趙青

摘 要：綜述了臨床中針對(duì)維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估方式的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估;評(píng)估方式;蛋白質(zhì)能量消耗

目前臨床已經(jīng)證實(shí)，維持性血液透析（MHD）患者在治療過程中具有較高的蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）發(fā)生率，該癥狀屬于患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因除與PEW發(fā)生密切相關(guān)外，還可能受到炎癥反應(yīng)以及尿毒癥等因素的影響[1]。近年來隨著越來越多的學(xué)者對(duì)PEW進(jìn)行研究，臨床針對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方案也逐漸增多。早期進(jìn)行合理診斷并制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案可明顯提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量，降低PEW發(fā)生后對(duì)患者造成的影響，但就諸多營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式在臨床中應(yīng)用價(jià)值的差異仍舊未達(dá)成共識(shí)[2-4]，此次研究主要對(duì)PEW評(píng)估方式臨床應(yīng)用優(yōu)劣勢(shì)的差異進(jìn)行綜述。

1 單因素指標(biāo)評(píng)估

單因素指標(biāo)評(píng)估方法在臨床中的實(shí)際應(yīng)用較為簡(jiǎn)便，但評(píng)估結(jié)果的可信度較低，因此臨床應(yīng)用價(jià)值存在較大程度的限制。

1.1 體重與BMI

體重與BMI均屬于PEW評(píng)估方式中最簡(jiǎn)易的一種，國(guó)際腎營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ISRNM）曾指出，MHD患者的BMI若低于22kg/m2，體重在3個(gè)月內(nèi)降低程度超過5%或在6個(gè)月內(nèi)降低程度超過1%則可明確診斷為體質(zhì)量下降。既往研究已經(jīng)證實(shí)了MHD患者治療過程中體質(zhì)量水平的降低與PEW發(fā)生率呈正相關(guān)，即伴隨著患者體質(zhì)量水平的降低，其臨床治療風(fēng)險(xiǎn)程度相應(yīng)升高。目前就亞洲人群而言，BMI<18.5kg/m2的評(píng)估方式可一定程度上反映其PEW發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到BMI及體重的降低可能受到機(jī)體其他因素（如腫瘤、原發(fā)疾病惡化以及其他惡性病變）的影響，因此，臨床針對(duì)PEW進(jìn)行診斷時(shí)，將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)仍舊欠缺合理性[5-6]。除體重與BMI外，血清白蛋白也常用于對(duì)患者PEW發(fā)生情況的評(píng)估，若血清白蛋白檢測(cè)水平低于38g/L則可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的評(píng)估[7]，但實(shí)際臨床應(yīng)用過程中筆者發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平較低的患者PEW發(fā)生率偏低，因此采用該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者PEW發(fā)生情況的診斷準(zhǔn)確性不高。

1.2 生化指標(biāo)

生化指標(biāo)的測(cè)量項(xiàng)目主要包括總蛋白、脂肪、碳水化合物、鈉、鈣、鉀、膳食纖維以及液體等，以往臨床研究認(rèn)為，MHD患者在蛋白質(zhì)與能量攝入不足的情況下可能發(fā)生PEW，因此通過對(duì)患者日常攝入能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的記錄可一定程度上預(yù)測(cè)其PEW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有學(xué)者就曾在研究中指出，MHD患者在日常蛋白質(zhì)、能量高攝入的情況下其PEW并發(fā)癥發(fā)生率更高[7]，但此類與臨床觀察結(jié)果相關(guān)研究結(jié)論的可信度還需進(jìn)一步考究。既往研究指出，多營(yíng)養(yǎng)元素的合理攝入對(duì)MHD患者疾病治療過程中諸多并發(fā)癥的預(yù)防均具有積極意義，如膳食纖維對(duì)患者機(jī)體內(nèi)氧化反應(yīng)具有一定程度調(diào)節(jié)作用，還可有效改善血脂水平，降低患者因血脂水平異常出現(xiàn)治療風(fēng)險(xiǎn)，另外諸多營(yíng)養(yǎng)元素的聯(lián)合應(yīng)用均能改善機(jī)體全身的炎癥反應(yīng)，極大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。因此，針對(duì)MHD患者諸多生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)可一定程度上對(duì)其PEW并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但評(píng)估準(zhǔn)確性有限。

1.3 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)主要包括上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及握力。針對(duì)上述指標(biāo)的檢測(cè)可一定程度上反映患者肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量，目前臨床多采用雙能X線或者生物電阻抗分光法對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，雖實(shí)際評(píng)估過程較為簡(jiǎn)便，但測(cè)量過程所需的成本較高，且測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性較低，因此并不適合推廣應(yīng)用。另外，近期還有學(xué)者在研究中指出，MHD患者進(jìn)行肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量測(cè)定后，其最終測(cè)定結(jié)果與PEW發(fā)生情況的相關(guān)性判定效能偏低，判定過程中受其他因素影響情況較多，因此臨床應(yīng)用效果與價(jià)值均偏低[10-11]。

1.4 食欲程度

食欲程度主要采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，取長(zhǎng)度為10cm的橫向紙片，分別記為0～10分，得分越高表示患者食欲越好。考慮到既往研究中有學(xué)者指出，PEW發(fā)生后患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯的食欲減退癥狀，該癥狀主要由神經(jīng)進(jìn)行控制，厭食癥狀的持續(xù)進(jìn)展可能導(dǎo)致諸多心血管疾病以及體內(nèi)尿毒素含量增加，最終對(duì)患者治療結(jié)局及預(yù)后造成嚴(yán)重影響，甚至威脅其生命安全[12]。臨床中針對(duì)患者厭食嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)可一定程度明確其營(yíng)養(yǎng)失衡情況以及治療過程中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外還能為PEW并發(fā)癥發(fā)生情況的判定提供數(shù)據(jù)支持，為早期預(yù)防及治療提供參考價(jià)值。但該檢測(cè)方式受到患者自身?xiàng)l件因素影響程度較大，因此鑒別準(zhǔn)確度偏低。

2 多因素評(píng)估

相較于上述諸多單因素評(píng)估項(xiàng)目，目前臨床中應(yīng)用的多因素指標(biāo)評(píng)估方法更為合理，評(píng)估結(jié)果也更加準(zhǔn)確，多因素評(píng)估方法主要通過對(duì)多項(xiàng)單因素評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)合后制定相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而對(duì)患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，因此臨床應(yīng)用合理性更高，筆者現(xiàn)將臨床常見的多因素評(píng)價(jià)方法總結(jié)如下。

2.1 ISRNM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）透析治療后患者血清白蛋白檢測(cè)水平低于3.8g/dL、前白蛋白低于30mg/dL、膽固醇低于2.59mmol/L;（2）體重在3個(gè)月內(nèi)降低程度超過5%、體重在6個(gè)月內(nèi)降低程度超過10%、BMI低于18.5kg/m2;（3）肌肉量在3個(gè)月內(nèi)降低程度超過5%或6個(gè)月內(nèi)降低程度超過10%;SSI蛋白質(zhì)與熱量每天攝入量低于0.8g/kg與25 kcal/kg，且持續(xù)時(shí)間超過2個(gè)月。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足3項(xiàng)可明確診斷為PEW?？偟膩碚f，ISRNM 診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要就患者生化指數(shù)的異常情況、體重及BMI的降低情況、肌肉萎縮和能量、蛋白質(zhì)的攝入情況進(jìn)行分析，而就針對(duì)PEW診斷而言，上述指標(biāo)的檢測(cè)與判定并不全面[13]，因此還需明確其他評(píng)價(jià)方法。

2.2 SGA評(píng)分

SGA評(píng)分量表的評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要包括體重變化、疾病與并發(fā)癥進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、功能性運(yùn)動(dòng)能力、日常營(yíng)養(yǎng)攝入量以及胃腸道癥狀、體能測(cè)試，針對(duì)上述6個(gè)項(xiàng)目的檢測(cè)可計(jì)算SGA量表的總分，后根據(jù)最終得分結(jié)果對(duì)患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：SGA量表的總分為7分，得分越高表示患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，通常情況下得分為6分與7分不具有PEW風(fēng)險(xiǎn)，1～5分表明患者可能存在中度或嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)損耗，此時(shí)其PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床可針對(duì)SGA量表的評(píng)分結(jié)果對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)處理，進(jìn)而降低PEW發(fā)生，改善患者治療結(jié)局與預(yù)后。但SGA法本身屬于一種非客觀的評(píng)價(jià)方法，因此其平均結(jié)果的合理性不高，另外針對(duì)PEW患者實(shí)施SGA量表評(píng)價(jià)明顯缺乏特異性，因此實(shí)際臨床上述量表進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)需對(duì)操作者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其量表評(píng)價(jià)能力，進(jìn)而降低主觀意識(shí)對(duì)量表評(píng)價(jià)結(jié)果的影響，避免最終評(píng)價(jià)結(jié)果誤差對(duì)患者治療結(jié)局造成影響。

2.3 PEW評(píng)分

PEW評(píng)分評(píng)估項(xiàng)目包括血清白蛋白水平、BMI、透析前肌酐和蛋白氮呈現(xiàn)率，該評(píng)分量表總分為4分，最終評(píng)價(jià)得分為4分則表示患者處于正常的營(yíng)養(yǎng)階段、評(píng)分為3分表示患者存在輕度的營(yíng)養(yǎng)損耗、評(píng)分為2分表示中度損耗、0～1分表示重度損耗。PEW量表主要根據(jù)患者最終的評(píng)分結(jié)果對(duì)其死亡率等預(yù)后情況的客觀分析，但該量表缺乏了對(duì)患者厭食情況及身體組成等其他因素的分析，因此最終評(píng)價(jià)結(jié)果同樣欠缺合理性，PEW量表表現(xiàn)出較高的敏感性，而無特異性，即PEW量表可能會(huì)對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)的人評(píng)價(jià)為營(yíng)養(yǎng)損耗，最終導(dǎo)致誤診情況發(fā)生，對(duì)醫(yī)療資源產(chǎn)生浪費(fèi)的同時(shí)，對(duì)患者治療環(huán)境同樣可能造成危害。

2.4 MIS評(píng)分

MIS評(píng)分項(xiàng)目包含有SGA量表的所有評(píng)分項(xiàng)目，另外還在SGA量表的基礎(chǔ)上增加了BMI、血清白蛋白與總鐵蛋白結(jié)合力3個(gè)項(xiàng)目，因此該量表總評(píng)價(jià)項(xiàng)目共9個(gè)，量表總評(píng)價(jià)分為39分，最終評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)與患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。若患者M(jìn)IS評(píng)分在0～7分內(nèi)則可判定為其營(yíng)養(yǎng)處于正常水平，若最終評(píng)分≥8分則可被認(rèn)定為PEW。目前MIS評(píng)分主要用于對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，后根據(jù)最終評(píng)分結(jié)果對(duì)患者住院治療的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，一定程度上可預(yù)測(cè)患者死亡率，目前臨床普遍認(rèn)為，MIS評(píng)分表在MHD患者早期PEW預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值較高，針對(duì)MHD患者實(shí)施MIS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)可以實(shí)現(xiàn)針對(duì)PEW發(fā)生的早期治療，并實(shí)現(xiàn)對(duì)PEW治療的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，因此臨床應(yīng)用價(jià)值較高，但就人種差異進(jìn)行考量，上述評(píng)分量表是否能合理應(yīng)用于中國(guó)人群則還需進(jìn)一步研究分析[14]。值得注意的是，MIS量表需要檢測(cè)的項(xiàng)目過多，因此評(píng)價(jià)方法本身較為繁瑣，其消耗的費(fèi)用也相對(duì)較高，因此其臨床實(shí)用性可能受到一定程度的限制。

3 結(jié)論

MHD患者臨床治療中實(shí)施積極的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估可預(yù)測(cè)PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療方案的制定及改善提供科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)支持，同時(shí)避免了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。實(shí)際針對(duì)MHD患者PEW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程中，臨床醫(yī)師需綜合分析諸多評(píng)估量表的應(yīng)用優(yōu)劣勢(shì)，在結(jié)合醫(yī)院自身?xiàng)l件的同時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行綜合考慮，最終制定合理的評(píng)估方案。就此次綜述報(bào)道進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為SGA評(píng)估方法與MIS評(píng)估方法針對(duì)PEW預(yù)測(cè)與診斷均具有較好的價(jià)值，而針對(duì)患者住院死亡率、生活質(zhì)量及臨床治療風(fēng)險(xiǎn)等則需使用PEW評(píng)分法與MIS評(píng)分法，總的來說，本文介紹的諸多評(píng)分方法在臨床應(yīng)用時(shí)具有各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)際針對(duì)MHD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)還需綜合考慮其他影響因素進(jìn)行合理評(píng)估方案的合理選擇，最大程度提高評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性的同時(shí)改善其治療結(jié)局與預(yù)后。

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Abstract：This paper reviewed the research advancement of the evaluation methods of protein energy consumption and nutrition among maintenance hemodialysis patients .

Keywords：maintenance hemodialysis;nutritional assessment;assessment method;protein energy consumption

（責(zé)任編輯 李婷婷）