趙青

摘 要：綜述了臨床中針對維持性血液透析患者蛋白質能量消耗營養(yǎng)的評估方式的研究進展。

關鍵詞：維持性血液透析;營養(yǎng)評估;評估方式;蛋白質能量消耗

目前臨床已經證實，維持性血液透析（MHD）患者在治療過程中具有較高的蛋白質能量消耗（PEW）發(fā)生率，該癥狀屬于患者死亡發(fā)生的獨立危險因素，而MHD患者營養(yǎng)不良的主要原因除與PEW發(fā)生密切相關外，還可能受到炎癥反應以及尿毒癥等因素的影響[1]。近年來隨著越來越多的學者對PEW進行研究，臨床針對MHD患者營養(yǎng)狀況的評估方案也逐漸增多。早期進行合理診斷并制定相應的營養(yǎng)干預方案可明顯提高MHD患者的生活質量，降低PEW發(fā)生后對患者造成的影響，但就諸多營養(yǎng)評估方式在臨床中應用價值的差異仍舊未達成共識[2-4]，此次研究主要對PEW評估方式臨床應用優(yōu)劣勢的差異進行綜述。

1 單因素指標評估

單因素指標評估方法在臨床中的實際應用較為簡便，但評估結果的可信度較低，因此臨床應用價值存在較大程度的限制。

1.1 體重與BMI

體重與BMI均屬于PEW評估方式中最簡易的一種，國際腎營養(yǎng)與代謝學會（ISRNM）曾指出，MHD患者的BMI若低于22kg/m2，體重在3個月內降低程度超過5%或在6個月內降低程度超過1%則可明確診斷為體質量下降。既往研究已經證實了MHD患者治療過程中體質量水平的降低與PEW發(fā)生率呈正相關，即伴隨著患者體質量水平的降低，其臨床治療風險程度相應升高。目前就亞洲人群而言，BMI<18.5kg/m2的評估方式可一定程度上反映其PEW發(fā)病風險，但考慮到BMI及體重的降低可能受到機體其他因素（如腫瘤、原發(fā)疾病惡化以及其他惡性病變）的影響，因此，臨床針對PEW進行診斷時，將其作為診斷標準仍舊欠缺合理性[5-6]。除體重與BMI外，血清白蛋白也常用于對患者PEW發(fā)生情況的評估，若血清白蛋白檢測水平低于38g/L則可進行營養(yǎng)狀態(tài)較差的評估[7]，但實際臨床應用過程中筆者發(fā)現血清白蛋白水平較低的患者PEW發(fā)生率偏低，因此采用該項指標對患者PEW發(fā)生情況的診斷準確性不高。

1.2 生化指標

生化指標的測量項目主要包括總蛋白、脂肪、碳水化合物、鈉、鈣、鉀、膳食纖維以及液體等，以往臨床研究認為，MHD患者在蛋白質與能量攝入不足的情況下可能發(fā)生PEW，因此通過對患者日常攝入能量及營養(yǎng)物質的記錄可一定程度上預測其PEW的發(fā)生風險。國外有學者就曾在研究中指出，MHD患者在日常蛋白質、能量高攝入的情況下其PEW并發(fā)癥發(fā)生率更高[7]，但此類與臨床觀察結果相關研究結論的可信度還需進一步考究。既往研究指出，多營養(yǎng)元素的合理攝入對MHD患者疾病治療過程中諸多并發(fā)癥的預防均具有積極意義，如膳食纖維對患者機體內氧化反應具有一定程度調節(jié)作用，還可有效改善血脂水平，降低患者因血脂水平異常出現治療風險，另外諸多營養(yǎng)元素的聯合應用均能改善機體全身的炎癥反應，極大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。因此，針對MHD患者諸多生化指標進行檢測可一定程度上對其PEW并發(fā)癥發(fā)生風險進行評估，但評估準確性有限。

1.3 人體測量學指標

人體測量學指標主要包括上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及握力。針對上述指標的檢測可一定程度上反映患者肌肉質量和脂肪質量，目前臨床多采用雙能X線或者生物電阻抗分光法對上述指標進行測定，雖實際評估過程較為簡便，但測量過程所需的成本較高，且測量結果的準確性較低，因此并不適合推廣應用。另外，近期還有學者在研究中指出，MHD患者進行肌肉質量和脂肪質量測定后，其最終測定結果與PEW發(fā)生情況的相關性判定效能偏低，判定過程中受其他因素影響情況較多，因此臨床應用效果與價值均偏低[10-11]。

1.4 食欲程度

食欲程度主要采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行綜合評價，取長度為10cm的橫向紙片，分別記為0～10分，得分越高表示患者食欲越好?？紤]到既往研究中有學者指出，PEW發(fā)生后患者可能會出現明顯的食欲減退癥狀，該癥狀主要由神經進行控制，厭食癥狀的持續(xù)進展可能導致諸多心血管疾病以及體內尿毒素含量增加，最終對患者治療結局及預后造成嚴重影響，甚至威脅其生命安全[12]。臨床中針對患者厭食嚴重程度進行評價可一定程度明確其營養(yǎng)失衡情況以及治療過程中并發(fā)癥發(fā)生風險，另外還能為PEW并發(fā)癥發(fā)生情況的判定提供數據支持，為早期預防及治療提供參考價值。但該檢測方式受到患者自身條件因素影響程度較大，因此鑒別準確度偏低。

2 多因素評估

相較于上述諸多單因素評估項目，目前臨床中應用的多因素指標評估方法更為合理，評估結果也更加準確，多因素評估方法主要通過對多項單因素評估項目進行結合后制定相應的評分標準，進而對患者PEW發(fā)生風險進行綜合評價，因此臨床應用合理性更高，筆者現將臨床常見的多因素評價方法總結如下。

2.1 ISRNM 診斷標準

（1）透析治療后患者血清白蛋白檢測水平低于3.8g/dL、前白蛋白低于30mg/dL、膽固醇低于2.59mmol/L;（2）體重在3個月內降低程度超過5%、體重在6個月內降低程度超過10%、BMI低于18.5kg/m2;（3）肌肉量在3個月內降低程度超過5%或6個月內降低程度超過10%;SSI蛋白質與熱量每天攝入量低于0.8g/kg與25 kcal/kg，且持續(xù)時間超過2個月。上述4項標準同時滿足3項可明確診斷為PEW?？偟膩碚f，ISRNM 診斷標準中主要就患者生化指數的異常情況、體重及BMI的降低情況、肌肉萎縮和能量、蛋白質的攝入情況進行分析，而就針對PEW診斷而言，上述指標的檢測與判定并不全面[13]，因此還需明確其他評價方法。

2.2 SGA評分

SGA評分量表的評價項目主要包括體重變化、疾病與并發(fā)癥進展狀態(tài)、功能性運動能力、日常營養(yǎng)攝入量以及胃腸道癥狀、體能測試，針對上述6個項目的檢測可計算SGA量表的總分，后根據最終得分結果對患者PEW發(fā)生風險進行綜合評價：SGA量表的總分為7分，得分越高表示患者PEW發(fā)生風險越低，通常情況下得分為6分與7分不具有PEW風險，1～5分表明患者可能存在中度或嚴重的營養(yǎng)損耗，此時其PEW發(fā)生風險較高，臨床可針對SGA量表的評分結果對患者實施針對性的營養(yǎng)干預處理，進而降低PEW發(fā)生，改善患者治療結局與預后。但SGA法本身屬于一種非客觀的評價方法，因此其平均結果的合理性不高，另外針對PEW患者實施SGA量表評價明顯缺乏特異性，因此實際臨床上述量表進行評價時需對操作者進行相關知識的培訓，提高其量表評價能力，進而降低主觀意識對量表評價結果的影響，避免最終評價結果誤差對患者治療結局造成影響。

2.3 PEW評分

PEW評分評估項目包括血清白蛋白水平、BMI、透析前肌酐和蛋白氮呈現率，該評分量表總分為4分，最終評價得分為4分則表示患者處于正常的營養(yǎng)階段、評分為3分表示患者存在輕度的營養(yǎng)損耗、評分為2分表示中度損耗、0～1分表示重度損耗。PEW量表主要根據患者最終的評分結果對其死亡率等預后情況的客觀分析，但該量表缺乏了對患者厭食情況及身體組成等其他因素的分析，因此最終評價結果同樣欠缺合理性，PEW量表表現出較高的敏感性，而無特異性，即PEW量表可能會對無風險的人評價為營養(yǎng)損耗，最終導致誤診情況發(fā)生，對醫(yī)療資源產生浪費的同時，對患者治療環(huán)境同樣可能造成危害。

2.4 MIS評分

MIS評分項目包含有SGA量表的所有評分項目，另外還在SGA量表的基礎上增加了BMI、血清白蛋白與總鐵蛋白結合力3個項目，因此該量表總評價項目共9個，量表總評價分為39分，最終評價分數與患者PEW發(fā)生風險呈正相關。若患者MIS評分在0～7分內則可判定為其營養(yǎng)處于正常水平，若最終評分≥8分則可被認定為PEW。目前MIS評分主要用于對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，后根據最終評分結果對患者住院治療的風險程度進行綜合評價，一定程度上可預測患者死亡率，目前臨床普遍認為，MIS評分表在MHD患者早期PEW預測中的應用價值較高，針對MHD患者實施MIS量表進行評價可以實現針對PEW發(fā)生的早期治療，并實現對PEW治療的動態(tài)監(jiān)控，因此臨床應用價值較高，但就人種差異進行考量，上述評分量表是否能合理應用于中國人群則還需進一步研究分析[14]。值得注意的是，MIS量表需要檢測的項目過多，因此評價方法本身較為繁瑣，其消耗的費用也相對較高，因此其臨床實用性可能受到一定程度的限制。

3 結論

MHD患者臨床治療中實施積極的營養(yǎng)狀態(tài)評估可預測PEW發(fā)生風險，為后續(xù)治療方案的制定及改善提供科學、合理的數據支持，同時避免了醫(yī)療資源的大量浪費。實際針對MHD患者PEW發(fā)生風險評估過程中，臨床醫(yī)師需綜合分析諸多評估量表的應用優(yōu)劣勢，在結合醫(yī)院自身條件的同時對患者情況進行綜合考慮，最終制定合理的評估方案。就此次綜述報道進行分析，筆者認為SGA評估方法與MIS評估方法針對PEW預測與診斷均具有較好的價值，而針對患者住院死亡率、生活質量及臨床治療風險等則需使用PEW評分法與MIS評分法，總的來說，本文介紹的諸多評分方法在臨床應用時具有各自優(yōu)勢，實際針對MHD患者進行風險評估時還需綜合考慮其他影響因素進行合理評估方案的合理選擇，最大程度提高評估結果準確性的同時改善其治療結局與預后。

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Abstract：This paper reviewed the research advancement of the evaluation methods of protein energy consumption and nutrition among maintenance hemodialysis patients .

Keywords：maintenance hemodialysis;nutritional assessment;assessment method;protein energy consumption

（責任編輯 李婷婷）