趙青

摘 要：綜述了臨床中針對維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗營養(yǎng)的評估方式的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析;營養(yǎng)評估;評估方式;蛋白質(zhì)能量消耗

目前臨床已經(jīng)證實(shí)，維持性血液透析（MHD）患者在治療過程中具有較高的蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）發(fā)生率，該癥狀屬于患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MHD患者營養(yǎng)不良的主要原因除與PEW發(fā)生密切相關(guān)外，還可能受到炎癥反應(yīng)以及尿毒癥等因素的影響[1]。近年來隨著越來越多的學(xué)者對PEW進(jìn)行研究，臨床針對MHD患者營養(yǎng)狀況的評估方案也逐漸增多。早期進(jìn)行合理診斷并制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)方案可明顯提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量，降低PEW發(fā)生后對患者造成的影響，但就諸多營養(yǎng)評估方式在臨床中應(yīng)用價(jià)值的差異仍舊未達(dá)成共識[2-4]，此次研究主要對PEW評估方式臨床應(yīng)用優(yōu)劣勢的差異進(jìn)行綜述。

1 單因素指標(biāo)評估

單因素指標(biāo)評估方法在臨床中的實(shí)際應(yīng)用較為簡便，但評估結(jié)果的可信度較低，因此臨床應(yīng)用價(jià)值存在較大程度的限制。

1.1 體重與BMI

體重與BMI均屬于PEW評估方式中最簡易的一種，國際腎營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ISRNM）曾指出，MHD患者的BMI若低于22kg/m2，體重在3個(gè)月內(nèi)降低程度超過5%或在6個(gè)月內(nèi)降低程度超過1%則可明確診斷為體質(zhì)量下降。既往研究已經(jīng)證實(shí)了MHD患者治療過程中體質(zhì)量水平的降低與PEW發(fā)生率呈正相關(guān)，即伴隨著患者體質(zhì)量水平的降低，其臨床治療風(fēng)險(xiǎn)程度相應(yīng)升高。目前就亞洲人群而言，BMI<18.5kg/m2的評估方式可一定程度上反映其PEW發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到BMI及體重的降低可能受到機(jī)體其他因素（如腫瘤、原發(fā)疾病惡化以及其他惡性病變）的影響，因此，臨床針對PEW進(jìn)行診斷時(shí)，將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)仍舊欠缺合理性[5-6]。除體重與BMI外，血清白蛋白也常用于對患者PEW發(fā)生情況的評估，若血清白蛋白檢測水平低于38g/L則可進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)較差的評估[7]，但實(shí)際臨床應(yīng)用過程中筆者發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平較低的患者PEW發(fā)生率偏低，因此采用該項(xiàng)指標(biāo)對患者PEW發(fā)生情況的診斷準(zhǔn)確性不高。

1.2 生化指標(biāo)

生化指標(biāo)的測量項(xiàng)目主要包括總蛋白、脂肪、碳水化合物、鈉、鈣、鉀、膳食纖維以及液體等，以往臨床研究認(rèn)為，MHD患者在蛋白質(zhì)與能量攝入不足的情況下可能發(fā)生PEW，因此通過對患者日常攝入能量及營養(yǎng)物質(zhì)的記錄可一定程度上預(yù)測其PEW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外有學(xué)者就曾在研究中指出，MHD患者在日常蛋白質(zhì)、能量高攝入的情況下其PEW并發(fā)癥發(fā)生率更高[7]，但此類與臨床觀察結(jié)果相關(guān)研究結(jié)論的可信度還需進(jìn)一步考究。既往研究指出，多營養(yǎng)元素的合理攝入對MHD患者疾病治療過程中諸多并發(fā)癥的預(yù)防均具有積極意義，如膳食纖維對患者機(jī)體內(nèi)氧化反應(yīng)具有一定程度調(diào)節(jié)作用，還可有效改善血脂水平，降低患者因血脂水平異常出現(xiàn)治療風(fēng)險(xiǎn)，另外諸多營養(yǎng)元素的聯(lián)合應(yīng)用均能改善機(jī)體全身的炎癥反應(yīng)，極大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。因此，針對MHD患者諸多生化指標(biāo)進(jìn)行檢測可一定程度上對其PEW并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，但評估準(zhǔn)確性有限。

1.3 人體測量學(xué)指標(biāo)

人體測量學(xué)指標(biāo)主要包括上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及握力。針對上述指標(biāo)的檢測可一定程度上反映患者肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量，目前臨床多采用雙能X線或者生物電阻抗分光法對上述指標(biāo)進(jìn)行測定，雖實(shí)際評估過程較為簡便，但測量過程所需的成本較高，且測量結(jié)果的準(zhǔn)確性較低，因此并不適合推廣應(yīng)用。另外，近期還有學(xué)者在研究中指出，MHD患者進(jìn)行肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量測定后，其最終測定結(jié)果與PEW發(fā)生情況的相關(guān)性判定效能偏低，判定過程中受其他因素影響情況較多，因此臨床應(yīng)用效果與價(jià)值均偏低[10-11]。

1.4 食欲程度

食欲程度主要采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行綜合評價(jià)，取長度為10cm的橫向紙片，分別記為0～10分，得分越高表示患者食欲越好?？紤]到既往研究中有學(xué)者指出，PEW發(fā)生后患者可能會出現(xiàn)明顯的食欲減退癥狀，該癥狀主要由神經(jīng)進(jìn)行控制，厭食癥狀的持續(xù)進(jìn)展可能導(dǎo)致諸多心血管疾病以及體內(nèi)尿毒素含量增加，最終對患者治療結(jié)局及預(yù)后造成嚴(yán)重影響，甚至威脅其生命安全[12]。臨床中針對患者厭食嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)可一定程度明確其營養(yǎng)失衡情況以及治療過程中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外還能為PEW并發(fā)癥發(fā)生情況的判定提供數(shù)據(jù)支持，為早期預(yù)防及治療提供參考價(jià)值。但該檢測方式受到患者自身?xiàng)l件因素影響程度較大，因此鑒別準(zhǔn)確度偏低。

2 多因素評估

相較于上述諸多單因素評估項(xiàng)目，目前臨床中應(yīng)用的多因素指標(biāo)評估方法更為合理，評估結(jié)果也更加準(zhǔn)確，多因素評估方法主要通過對多項(xiàng)單因素評估項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)合后制定相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而對患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評價(jià)，因此臨床應(yīng)用合理性更高，筆者現(xiàn)將臨床常見的多因素評價(jià)方法總結(jié)如下。

2.1 ISRNM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）透析治療后患者血清白蛋白檢測水平低于3.8g/dL、前白蛋白低于30mg/dL、膽固醇低于2.59mmol/L;（2）體重在3個(gè)月內(nèi)降低程度超過5%、體重在6個(gè)月內(nèi)降低程度超過10%、BMI低于18.5kg/m2;（3）肌肉量在3個(gè)月內(nèi)降低程度超過5%或6個(gè)月內(nèi)降低程度超過10%;SSI蛋白質(zhì)與熱量每天攝入量低于0.8g/kg與25 kcal/kg，且持續(xù)時(shí)間超過2個(gè)月。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足3項(xiàng)可明確診斷為PEW?？偟膩碚f，ISRNM 診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要就患者生化指數(shù)的異常情況、體重及BMI的降低情況、肌肉萎縮和能量、蛋白質(zhì)的攝入情況進(jìn)行分析，而就針對PEW診斷而言，上述指標(biāo)的檢測與判定并不全面[13]，因此還需明確其他評價(jià)方法。

2.2 SGA評分

SGA評分量表的評價(jià)項(xiàng)目主要包括體重變化、疾病與并發(fā)癥進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、功能性運(yùn)動能力、日常營養(yǎng)攝入量以及胃腸道癥狀、體能測試，針對上述6個(gè)項(xiàng)目的檢測可計(jì)算SGA量表的總分，后根據(jù)最終得分結(jié)果對患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評價(jià)：SGA量表的總分為7分，得分越高表示患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，通常情況下得分為6分與7分不具有PEW風(fēng)險(xiǎn)，1～5分表明患者可能存在中度或嚴(yán)重的營養(yǎng)損耗，此時(shí)其PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床可針對SGA量表的評分結(jié)果對患者實(shí)施針對性的營養(yǎng)干預(yù)處理，進(jìn)而降低PEW發(fā)生，改善患者治療結(jié)局與預(yù)后。但SGA法本身屬于一種非客觀的評價(jià)方法，因此其平均結(jié)果的合理性不高，另外針對PEW患者實(shí)施SGA量表評價(jià)明顯缺乏特異性，因此實(shí)際臨床上述量表進(jìn)行評價(jià)時(shí)需對操作者進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高其量表評價(jià)能力，進(jìn)而降低主觀意識對量表評價(jià)結(jié)果的影響，避免最終評價(jià)結(jié)果誤差對患者治療結(jié)局造成影響。

2.3 PEW評分

PEW評分評估項(xiàng)目包括血清白蛋白水平、BMI、透析前肌酐和蛋白氮呈現(xiàn)率，該評分量表總分為4分，最終評價(jià)得分為4分則表示患者處于正常的營養(yǎng)階段、評分為3分表示患者存在輕度的營養(yǎng)損耗、評分為2分表示中度損耗、0～1分表示重度損耗。PEW量表主要根據(jù)患者最終的評分結(jié)果對其死亡率等預(yù)后情況的客觀分析，但該量表缺乏了對患者厭食情況及身體組成等其他因素的分析，因此最終評價(jià)結(jié)果同樣欠缺合理性，PEW量表表現(xiàn)出較高的敏感性，而無特異性，即PEW量表可能會對無風(fēng)險(xiǎn)的人評價(jià)為營養(yǎng)損耗，最終導(dǎo)致誤診情況發(fā)生，對醫(yī)療資源產(chǎn)生浪費(fèi)的同時(shí)，對患者治療環(huán)境同樣可能造成危害。

2.4 MIS評分

MIS評分項(xiàng)目包含有SGA量表的所有評分項(xiàng)目，另外還在SGA量表的基礎(chǔ)上增加了BMI、血清白蛋白與總鐵蛋白結(jié)合力3個(gè)項(xiàng)目，因此該量表總評價(jià)項(xiàng)目共9個(gè)，量表總評價(jià)分為39分，最終評價(jià)分?jǐn)?shù)與患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。若患者M(jìn)IS評分在0～7分內(nèi)則可判定為其營養(yǎng)處于正常水平，若最終評分≥8分則可被認(rèn)定為PEW。目前MIS評分主要用于對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，后根據(jù)最終評分結(jié)果對患者住院治療的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行綜合評價(jià)，一定程度上可預(yù)測患者死亡率，目前臨床普遍認(rèn)為，MIS評分表在MHD患者早期PEW預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值較高，針對MHD患者實(shí)施MIS量表進(jìn)行評價(jià)可以實(shí)現(xiàn)針對PEW發(fā)生的早期治療，并實(shí)現(xiàn)對PEW治療的動態(tài)監(jiān)控，因此臨床應(yīng)用價(jià)值較高，但就人種差異進(jìn)行考量，上述評分量表是否能合理應(yīng)用于中國人群則還需進(jìn)一步研究分析[14]。值得注意的是，MIS量表需要檢測的項(xiàng)目過多，因此評價(jià)方法本身較為繁瑣，其消耗的費(fèi)用也相對較高，因此其臨床實(shí)用性可能受到一定程度的限制。

3 結(jié)論

MHD患者臨床治療中實(shí)施積極的營養(yǎng)狀態(tài)評估可預(yù)測PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療方案的制定及改善提供科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)支持，同時(shí)避免了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。實(shí)際針對MHD患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估過程中，臨床醫(yī)師需綜合分析諸多評估量表的應(yīng)用優(yōu)劣勢，在結(jié)合醫(yī)院自身?xiàng)l件的同時(shí)對患者情況進(jìn)行綜合考慮，最終制定合理的評估方案。就此次綜述報(bào)道進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為SGA評估方法與MIS評估方法針對PEW預(yù)測與診斷均具有較好的價(jià)值，而針對患者住院死亡率、生活質(zhì)量及臨床治療風(fēng)險(xiǎn)等則需使用PEW評分法與MIS評分法，總的來說，本文介紹的諸多評分方法在臨床應(yīng)用時(shí)具有各自優(yōu)勢，實(shí)際針對MHD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)還需綜合考慮其他影響因素進(jìn)行合理評估方案的合理選擇，最大程度提高評估結(jié)果準(zhǔn)確性的同時(shí)改善其治療結(jié)局與預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Marsen T A，et al.Intradialytic parenteral nutrition in maintenance hemodialysis patients suffering from protein-energy wasting.Results of a multicenter，open，prospective，randomized trial[J].Clinical Nutrition，2017，36（1）：107-117.

[2]Cupisti A，et al.Assessment of physical activity，capacity and nutritional status in elderly peritoneal dialysis patients[J].Bmc Nephrology，2017，18（1）：180.

[3]Mcintyre C W，Salerno F R.Diagnosis and treatment of intradialytic hypotension in maintenance hemodialysis patients[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2018，13（3）：CJN：11131017.

[4]Haskin O，Sutherland S M，Wong C J.The effect of intradialytic intralipid therapy in pediatric hemodialysis patients[J].Journal of Renal Nutrition，2017，27（2）：132-137.

[5]Okamoto T，Hatakeyama S，Kodama H，et al.The relationship between poor nutritional status and progression of aortic calcification in patients on maintenance hemodialysis[J].Bmc Nephrology，2018，19（1）：71.

[6]Sasaki S，Hasegawa T，Kawarazaki H，et al.Correction：development and validation of a clinical prediction rule for bacteremia among maintenance hemodialysis patients in outpatient settings[J].Plos One，2017，12（1）：e0181800.

[7]Piccoli G B，et al.Efficiency and nutritional parameters in an elderly high risk population on hemodialysis and hemodiafiltration in Italy and France：different treatments with similar names？[J].Bmc Nephrology，2018，19（1）：171-178.

[8]Seefried L，Genest F，Luksche N，et al.Efficacy and safety of whole body vibration in maintenance hemodialysis patients - A pilot study[J].Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions，2017，17（4）：268-274.

[9]Araújo M，Silva L F，Martins M，et al.A 3-day diary of dietary protein and calorie intake by serum phosphate concentration and binder use in hemodialysis patients[J].International Journal of Artificial Organs，2017，41（2）：94-99.

[10]Hosojima M，Shimada H，Obi Y，et al.A randomized，double-blind，crossover pilot trial of rice endosperm protein supplementation in maintenance hemodialysis patients[J].Scientific Reports，2017，7（1）：18003.

[11]Huang J C，Kuo I C，Tsai Y C，et al.Heart rate variability predicts major adverse cardiovascular events and hospitalization in maintenance hemodialysis patients[J].Kidney & Blood Pressure Research，2017，42（1）：76.

[12]Kim Y N，Shin H S.Relationships of total lymphocyte count and subpopulation lymphocyte counts with the nutritional status in patients undergoing hemodialysis/peritoneal dialysis[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2017，30（suppl_3）：iii339.

[13]Santin F，et al.Performance of subjective global assessment and malnutrition inflammation score for monitoring the nutritional status of older adults on hemodialysis[J].Clinical Nutrition，2017，37（2）：S0261561417300456.

[14]Aziz F，Chaudhary K.Life threatening nutritional deficiencies in a dialysis patient[J].Hemodialysis International，2017，21（3）：E50-E53.

Abstract：This paper reviewed the research advancement of the evaluation methods of protein energy consumption and nutrition among maintenance hemodialysis patients .

Keywords：maintenance hemodialysis;nutritional assessment;assessment method;protein energy consumption

（責(zé)任編輯 李婷婷）