王宏斌

【摘要】目的 調(diào)查ICU病房新感染多重耐藥菌患者周圍環(huán)境物體表面相同耐藥菌污染情況，探討有效的清潔消毒措施和消毒范圍，為加強(qiáng)多重耐藥菌感染防控提供循證依據(jù)。方法 于2019年3月26日采集內(nèi)科ICU病房新報(bào)一例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者及隔壁床患者周圍56個(gè)物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢查相同藥敏多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況。結(jié)果 共53個(gè)物體表面和3個(gè)醫(yī)護(hù)人員手采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。新發(fā)感染患者周圍53個(gè)物體表面檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌物體表面28個(gè)，物體表面平均污染率為52.83%。其中，檢測(cè)新發(fā)感染患者床單元周圍物體表面20個(gè)，檢出被污染表面17個(gè)，污染率85.0%;檢測(cè)新發(fā)感染患者隔壁床單元周圍物體表面采樣18個(gè)，檢出被污染表面6個(gè)，污染率33.33%;病房公共空間采樣15個(gè)物體表面，檢出被污染表面5個(gè)，污染率33.33%。醫(yī)務(wù)人員手部3個(gè)采樣均未檢出細(xì)菌。結(jié)論 當(dāng)ICU出現(xiàn)多重耐藥菌新感染患者時(shí)，患者原住的病房相同藥敏多重耐藥菌污染情況嚴(yán)重，全病房環(huán)境包括感染患者、隔壁患者和公共空間的物體表面均需按多重耐藥菌污染后要求加強(qiáng)環(huán)境物體表面清潔消毒。

【關(guān)鍵詞】ICU;多重耐藥菌感染;新感染患者;物體表面污染;清潔消毒

【中圖分類號(hào)】R548?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2026-5328（2020）07-001-05

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院危重癥患者集中的場(chǎng)所，由于其特殊的專業(yè)特點(diǎn)決定了它既是一個(gè)眾多醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的高度集中地，也是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)部門，多重耐藥菌（Multidrug-resistantOrganisms，MDROs）感染監(jiān)測(cè)則相應(yīng)成為ICU醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分[1]。MDROs是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。MDROs感染不僅會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物治療效果下降，住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，疾病負(fù)擔(dān)加重，而且可造成暴發(fā)流行、患者死亡，MDROs感染已經(jīng)成為阻礙ICU患者治愈的一大難題[2，3]。ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制要點(diǎn)就在于預(yù)防交叉感染，切斷傳播途徑，控制MDROs在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播[3，4]。有效地進(jìn)行物體表面清潔消毒是消除細(xì)菌，減少交叉污染和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵步驟之一，可減低耐藥菌感染的概率[6]。盡管有大量ICU病房物體表面細(xì)菌存留情況的研究，但是并無關(guān)于新發(fā)現(xiàn)MDROs感染患者時(shí)病房細(xì)菌污染現(xiàn)狀的報(bào)道。當(dāng)ICU病房送檢某患者培養(yǎng)標(biāo)本到結(jié)果回報(bào)確認(rèn)該患者為MDROs感染時(shí)往往已經(jīng)是48h后，這時(shí)患者所住病房被該MDROs污染情況不明。本研究目的即為調(diào)查新感染MDROs患者周圍環(huán)境物體表面相同MDROs污染情況，為ICU病房環(huán)境清潔消毒建議提供證據(jù)支持。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2019年3月26日于某三甲醫(yī)院內(nèi)科ICU病房，選取一例入住ICU15天時(shí)查出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multi-drugResistantAcinetobacterBaumannii，MDR-Ab）感染的重型顱腦損傷的10床患者。采集其周圍等物體表面53處，醫(yī)務(wù)人員手采樣3個(gè)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)查找與該例患者相同的藥敏鮑曼不動(dòng)桿菌。詢問并記錄采樣時(shí)距離上次消毒的時(shí)間。采樣具體范圍為：（1）新發(fā)多重耐藥菌感染患者周圍，（2）隔壁患者周圍，和（3）ICU公共空間的三個(gè)區(qū)域物體表面，包括：床欄、搖床的遙控器、監(jiān)護(hù)儀按鈕、屏幕、微泵表面、吊塔表面、床頭桌、床尾桌、燈開關(guān)、電話機(jī)、醫(yī)生護(hù)士使用電腦鍵盤和鼠標(biāo)、吧臺(tái)臺(tái)面等53個(gè)物體表面。醫(yī)務(wù)人員3例手樣本采集包括醫(yī)生、管床護(hù)士、護(hù)工在工作常態(tài)時(shí)的手，采樣前未特別進(jìn)行洗手和衛(wèi)生手消毒。

1.2采樣方法

采樣方法按2012版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行采樣。參照規(guī)范相關(guān)內(nèi)容要求，使用浸有0.5%硫代硫酸鈉營養(yǎng)肉湯的無菌棉簽放在被檢物體表面，橫豎往返均勻涂抹5次，剪去手接觸部位，將棉拭子投入裝有含0.5%硫代硫酸鈉的10ml營養(yǎng)肉湯試管內(nèi)，連續(xù)采樣，直到取夠預(yù)定數(shù)量的樣本。手部采樣用含有卵磷脂營養(yǎng)肉湯的無菌棉簽直接涂抹，采樣完畢后及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，取1ml樣液分別加入70mm鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)的血瓊脂平板、麥康凱平板置于35℃恒溫箱培養(yǎng)48小時(shí)，分離目標(biāo)菌（即與10床患者藥敏相同的MDR-Ab），用法國生物梅里埃公司的Vitek-2compact鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，其中頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢噻肟采用紙片擴(kuò)散法。進(jìn)行藥敏鑒定18-24h。

2.結(jié)果

新感染MDR-Ab患者床單元（10床）周圍，采集物體表面20處，17處檢出目標(biāo)菌（表1.），檢出率為85.0%。隔壁患者（9床）單元周圍物體表面采樣18處，6處表面檢出目標(biāo)菌（表1.），檢出率33.33%。ICU公共空間物體表面采樣15處，5處表面檢出目標(biāo)菌（表2.），檢出率33.33%，其中電腦桌面檢出與該MDROs感染患者藥敏結(jié)果不同的鮑曼不動(dòng)桿菌。醫(yī)務(wù)人員3個(gè)手樣本均未培養(yǎng)出細(xì)菌。

3.討論

3.1ICU病房發(fā)現(xiàn)MDROs新感染患者時(shí)，病房環(huán)境物體表面MDROs污染嚴(yán)重，該間病房需按照MDROs污染徹底進(jìn)行環(huán)境清潔消毒處理

當(dāng)ICU病房送檢患者標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)到MDROs細(xì)菌感染結(jié)果回報(bào)時(shí)，大都已過48h，這時(shí)，病房內(nèi)患者床單元周圍85.0%物體表面檢出相同藥敏MDROs，隔壁患者床單元周圍和ICU病房公共空間內(nèi)三分之一的物體表面均同時(shí)檢出相同藥敏MDROs（表3.）。本研究中該例MDR-Ab感染患者在化驗(yàn)室結(jié)果尚未回報(bào)的時(shí)間差內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員并未按照MDROs感染患者實(shí)施隔離，周圍環(huán)境物體表面日常清潔和消毒也只按普通患者的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。此次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示有新MDROs患者感染時(shí)，病房內(nèi)包括公共空間在內(nèi)的物體表面MDROs污染嚴(yán)重，從MDROs染菌范圍來看，該患者床周圍物體表面染菌原因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員護(hù)理患者后再觸摸該患者周圍環(huán)境物體后導(dǎo)致，最近的染菌表面為床欄，最遠(yuǎn)的為床尾柜、吊塔和吊塔燈開關(guān)均查出目標(biāo)菌。而隔壁9床患者和公共空間內(nèi)的三分之一周圍物體表面也查出相同藥敏MDR-Ab，其最可能的原因?yàn)樽o(hù)理10床患者后的醫(yī)務(wù)人員通過手直接交叉?zhèn)鞑?dǎo)致，也有可能通過觸摸10床患者周圍物體、儀器設(shè)備表面例如吊塔燈開關(guān)、寫字筆、監(jiān)護(hù)儀等后又觸摸隔壁床患者或周圍物體導(dǎo)致的目標(biāo)菌間接交叉?zhèn)鞑ズ臀廴?。為明確此次查到的目標(biāo)菌MDR-Ab是由新感染10床患者污染，而不是原來環(huán)境存留的，研究者特別查看了本月ICU所有感染MDR-Ab的患者標(biāo)本和藥敏情況，發(fā)現(xiàn)除了該10床患者外，其他有三人共7份標(biāo)本為MDR-Ab感染，有相同也有不同藥敏MDR-Ab感染，而相同藥敏的一例感染時(shí)間與此次采樣間隔時(shí)間為11天，與不同藥敏的一例感染間隔9天，期間并無MDR-Ab感染患者出現(xiàn)，可明確此次環(huán)境采樣發(fā)現(xiàn)的MDR-Ab確實(shí)由10床新感染患者帶來。大量的ICU病房物體表面微生物學(xué)調(diào)查研究結(jié)果提示，ICU作為感染高風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，環(huán)境物體表面微生物檢出情況都不容樂觀。某調(diào)查ICU病房大件和小件物品（例如床頭柜、診療儀器、床欄、門把手等）經(jīng)常接觸物體表面的研究，結(jié)果揭示近50%的大件物體表面和近80%的小件物體表面不合格，菌落總數(shù)均>5cfu/cm2，且致病菌檢出率與細(xì)菌污染程度呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。徐燕等也報(bào)道，某市2家三甲醫(yī)院ICU病房環(huán)境近50%的物體表面菌落總數(shù)超標(biāo)。也有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU病房消毒后1-2h高頻物體表面多重耐藥菌平均檢出率18.7%。以上研究證據(jù)表明，ICU病房物體表面不管是隨機(jī)或消毒后數(shù)小時(shí)采樣，其物體表面細(xì)菌甚至是MDROs污染嚴(yán)重，特別是當(dāng)有新發(fā)MDROs感染患者時(shí)為重。據(jù)此，新感染MDROs患者實(shí)施單間或床旁隔離后，原住病房應(yīng)全病房環(huán)境加強(qiáng)進(jìn)行全面徹底的清潔消毒[10]，消毒范圍包括病床單元周圍和公共空間的物體表面。

3.2病房消毒后，隨著時(shí)間延長物體表面細(xì)菌總數(shù)逐漸增加，建議ICU病房增加環(huán)境清潔消毒頻次，特別是手高頻接觸物體表面

大量的研究證實(shí)，臨床上重要的致病菌在醫(yī)院一般環(huán)境物體表面能夠存活，并且會(huì)存活相當(dāng)長的時(shí)間，把對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）、屎腸球菌和糞腸球菌接種在醫(yī)院環(huán)境物體表面上幾天后仍能復(fù)蘇，對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等菌接種后4h可被復(fù)蘇。班海群等也報(bào)道，隨著消毒后時(shí)間的延長，物體表面細(xì)菌總數(shù)逐漸增加，距離消毒15分鐘內(nèi)采集的標(biāo)本中超過5%的細(xì)菌總數(shù)超過10cfu/cm2，隨著消毒時(shí)間延長至4h和8h之間采集的標(biāo)本，細(xì)菌總數(shù)超過10cfu/cm的物體表面增加到25%。此次研究采樣的ICU日常清潔消毒三次7：00-14：00-19：00，使用含氯500mg/L消毒劑液體擦拭清潔消毒，監(jiān)護(hù)儀顯示屏等儀器表面使用酒精擦拭，嚴(yán)格一床一巾，采樣時(shí)距離上次清潔消毒已經(jīng)7小時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示以患者為放射狀中心，患者周圍、隔壁患者周圍、病房公共空間平均高達(dá)52.83%的物體表面查出相同藥敏MDR-Ab（表3.）。國外有研究者同樣也報(bào)道在日常清潔消毒僅1h后，住有MDROs患者的ICU病房53.8%的高頻物體表面即可查出至少一種MDROs。環(huán)境物體表面成為細(xì)菌的儲(chǔ)存器和播種器，定期的環(huán)境清潔消毒可減少M(fèi)DROs的傳播機(jī)會(huì)，但不同國家對(duì)物體表面消毒的頻次并不統(tǒng)一，我國2016《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物體表面清潔與消毒管理規(guī)范》規(guī)定ICU日常清潔消毒頻率≥2次。對(duì)于重點(diǎn)科室手頻繁接觸的物體表面則建議增加消毒頻次。

3.3環(huán)境物體表面檢出MDROs時(shí)應(yīng)強(qiáng)化環(huán)境清潔與消毒措施，降低物體表面微生物負(fù)載水平

患者周圍環(huán)境和物體表面在MDROs傳播中起到重要的作用。最新2016版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》和其他專家建議[1，10]，環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，應(yīng)加強(qiáng)清潔與消毒。但不主張使用高水平消毒劑常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面消毒及在病區(qū)內(nèi)常規(guī)噴灑消毒。不同的研究者就ICU病房消毒的頻次和消毒劑的選擇做出了不懈的努力和嘗試。有明確的病原體污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》提及，對(duì)于環(huán)境和設(shè)備可以選擇有效氯200-500mg/L、二氧化氯1000mg/L、70-80%乙醇、1000-2000mg/L季銨鹽類、1000-2000mg/L過氧乙酸和臭氧進(jìn)行消毒。含氯消毒劑為臨床上常用消毒劑，但近年也報(bào)道含有季銨鹽的消毒濕巾消毒效果也很好，且成本低于含氯消毒劑和酒精，使用方便，有利于節(jié)省人力。也有學(xué)者針對(duì)MDROs污染情況做了耐藥菌物體表面人工染菌實(shí)驗(yàn)，觀察不同化學(xué)消毒劑和消毒方法對(duì)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和MASA污染表面的消毒效果，發(fā)現(xiàn)過氧乙酸和含氯消毒劑對(duì)耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌和MASA消毒效果較強(qiáng)，平均殺滅率高，是嚴(yán)重污染表面的首選。有國外學(xué)者就日常清潔消毒措施與終末消毒措施對(duì)總體和MDROs細(xì)菌的微生物負(fù)載水平的變化進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采取嚴(yán)格清潔消毒措施并且同時(shí)選用合適消毒劑的終末消毒能明顯降低總體和MDROs細(xì)菌的物體表面微生物負(fù)載水平。

3.4加強(qiáng)醫(yī)院感染隔離預(yù)防意識(shí)，實(shí)施有效的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，MDROs感染時(shí)實(shí)施接觸隔離措施，提高手衛(wèi)生依從性

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，針對(duì)所有患者均應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)為患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均具有傳染性，需要進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或接觸不完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。其主要措施包括手衛(wèi)生、戴手套、戴口罩或防護(hù)面罩、穿隔離服、正確處置醫(yī)療廢物等。對(duì)多重耐藥菌感染（定植）者應(yīng)采取接觸隔離措施]。優(yōu)選單間隔離，沒有單間病房時(shí)可以將同種多重耐藥菌的患者集中在同一病房或護(hù)理區(qū)域。臨床實(shí)際工作中常常遇到?jīng)]有單間病房也無法保證集中隔離的情況，這時(shí)可采用床旁隔離，設(shè)醒目的標(biāo)示。有研究提示，MDROs患者采取嚴(yán)格隔離措施后，MDROs發(fā)病率從干預(yù)前0.42%降低至0.27%。然而，也存在不同的觀點(diǎn)認(rèn)為接觸隔離的效果尚待觀察[2]，特別在科室人員緊張與單間隔離需要人員配置較高的矛盾下，對(duì)于有些成本高，效果不明顯的措施是否值得實(shí)施提出了一些質(zhì)疑。手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離的最重要的環(huán)節(jié)，是預(yù)防和控制病原體傳播的重要手段，是減低ICU相關(guān)醫(yī)院感染最重要的措施。反復(fù)的研究證實(shí)[3]，手衛(wèi)生在MDROs醫(yī)院感染控制中的巨大作用，手衛(wèi)生依從性差常被認(rèn)為是醫(yī)院感染發(fā)生的重要原因之一。本次研究工作人員手隨機(jī)采樣全部合格，可以看出手衛(wèi)生依從性的提高，但結(jié)合此次ICU病房物體表面平均52.83%MDROs檢出率考慮，手樣本全陰性的結(jié)果也可能是受到“霍桑效應(yīng)”的影響，即那些意識(shí)到自己正在被別人觀察的個(gè)人具有改變自己行為的傾向，導(dǎo)致采樣結(jié)果比實(shí)際結(jié)果好的假象。提示我們ICU病房仍應(yīng)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)，把不管是否查明感染或未查明感染的所有患者視為具有傳染性實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

3.5加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)，落實(shí)MDROs預(yù)防控制措施

MDROs醫(yī)院感染的有效控制，前提是控制措施的落實(shí)。ICU病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，所有工作人員包括醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生、保潔人員等都要接受醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。有報(bào)道稱除了強(qiáng)調(diào)工作人員的培訓(xùn)教育外，MDROs的預(yù)防控制也強(qiáng)調(diào)患者和家屬的參與。患者、家屬、陪伴人員和訪客可能成為多重耐藥菌的受害者，也可能是感染源或傳播媒介的角色。應(yīng)根據(jù)ICU病房感染高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)有針對(duì)性的講明多重耐藥菌的傳播方式、危害和主要的防控措施，更有利于保障MDROs預(yù)防控制措施的落實(shí)和持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[2]陳美戀，賈學(xué)會(huì)，李六億.多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)及防控現(xiàn)狀綜述[J].中國感染控制雜志，2015，14（8）：571-576.

[3]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].2012，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.

[4]王力紅，吳安華，安友仲，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T509-2016[J].中國感染控制雜志，2017，16（2）：191-194.

[5]王力紅，趙霞，張京利.《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》解讀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（15）：3361-3365，3391.

[6]谷繼榮.環(huán)境及物體表面消毒在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的作用[J].中國感染控制雜志，2012，（11）3：231-235.

[7]班海群，朱仁義，劉曉杰，等.醫(yī)院物體表面微生物污染現(xiàn)狀及控制策略研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32（7）649-653.

[8]徐燕，王曉蕾，陳新，等.醫(yī)院環(huán)境物體表面微生物污染調(diào)查及干預(yù)研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2016，33（11）：1044-1045，1048.

[9]朱越獻(xiàn)，干鐵兒，徐虹，等.環(huán)境清潔措施對(duì)ICU高頻接觸物體表面多重耐藥菌檢出的影響[J].中國消毒學(xué)雜志，2016，33（8）735-738.

[10]倪小平，武迎宏，陸群，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016[J].中國感染控制雜志，2017，16（4）：388-392