余輝 魏然

摘要：筆者以穩(wěn)定行業(yè)金融秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益的視角，對(duì)車險(xiǎn)反欺詐的現(xiàn)狀、面臨的困難進(jìn)行深入淺出的分析，提出了相應(yīng)的解決方案。

關(guān)鍵詞：實(shí)施車險(xiǎn)綜合改革;車險(xiǎn)欺詐;打擊團(tuán)伙欺詐

1.車險(xiǎn)綜合改革的方向及反欺詐的意義

7月9日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施車險(xiǎn)綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），就深化車險(xiǎn)改革的政策安排向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，改革方向是我國(guó)車險(xiǎn)市場(chǎng)的高定價(jià)、高手續(xù)費(fèi)、經(jīng)營(yíng)粗放、競(jìng)爭(zhēng)失序、數(shù)據(jù)失真等頑疾。

數(shù)據(jù)顯示，2019年車險(xiǎn)保費(fèi)收入8189億元，占整個(gè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)的63%。也就是說(shuō)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司63%的保費(fèi)來(lái)源于車險(xiǎn)。另?yè)?jù)公安部交通管理局統(tǒng)計(jì)，2019年，全國(guó)私家車保有量破2億，駕駛?cè)丝偭窟_(dá)4.35億人。為此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》擬將交強(qiáng)險(xiǎn)總責(zé)任限額從 12.2萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，其中死亡傷殘賠償限額從 11萬(wàn)元提高到18萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用賠償限額從1萬(wàn)元提高到1.8萬(wàn)元，財(cái)產(chǎn)損失賠償限額維持0.2萬(wàn)元不變。商業(yè)險(xiǎn)擬將示范產(chǎn)品的車損險(xiǎn)主險(xiǎn)條款在現(xiàn)有保險(xiǎn)責(zé)任基礎(chǔ)上，增加機(jī)動(dòng)車全車盜搶、玻璃單獨(dú)破碎、自燃、發(fā)動(dòng)機(jī)涉水、不計(jì)免賠率、指定修理廠、無(wú)法找到第三方特約等7個(gè)方面的保險(xiǎn)責(zé)任，同時(shí)在基本不增加消費(fèi)者保費(fèi)支出的原則下，支持行業(yè)拓展商車險(xiǎn)保障責(zé)任范圍。

車險(xiǎn)賠償限額提升、保險(xiǎn)責(zé)任擴(kuò)大，各種免賠條款的刪除，對(duì)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)風(fēng)控能力是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也將車險(xiǎn)反欺詐工作推升到一個(gè)重要的高度。根據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)管者協(xié)會(huì)測(cè)算，全球每年約有20%-30%的保險(xiǎn)賠款涉嫌欺詐，損失金額約800億美元。我國(guó)車險(xiǎn)欺詐滲漏在保險(xiǎn)欺詐中占比高達(dá)80%，涉案金額保守估計(jì)每年高達(dá)600億元。車險(xiǎn)欺詐不僅損害廣大車主的切身權(quán)益，而且造成保險(xiǎn)服務(wù)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，增加保險(xiǎn)公司的賠付成本和管理成本，破壞正常的金融市場(chǎng)秩序。

2.國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀與分類

根據(jù)車險(xiǎn)欺詐動(dòng)機(jī)產(chǎn)生與欺詐實(shí)施的過(guò)程不同，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部普遍將車險(xiǎn)欺詐類型劃分為三大類：蓄謀已久型（主動(dòng)型欺詐）、臨時(shí)起意型（偶發(fā)型欺詐）和事后多貪型（機(jī)會(huì)型欺詐）。

2.1蓄謀已久型

1、蓄謀已久型的概念。是指在標(biāo)的車輛發(fā)生事故之前，甚至在車輛投保之前，投保人或被保險(xiǎn)人從主觀上已經(jīng)產(chǎn)生了通過(guò)欺詐手段，騙取保險(xiǎn)金的意圖，進(jìn)而通過(guò)故意制造保險(xiǎn)事故或者放任車輛出險(xiǎn)等手段，達(dá)到非法獲取保險(xiǎn)金的目的。

2、蓄謀已久型的特點(diǎn)

（1）蓄謀已久型的車險(xiǎn)欺詐是一種有預(yù)謀、有計(jì)劃、有準(zhǔn)備、有組織的惡性欺詐。欺詐者熟悉保險(xiǎn)公司理賠流程和標(biāo)準(zhǔn)，善于利用保險(xiǎn)公司管理中的漏洞，通過(guò)虛假事故或者故意制造保險(xiǎn)事故的手段，騙取保險(xiǎn)金。

（2）蓄謀已久型欺詐多以團(tuán)伙形式出現(xiàn)，分工明確，相互配合。這類欺詐實(shí)施者有很強(qiáng)的反偵查能力，實(shí)施欺詐的過(guò)程中經(jīng)常采用堵門(mén)、鬧事、媒體曝光、惡意投訴的方式干擾保險(xiǎn)公司正常的調(diào)查工作，造成保險(xiǎn)公司反欺詐工作的被動(dòng)。以備受社會(huì)關(guān)注的安徽省靈璧縣“尸體騙?！卑笧槔撀殬I(yè)騙保團(tuán)伙中有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生、病人家屬、保險(xiǎn)公司銷售人員和理賠人員，交警和輔警。成員背景復(fù)雜、分工明確，各個(gè)環(huán)節(jié)配合嚴(yán)絲合縫，在長(zhǎng)達(dá)4年時(shí)間里，先后作案42起，涉案金額356萬(wàn)元。面對(duì)此類型由職業(yè)車險(xiǎn)騙保團(tuán)伙精心設(shè)計(jì)的騙保案件時(shí)，保險(xiǎn)公司理賠人員很難識(shí)別，即使有所懷疑，在調(diào)查取證過(guò)程中，也是阻力重重。

（3）蓄謀已久型案件的另一個(gè)特征是欺詐金額巨大。其實(shí)施者的出發(fā)點(diǎn)就是追求利益最大化，一旦欺詐成功，將會(huì)獲得高額利益回報(bào)。在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)稽查局和公安部經(jīng)偵局聯(lián)合督辦，山東銀保監(jiān)局配合山東省公安廳破獲的一起利用自卸貨車制造虛假事故騙取保險(xiǎn)金的案件中，實(shí)施者在2年的時(shí)間曾先后利用112起保險(xiǎn)事故詐騙高達(dá)上億元。

2.2臨時(shí)起意型

1、臨時(shí)起意型的概念。是指在標(biāo)的車意外事故發(fā)生之前，投保人、被保險(xiǎn)人或者車輛的實(shí)際使用者并未有欺詐騙保的想法，但發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的事故時(shí)，為了彌補(bǔ)事故帶來(lái)的損失，利用車險(xiǎn)理賠中的漏洞，采取欺詐手段騙取保險(xiǎn)金的行為。

2、臨時(shí)起意型的特點(diǎn)

（1）造成車輛損失的事故是偶然發(fā)生的，未經(jīng)策劃和準(zhǔn)備，造成損失的事故本身或不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，或不在保險(xiǎn)期限內(nèi)。在車主或車輛使用者向保險(xiǎn)公司報(bào)案之前，保險(xiǎn)公司無(wú)法掌握車輛出險(xiǎn)的實(shí)際情況，車主會(huì)采取各種手段制造假象，隱瞞對(duì)其不利的真實(shí)情況，從而達(dá)到欺騙保險(xiǎn)公司獲得賠款的目的。

（2）臨時(shí)起意型欺詐發(fā)生的主觀原因是車主的法律意識(shí)薄弱。

（3）臨時(shí)起意型欺詐發(fā)生的客觀原因在于保險(xiǎn)市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，理賠人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，而導(dǎo)致的前端風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。

2.3事后多貪型

1、事后多貪型的概念。是指標(biāo)的車發(fā)生的事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，但在事故發(fā)生到保險(xiǎn)公司支付賠款期間內(nèi)，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或者與其有利益關(guān)聯(lián)的第三方，如汽修廠從業(yè)人員、三者人傷代索賠人員等，不滿于正常理賠得到的賠償金額，采取各種欺詐手段，惡意擴(kuò)大索賠金額的欺詐行為。

2、事后多貪型的特點(diǎn)

（1）事后多貪型欺詐的實(shí)施者同樣基于信息不對(duì)稱，利用自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)各種手段，在事故原有的損失基礎(chǔ)上擴(kuò)大索賠金額，賺取正常賠付金額之間的差價(jià)。

（2）事后多貪型欺詐利用保險(xiǎn)合同的合法性實(shí)施欺詐，更具隱蔽性。以最常見(jiàn)的三者人傷理賠漏洞為例，傷者或其家屬、代理人可能會(huì)提供虛假個(gè)人戶籍或收入證明、虛報(bào)誤工天數(shù)等手段，提高死亡、傷殘等賠償標(biāo)準(zhǔn)，騙取高額賠付。保險(xiǎn)公司受人工審核受專業(yè)技能、工作態(tài)度等因素的影響，很難發(fā)現(xiàn)隱藏在正常賠償憑證下的虛增憑證，即使發(fā)現(xiàn)，也因核對(duì)困難等問(wèn)題，最終造成保險(xiǎn)公司超額賠付。

（3）事后多貪型欺詐由于每次虛增金額不大，并未觸犯《刑法》，欺詐成本低。即使被保險(xiǎn)公司識(shí)別和發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司也只剔除虛增的部分，正常賠付部分仍然會(huì)賠償。

以上三種欺詐，尤以蓄謀已久型的主動(dòng)保險(xiǎn)欺詐性質(zhì)最為惡劣。

3.當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)反欺詐探索和困難

3.1保險(xiǎn)業(yè)反欺詐的探索

為應(yīng)對(duì)日趨頻繁的車險(xiǎn)團(tuán)伙欺詐，相關(guān)保險(xiǎn)公司、行業(yè)協(xié)會(huì)及科技第三方已經(jīng)在專業(yè)反欺詐團(tuán)隊(duì)建設(shè)、制度或流程設(shè)計(jì)及系統(tǒng)或模型開(kāi)發(fā)等方面展開(kāi)嘗試并取得一定成果。

1、搭建風(fēng)控預(yù)警平臺(tái)。有的產(chǎn)險(xiǎn)公司將大數(shù)據(jù)挖掘、OCR等技術(shù)及IFD等先進(jìn)系統(tǒng)加入風(fēng)險(xiǎn)控制，搭建了基于多種風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則與風(fēng)險(xiǎn)因子的IFD主體風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了多渠道反欺詐，全流程風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

2、開(kāi)發(fā)專業(yè)風(fēng)控系統(tǒng)。有的產(chǎn)險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)車險(xiǎn)理賠防滲漏系統(tǒng)2.0，通過(guò)完善數(shù)據(jù)模型和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則，建立大數(shù)據(jù)挖掘和關(guān)聯(lián)分析，在查勘、定損、核損和理算四個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置監(jiān)測(cè)模型，通過(guò)對(duì)未決案件全流程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和已決案件的關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)檢索，提升車險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)案件的識(shí)別能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐案件的精準(zhǔn)打擊。

3、共建行業(yè)反欺詐網(wǎng)絡(luò)。有的省級(jí)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，根據(jù)銀保監(jiān)下發(fā)的《反保險(xiǎn)欺詐指引》要求，組織反欺詐數(shù)據(jù)共建，利用社交網(wǎng)絡(luò)分析算法，結(jié)合團(tuán)伙欺詐風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則，開(kāi)發(fā)SNA （Social Network Analysis）反欺詐工具，專注于團(tuán)伙欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別?；虺闪⒂杀ｋU(xiǎn)公司的車險(xiǎn)理賠稽核人員組成的反欺詐專家工作小組，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)先進(jìn)行人工排查，提高團(tuán)伙欺詐案件識(shí)別效率。

3.2保險(xiǎn)業(yè)反欺詐的困難

當(dāng)前，雖然車險(xiǎn)團(tuán)伙欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別系統(tǒng)或模型的開(kāi)發(fā)取得了很大進(jìn)步，保險(xiǎn)公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力也有較大提升，但仍存在行業(yè)理賠數(shù)據(jù)共享程度不高，數(shù)據(jù)質(zhì)量差，調(diào)查難、取證難等痛點(diǎn)亟待解決。

1、欺詐信息共享機(jī)制缺乏影響保險(xiǎn)業(yè)反欺詐工作開(kāi)展。團(tuán)伙類欺詐案件往往涉及多家保險(xiǎn)公司，各家保險(xiǎn)公司對(duì)欺詐團(tuán)伙的打擊基本依據(jù)案件中的個(gè)案線索處理，對(duì)欺詐團(tuán)伙來(lái)說(shuō)，個(gè)案失利甚至?xí)碳て墼p團(tuán)伙變本加厲實(shí)施更多欺詐行為。而當(dāng)前識(shí)別團(tuán)伙反欺詐最有效的SNA社交網(wǎng)絡(luò)模型，其準(zhǔn)確性基本取決于底層數(shù)據(jù)錄入的精準(zhǔn)性，且保險(xiǎn)公司日常數(shù)據(jù)錄入的不規(guī)范，導(dǎo)致工作開(kāi)展層層受限。

2、保險(xiǎn)相關(guān)行業(yè)人員的參與為保險(xiǎn)業(yè)反欺詐工作帶來(lái)困難。實(shí)施團(tuán)伙欺詐多以保險(xiǎn)相關(guān)行業(yè)人員為主，有較強(qiáng)的反欺詐、反偵察意識(shí)。偽造事故都是經(jīng)過(guò)精心策劃，在出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、碰撞痕跡、駕駛員情況等方面無(wú)明顯破綻。以碰瓷團(tuán)伙常用的手段為例，欺詐人員故意尋找違章變道的車輛，制造碰撞事故。單看事故本身，起因是對(duì)方違章變道導(dǎo)致，故意制造事故的道具車往往被認(rèn)定為無(wú)責(zé)的受害方，這給處理事故的理賠人識(shí)別和調(diào)查造成極大的困擾。

4.遏制保險(xiǎn)團(tuán)伙欺詐的建議

為有效遏制團(tuán)伙欺詐，維護(hù)保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，提升保險(xiǎn)業(yè)的社會(huì)形象，建議行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、各家保險(xiǎn)主體在團(tuán)伙反欺詐方面聯(lián)合行動(dòng)，采取以下措施。

4.1成立行業(yè)反欺詐中心，通過(guò)行業(yè)層面防控和保險(xiǎn)公司之間互動(dòng)，主動(dòng)開(kāi)展反欺詐工作

1、由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭以省級(jí)機(jī)構(gòu)為單位成立行業(yè)反欺詐中心，成員由各成員單位反欺詐經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀風(fēng)控人員組成，邀請(qǐng)公安機(jī)關(guān)等執(zhí)法部門(mén)參與。

2、共享團(tuán)伙欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息，包括已收集、辯識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)信息，做好描述與標(biāo)注。

3、對(duì)確認(rèn)的跨公司作案欺詐團(tuán)伙采用聯(lián)合挖掘、共同打擊的方式，做好對(duì)欺詐團(tuán)伙案件的認(rèn)定、調(diào)查及取證相關(guān)工作。

4.2制定統(tǒng)一的團(tuán)伙反欺詐政策與要求

目前部分保險(xiǎn)公司缺乏有效的反欺詐管理體系，行業(yè)協(xié)會(huì)可制定統(tǒng)一的反欺詐政策，分別從營(yíng)銷、承保、理賠環(huán)節(jié)制定相關(guān)要求，促使保險(xiǎn)公司提高反欺詐的重視程度，達(dá)到事前、事中、事后各環(huán)節(jié)都能對(duì)欺詐案件進(jìn)行防控的效果。

4.3加大反欺詐宣傳力度

當(dāng)前人們對(duì)保險(xiǎn)欺詐的性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)通過(guò)制造假案、故意碰撞等行為獲取賠款屬違法犯罪行為的認(rèn)識(shí)不夠。建議利用好當(dāng)下流行的短視頻平臺(tái)，在抖音、快手、微信視頻號(hào)等平臺(tái)，分析保險(xiǎn)欺詐案例，使保險(xiǎn)公司員工和廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐對(duì)社會(huì)的危害，形成全社會(huì)共同關(guān)注、共同參與的反保險(xiǎn)欺詐輿論氛圍。

4.4建立統(tǒng)一的欺詐線索舉報(bào)機(jī)制

由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭建立統(tǒng)一的反欺詐舉報(bào)免費(fèi)熱線，完善保險(xiǎn)欺詐舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，讓社會(huì)公眾更多的參與到反保險(xiǎn)欺詐的工作中，進(jìn)一步拓寬保險(xiǎn)欺詐線索的收集渠道，引導(dǎo)社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督。

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作者簡(jiǎn)介：

余輝（1986-），男，漢族，江西九江人，碩士在讀，研究方向：企業(yè)戰(zhàn)略管理與人力資源管理。