張璐

摘要：隨著城市化進程的推進，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障與經(jīng)濟社會發(fā)展的不適應性漸現(xiàn)。在此背景下，全國各地廣泛開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實踐探索。而從參保人福利的角度，受收入、醫(yī)保待遇差異的影響，農(nóng)村居民有效醫(yī)療需求不足、醫(yī)療負擔過重的現(xiàn)象普遍存在，通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來縮小城鄉(xiāng)待遇差距，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費的收入約束是解決這一問題的關鍵。我國目前正在試點的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，只有因地制宜地選擇適合本地實際的統(tǒng)籌模式，才能更好發(fā)揮其效用。

關鍵詞：醫(yī)療保障;城鄉(xiāng)統(tǒng)籌;福利效應

一、引言

我國的醫(yī)療保險制度始于20 世紀50年代初，由機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療、企業(yè)職工的勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療組成。改革開放后，隨著經(jīng)濟體制改革的不斷深化，原來的農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸解體，公費醫(yī)療負擔過重，而勞保醫(yī)療也因企業(yè)改制而名存實亡。為此，國家從 80 年代起開始對醫(yī)療保險進行了一系列的制度改革與重建，逐步形成醫(yī)療保障制度架構：職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助構成多層次醫(yī)療保障體系。截至 2010年底，三項基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了全國94.6%的人口，基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標。然而，隨著城市化進程的推進，城鄉(xiāng)二元分層被多元化的社會結構所取代，管理體制城鄉(xiāng)分割與就業(yè)形式多樣化的矛盾、屬地化管理與人口流動的矛盾、城鄉(xiāng)待遇不均與城鄉(xiāng)需求趨同的矛盾日益突出，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障與社會發(fā)展的不適應性逐漸顯露出來，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度已然成為順應社會結構變革和經(jīng)濟發(fā)展的必然之勢。在此背景下，全國各地廣泛開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實踐探索，并取得了一定成效。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的必要性

福利經(jīng)濟學將“福利”定義為消費者和生產(chǎn)者通過市場交易活動所獲得的收益。本文所關注的參保者福利，實際上是參保人購買醫(yī)療服務和其他商品或服務時獲得的滿足程度。由于醫(yī)療服務需求是源自于健康需要的派生需求，個人效用取決于健康和其他消費而不是醫(yī)療服務本身。醫(yī)療保障作為一種醫(yī)療消費的財務分擔機制，對參保者的醫(yī)療費用進行一定比率的共付，減小患者面臨的實際支付價格。自2003年新農(nóng)合實施以來，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保健支出在逐步縮小，但醫(yī)療服務利用的不平等仍然客觀存在，城鄉(xiāng)健康不平等的程度也在加深，醫(yī)療消費的有效需求不足。因此，在城鄉(xiāng)收入差距客觀存在的前提下，通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來縮小城鄉(xiāng)待遇差距，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費的收入約束成為解決這一問題的關鍵。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的模式歸納

本文認為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是將醫(yī)保制度作為一個公共政策或準公共品提供給欲參保的社會成員，其主要目的在于城鄉(xiāng)居民福利水平的縮小和保障醫(yī)療消費的機會均等，在總結各統(tǒng)籌地區(qū)基金的作用對象、基金的籌資、補償標準以及基金整合情況的基礎上，我們將城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌模式分為以下三種：

全統(tǒng)一模式：將職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保合并為一個制度，三項基金并網(wǎng)管理，統(tǒng)籌調(diào)劑，制度內(nèi)部只設一個基金。籌資上，針對不同人群的支付能力采取“費率相同，基數(shù)不同”的籌資機制;待遇享受上，所有參保人都采用完全一致的保障項目和補償標準。這種模式雖然無法克服城鄉(xiāng)二元社會結構所形成戶籍身份的區(qū)別，但在享受基本醫(yī)療保障效益方面卻是一致的。二元分層基金統(tǒng)一模式：這種模式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民醫(yī)療保險合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，兩項基金并網(wǎng)結算，合并管理。這樣，整個制度框架中包含職工和城鄉(xiāng)居民兩個險種，參保者可在兩個險種間自由選擇?；I資上，兩個險種采取不同的籌資機制，職工醫(yī)保由單位和個人共同籌資，城鄉(xiāng)居民的保費由個人和財政補貼共同承擔。待遇享受上，兩個險種采取城鄉(xiāng)一致的保障項目，但險種間的補償標準有所差別。這種模式本質(zhì)上承認戶籍身份、就業(yè)與非就業(yè)對社會成員在享受醫(yī)保制度的社會效益方面的差別，是一種相對公平的醫(yī)保統(tǒng)籌制度，我國將在很長時間里以這種醫(yī)保統(tǒng)籌模式為主。

二元分層基金分立模式：打通原先的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度的參保渠道，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保，仍保留不同的籌資標準和補償標準，三個基金獨立運行。此外，還有很多地區(qū)將原本歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合分離出來劃歸人社部門管理，實現(xiàn)了管理資源層面的整合，但仍然保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合三項制度，并未實現(xiàn)制度層面的統(tǒng)籌。

四、結論及政策建議

由于城鄉(xiāng)二元醫(yī)保差異所帶來的醫(yī)療服務利用不平等，從平衡城鄉(xiāng)福利水平的視角，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是縮小城鄉(xiāng)待遇差距，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費的收入約束的重要措施。實踐中，受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、城市化水平和制度基礎的影響不同地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度有著不同的演化路徑。各地在探索適合本地實際的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度時，應充分考慮到地方財力水平和參保人的繳費能力，因地制宜地選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式。既有區(qū)別又不失公平地對待不同情況的城鄉(xiāng)居民，既照顧到貧困的農(nóng)村居民，又與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保做好銜接，以梯次化的層次設計建立漸進式的保障架構，逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的差異，向全統(tǒng)一的模式過渡。

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