下降了43.61%，因此該醫(yī)改政策對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制有顯著的正向作用。此外，根據(jù)DID模型結(jié)果顯示控制變量中的人均GDP、每萬人技術(shù)人員數(shù)量、死亡率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等因素推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，其中人均GDP的影響最為顯著，這可能是因?yàn)槿司鵊DP的增加帶動(dòng)了相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展且在一定程度上增加了居民能夠在醫(yī)療方面的消費(fèi)能力;而健康檢查與老齡化對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制有一定的正向作用。健康檢查人數(shù)的增多能夠降低人均醫(yī)療費(fèi)的結(jié)論說明健康檢查在一定程度上能夠做到預(yù)防大病的效果。而本文通過模型回歸得到了與一般認(rèn)識(shí)相反的結(jié)果——老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有控制的作用，這可能是因?yàn)椤敖】邓降淖兓绊懼丝诶淆g化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用帶來的影響， 例如， 死亡前醫(yī)療費(fèi)用變化所致的下降作用， 會(huì)在一定程度上抵消人口老齡化帶來的增長(zhǎng)?！盵]

根據(jù)結(jié)果（2）的結(jié)果可知，自福建省2012年開始實(shí)施深化醫(yī)改后醫(yī)療控費(fèi)的效果較為顯著，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起到41.96%的控制作用，隨后一年控費(fèi)政策效果達(dá)到高峰（-44.97%），而2014-2017年間控費(fèi)的效果分別為-43.47%，-36.94%，-40.04%，-41.46%。由此可知，福建省的深化醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制的作用效果存在一定的上下波動(dòng)福建省的深化醫(yī)改在一實(shí)施就能取得如此成效，原因可能是由于實(shí)行了“藥品零差價(jià)”政策，藥品費(fèi)用一直以來是患者在就醫(yī)以及康復(fù)過程中一大支出，因而針對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的改革使得在當(dāng)年以及2013年的人均衛(wèi)生費(fèi)用的下降。之后，由于藥品價(jià)格持續(xù)處在“零差率”的水平上，加上一些政策由于過于創(chuàng)新大膽而無法迅速完整實(shí)施，因而政策效應(yīng)會(huì)有所降低。此外，福建省的其他改革措施的實(shí)施需要一個(gè)階段的適應(yīng)與調(diào)整，因而可能是造成隨后幾年政策效應(yīng)波動(dòng)的原因之一。

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

平行趨勢(shì)檢驗(yàn)為本位最為關(guān)鍵的檢驗(yàn)，它是DID雙重差分模型能夠進(jìn)行的前提條件，它檢驗(yàn)了研究對(duì)象在實(shí)施政策前具有可比性。本文參照呂越、陸毅等人（2019）的論文使用的研究方法，通過Stata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行該檢驗(yàn)，得到圖1的結(jié)果，由結(jié)果可知did系數(shù)在政策前在0上附近波動(dòng)，而政策后兩年系數(shù)顯著為負(fù)，但很快又回到0附近，這說明實(shí)驗(yàn)組和控制組的確是可以進(jìn)行比較的。

2.安慰劑檢驗(yàn)

此外，為了保證控制組不受到醫(yī)療控費(fèi)政策的影響，本文加入安慰劑對(duì)模型結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的檢驗(yàn)。假設(shè)對(duì)照組受到政策影響，并生成交互項(xiàng)did1，進(jìn)行性回歸，結(jié)果顯示did1的系數(shù)為 0.4147（0.59），此時(shí)交互項(xiàng)did系數(shù)不顯著，證明了控制組不受到政策的影響，因此DID雙重差分模型結(jié)果可靠。

圖1 平行趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果

三、主要結(jié)論與政策建議

本文將實(shí)施醫(yī)費(fèi)用控制政策作為一個(gè)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，選取了2009-2017年全國(guó)18個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的面板數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建了DID雙重差分模型，探究醫(yī)療控費(fèi)政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，來評(píng)估我國(guó)醫(yī)療控費(fèi)政策的效果，并且進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗(yàn)，得出以下結(jié)論：第一，福建省醫(yī)療控費(fèi)政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有控制作用，降低了居民醫(yī)療費(fèi)用支出，并且在政策實(shí)施的當(dāng)年就有顯著效果。第二，醫(yī)療控費(fèi)政策使得居民醫(yī)療費(fèi)用支出平均下降43.61%，而動(dòng)態(tài)影響方面，2012-2017年居民醫(yī)療費(fèi)用支出的控制也有顯著的成效，但控制效果在43%左右波動(dòng)，因此若要更進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制則可能需要增加新的醫(yī)療改革政策;第三，人均GDP、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、死亡率對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用支出有正向影響，而老齡化、健康意識(shí)有負(fù)向影響。盡管人均GDP、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)會(huì)使得居民醫(yī)療費(fèi)用支出增加，但都屬于較為合理性的增加，其中居民醫(yī)療費(fèi)用支出隨著人均GDP的增加而增加在一定程度上能反應(yīng)人們對(duì)更好的醫(yī)療的追求;而強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)價(jià)值能夠更好的推動(dòng)衛(wèi)生人員為居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

為更好的推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療控費(fèi)政策的實(shí)施以及醫(yī)療改革，本文基于DID實(shí)證結(jié)果、實(shí)證中政策內(nèi)容以及相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀，提出以下建議：第一，健全藥品供應(yīng)保障制度，優(yōu)化供應(yīng)鏈，持續(xù)監(jiān)控藥品價(jià)格。第二，加強(qiáng)健康意識(shí)宣傳，提高居民健康意識(shí)，以及加強(qiáng)預(yù)防保健工作。第三，在全國(guó)積極推行福建省實(shí)施的已有成效的醫(yī)療控費(fèi)的同時(shí)還應(yīng)該結(jié)合地區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行修改。

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作者簡(jiǎn)介：

熊嘉鷺（1999-02），女，江西豐城人，華僑大學(xué)經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)， 本科生。

黃瑩（1999-10），女，福建泉州人，華僑大學(xué)經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)， 本科生。