張璐

摘要：隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不適應(yīng)性漸現(xiàn)。在此背景下，全國(guó)各地廣泛開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)踐探索。而從參保人福利的角度，受收入、醫(yī)保待遇差異的影響，農(nóng)村居民有效醫(yī)療需求不足、醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)象普遍存在，通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來縮小城鄉(xiāng)待遇差距，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束是解決這一問題的關(guān)鍵。我國(guó)目前正在試點(diǎn)的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，只有因地制宜地選擇適合本地實(shí)際的統(tǒng)籌模式，才能更好發(fā)揮其效用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障;城鄉(xiāng)統(tǒng)籌;福利效應(yīng)

一、引言

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于20 世紀(jì)50年代初，由機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)職工的勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療組成。改革開放后，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化，原來的農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸解體，公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，而勞保醫(yī)療也因企業(yè)改制而名存實(shí)亡。為此，國(guó)家從 80 年代起開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了一系列的制度改革與重建，逐步形成醫(yī)療保障制度架構(gòu)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助構(gòu)成多層次醫(yī)療保障體系。截至 2010年底，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋了全國(guó)94.6%的人口，基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。然而，隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，城鄉(xiāng)二元分層被多元化的社會(huì)結(jié)構(gòu)所取代，管理體制城鄉(xiāng)分割與就業(yè)形式多樣化的矛盾、屬地化管理與人口流動(dòng)的矛盾、城鄉(xiāng)待遇不均與城鄉(xiāng)需求趨同的矛盾日益突出，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障與社會(huì)發(fā)展的不適應(yīng)性逐漸顯露出來，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度已然成為順應(yīng)社會(huì)結(jié)構(gòu)變革和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然之勢(shì)。在此背景下，全國(guó)各地廣泛開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)踐探索，并取得了一定成效。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的必要性

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)將“福利”定義為消費(fèi)者和生產(chǎn)者通過市場(chǎng)交易活動(dòng)所獲得的收益。本文所關(guān)注的參保者福利，實(shí)際上是參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和其他商品或服務(wù)時(shí)獲得的滿足程度。由于醫(yī)療服務(wù)需求是源自于健康需要的派生需求，個(gè)人效用取決于健康和其他消費(fèi)而不是醫(yī)療服務(wù)本身。醫(yī)療保障作為一種醫(yī)療消費(fèi)的財(cái)務(wù)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)參保者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比率的共付，減小患者面臨的實(shí)際支付價(jià)格。自2003年新農(nóng)合實(shí)施以來，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保健支出在逐步縮小，但醫(yī)療服務(wù)利用的不平等仍然客觀存在，城鄉(xiāng)健康不平等的程度也在加深，醫(yī)療消費(fèi)的有效需求不足。因此，在城鄉(xiāng)收入差距客觀存在的前提下，通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來縮小城鄉(xiāng)待遇差距，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束成為解決這一問題的關(guān)鍵。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的模式歸納

本文認(rèn)為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是將醫(yī)保制度作為一個(gè)公共政策或準(zhǔn)公共品提供給欲參保的社會(huì)成員，其主要目的在于城鄉(xiāng)居民福利水平的縮小和保障醫(yī)療消費(fèi)的機(jī)會(huì)均等，在總結(jié)各統(tǒng)籌地區(qū)基金的作用對(duì)象、基金的籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以及基金整合情況的基礎(chǔ)上，我們將城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌模式分為以下三種：

全統(tǒng)一模式：將職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保合并為一個(gè)制度，三項(xiàng)基金并網(wǎng)管理，統(tǒng)籌調(diào)劑，制度內(nèi)部只設(shè)一個(gè)基金。籌資上，針對(duì)不同人群的支付能力采取“費(fèi)率相同，基數(shù)不同”的籌資機(jī)制;待遇享受上，所有參保人都采用完全一致的保障項(xiàng)目和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這種模式雖然無法克服城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)所形成戶籍身份的區(qū)別，但在享受基本醫(yī)療保障效益方面卻是一致的。二元分層基金統(tǒng)一模式：這種模式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，兩項(xiàng)基金并網(wǎng)結(jié)算，合并管理。這樣，整個(gè)制度框架中包含職工和城鄉(xiāng)居民兩個(gè)險(xiǎn)種，參保者可在兩個(gè)險(xiǎn)種間自由選擇?；I資上，兩個(gè)險(xiǎn)種采取不同的籌資機(jī)制，職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同籌資，城鄉(xiāng)居民的保費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)貼共同承擔(dān)。待遇享受上，兩個(gè)險(xiǎn)種采取城鄉(xiāng)一致的保障項(xiàng)目，但險(xiǎn)種間的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有所差別。這種模式本質(zhì)上承認(rèn)戶籍身份、就業(yè)與非就業(yè)對(duì)社會(huì)成員在享受醫(yī)保制度的社會(huì)效益方面的差別，是一種相對(duì)公平的醫(yī)保統(tǒng)籌制度，我國(guó)將在很長(zhǎng)時(shí)間里以這種醫(yī)保統(tǒng)籌模式為主。

二元分層基金分立模式：打通原先的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度的參保渠道，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保，仍保留不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，三個(gè)基金獨(dú)立運(yùn)行。此外，還有很多地區(qū)將原本歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合分離出來劃歸人社部門管理，實(shí)現(xiàn)了管理資源層面的整合，但仍然保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度，并未實(shí)現(xiàn)制度層面的統(tǒng)籌。

四、結(jié)論及政策建議

由于城鄉(xiāng)二元醫(yī)保差異所帶來的醫(yī)療服務(wù)利用不平等，從平衡城鄉(xiāng)福利水平的視角，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是縮小城鄉(xiāng)待遇差距，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束的重要措施。實(shí)踐中，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的影響不同地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度有著不同的演化路徑。各地在探索適合本地實(shí)際的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度時(shí)，應(yīng)充分考慮到地方財(cái)力水平和參保人的繳費(fèi)能力，因地制宜地選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式。既有區(qū)別又不失公平地對(duì)待不同情況的城鄉(xiāng)居民，既照顧到貧困的農(nóng)村居民，又與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保做好銜接，以梯次化的層次設(shè)計(jì)建立漸進(jìn)式的保障架構(gòu)，逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的差異，向全統(tǒng)一的模式過渡。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2010 年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

[2]統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理課題組.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理[R].人力資源和社會(huì)保障部重大研究課題報(bào)告，2011.

[3]解堊.與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究[J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2009（2）：92-105.

[4]王俊，昌忠澤，劉宏.中國(guó)居民衛(wèi)生醫(yī)療需求行為研究[J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2008（7）：105-117.

[5]Evans，TM. Whitehead，F(xiàn). Diderichsen. “Introduc-tion”In Challenging Inequities in Health： From Ethics toAction[D]，Oxford University，2001.

[6]Amartya Sen. Why Health Equity[J].Health Economics，2002（8）： 659-666.

[7]Goldman，Dana et al. Redistributional Consequences of Community Rating[J]. Health Services Research，1997（32）：71-86.

[8]Sherman Folland，Allen C. Goodman，Miron Stano.The Economics of Health and Health Care[M]. Prentice Hall，2003.

[9]Mocan H N，Tekin E，Zax J X. The Demand for Medical Care in Urban China[R]. NBER Working Paper，2000：181.