謝文濤

【摘要】病歷檔案是全面反映患者在住院期間一切診療活動(dòng)的第一手資料，是記錄和反映住院病人在住院期間一切診療活動(dòng)。是臨床教學(xué)的活教材，是醫(yī)學(xué)科研的活資料。一些特殊病歷病人的治療過程，可以為醫(yī)院在這方面的醫(yī)學(xué)技術(shù)突破提供實(shí)例參考，其中的數(shù)據(jù)提供了科研工作所需要的基本素材、治療經(jīng)驗(yàn)和有效的治療方法，從而提高醫(yī)院的知名度和認(rèn)知度。隨著人民的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，患者的法律意識(shí)明顯地提高，病歷檔案在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和作用日顯重要。本文先探討了醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題，然后對(duì)如何解決醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題提出了相應(yīng)對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病歷檔案? 管理 問題 對(duì)策

病歷是患者因發(fā)生疾病，由醫(yī)院醫(yī)生對(duì)病情的發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄;是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、檢查以及對(duì)病情的觀察所獲得的第一手資料經(jīng)過分析、整理、歸納、以文字形式書寫而成的疾病檔案資料。它真實(shí)反映了患者病情，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平的反映。為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院提供了不可缺少的醫(yī)療信息;在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷是幫助判定的重要依據(jù);在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。

小小病歷書 ，大有作為！

一、醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院病歷管理意識(shí)不強(qiáng)

按照有關(guān)規(guī)定：病歷檔案屬于醫(yī)院所有并要完整保存，是提高醫(yī)療水平的重要依據(jù)。

多年以來，許多專家堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度勇敢創(chuàng)新，查閱大量的病歷檔案和文獻(xiàn)，研發(fā)出一些治療肝病、腎病和婦科疾病的單方、復(fù)方和經(jīng)典方劑和藥方，具有很好的治療效果;

是臨床教學(xué)的活教材，是醫(yī)學(xué)科研的活資料。需要好好珍惜和管理運(yùn)用。

病歷檔案作為醫(yī)院的重要信息與寶貴財(cái)富，其管理也是一門獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科，需要專業(yè)的人員進(jìn)行專業(yè)的管理。

但是，我國(guó)沒有醫(yī)學(xué)管理檔案的專業(yè)人才。管理病歷檔案的人員一般沒有經(jīng)過檔案專業(yè)正規(guī)培訓(xùn)，醫(yī)院臨床與醫(yī)護(hù)人員半路改行的多;年輕人少，高學(xué)歷的人員比較少。簡(jiǎn)單地認(rèn)為病案管理僅是對(duì)病例檔案進(jìn)行收集、整理負(fù)責(zé)借出與歸還。

這些因素的形成，對(duì)病歷檔案管理的正常發(fā)展有一定影響，也是當(dāng)今大部分醫(yī)院病歷檔案管理普遍存在的。

1.2 病歷檔案質(zhì)量差，可利用資源信息貧乏

病歷檔案的專業(yè)內(nèi)容是各種醫(yī)療信息。病歷檔案已經(jīng)成為質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理水平的主要依據(jù)。但是也有一些病歷檔案質(zhì)量差，可用資源信息貧乏，可用性大打折扣。

一些醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)，不按規(guī)定記錄病情，記流水賬、沒有明確的診斷也不及時(shí)跟蹤治療情況;書寫病歷時(shí)不認(rèn)真、字跡凌亂，使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。降低了病歷檔案的質(zhì)量。

對(duì)于住院部的醫(yī)生，因臨床量大，工作忙，出院記錄書寫不及時(shí)，病歷不能及時(shí)完成。造成醫(yī)院的檔案材料收集不全，不規(guī)范。還有的醫(yī)生借閱病歷長(zhǎng)期不還，造成病歷缺檔、丟失。

病歷檔案書寫不規(guī)范。開方書寫病歷時(shí)，書寫潦草，字跡不清楚;錯(cuò)字、別字比較多;項(xiàng)目填寫不完全，首頁姓名和病程記錄姓名不一致;主要診斷不明確等;檢查單不粘貼;醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善、不規(guī)范，給工作造成不便。

二、醫(yī)院病歷檔案管理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)? 建立組織

2.1.1 人員的組織

為了完善病歷檔案的管理，發(fā)揮檔案應(yīng)有的作用，醫(yī)院有必要進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，成立醫(yī)院病歷檔案管理工作小組。

工作小組以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)。相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病歷檔案室負(fù)責(zé)人為小組成員。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的病歷檔案工作實(shí)行全程管理。制定各項(xiàng)規(guī)章制度，明確工作職責(zé)。對(duì)病歷檔案所需的各種醫(yī)療表格進(jìn)行統(tǒng)一制作、規(guī)范病歷的書寫。使病歷檔案管理工作真正做到有實(shí)處。

醫(yī)院的病歷檔案管理是一門多科性的邊緣學(xué)科。它涉及廣，有衛(wèi)生、病歷檔案管理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用等多方面知識(shí)，知識(shí)面廣。醫(yī)院要為檔案管理人員多提供培訓(xùn)、學(xué)習(xí)深造的機(jī)會(huì);采取請(qǐng)進(jìn)來、走出去的方法學(xué)習(xí)。全面提高工作人員的專業(yè)水平。

2.1.2 機(jī)構(gòu)的設(shè)立

建立全國(guó)性的醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一使用病歷檔案管理軟件;對(duì)各個(gè)要求管理的項(xiàng)目建立統(tǒng)一管理，形成統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫。

根據(jù)性質(zhì)合理地分設(shè)5個(gè)專業(yè)小組?，分別是：住院病歷檔案組、編目組、質(zhì)量控制組、隨診組和計(jì)算機(jī)組。

住院病歷檔案主要負(fù)責(zé)病歷檔案的各種登記、借閱、整理、補(bǔ)缺補(bǔ)漏、裝訂、歸檔、回收、保管、統(tǒng)計(jì)等工作。

編目組：主要負(fù)責(zé)出院病歷檔案。包括疾病診斷，手術(shù)操作名稱、分類、編目、編碼和檢索工作。

質(zhì)量控制組：主要負(fù)責(zé)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化病歷檔案書寫的要求和規(guī)定，檢查病歷檔案書寫。

隨診組：負(fù)責(zé)病人的隨診管理。如：電話回訪、信件反饋、醫(yī)療咨詢、社區(qū)服務(wù)等。

計(jì)算機(jī)組：負(fù)責(zé)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)工作。實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)與全球聯(lián)網(wǎng)，將傳統(tǒng)病歷逐步向電子病歷進(jìn)行轉(zhuǎn)換;電子病歷檔案，通過全國(guó)病案管理聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)資源共享，為患者提供方便。

2.2 建章立制? 嚴(yán)格執(zhí)行

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，是做好病歷檔案管理工作的根本保證。制定病歷檔案相關(guān)管理規(guī)則，并嚴(yán)格依照工作規(guī)則執(zhí)行。

對(duì)病歷的建立、病歷的存放和銷毀，都要符合相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。病歷檔案室工作人員每月對(duì)病歷檔案數(shù)目進(jìn)行清點(diǎn)，核對(duì)正確才能入庫，做到心中有數(shù)。

保護(hù)患者隱私，做活保護(hù)患者隱私工作。檔案管理人員定期開展交流研討會(huì)，提升病歷隱私安全保護(hù)。

2.3 落實(shí)責(zé)任? 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

落實(shí)病歷檔案管理責(zé)任制，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度。病歷檔案質(zhì)量與績(jī)效獎(jiǎng)金制度掛鉤。

病歷檔案質(zhì)量管理，每個(gè)月都要檢查。檢查結(jié)果為不合格的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月一定額的獎(jiǎng)金;年檢不合格超過規(guī)定次數(shù)，取消當(dāng)事人參評(píng)先進(jìn)的資格;全年病歷抽查為優(yōu)秀者，予以一定的金額獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院人事部門以病歷檔案質(zhì)量為參考依據(jù)，與人才的培養(yǎng)、績(jī)效工資、職稱評(píng)定掛鉤。

2.4加強(qiáng)科技創(chuàng)新

改變觀念，重新認(rèn)識(shí)病歷檔案管理工作。加強(qiáng)病歷檔案工作人員的培養(yǎng)。病歷檔案作為醫(yī)院的信息中心，醫(yī)護(hù)人員要全面掌握專業(yè)知識(shí)，不斷學(xué)習(xí)高科技?和先進(jìn)的管理技術(shù)。

改變觀念，以開放性保管取代收藏性保管。將“死檔案”變成“活檔案”，把無形的資產(chǎn)轉(zhuǎn)變成有形資產(chǎn)。

對(duì)一些慢性患者和疑難病患者的檔案進(jìn)行跟蹤調(diào)查，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

開通電子病歷。電子病歷檔案具有紙病歷檔案不能代替的的手段功能。通過互聯(lián)網(wǎng)快速獲取病歷檔案信息，為使用者提供便捷的服務(wù)。通過系統(tǒng)，提示病歷檔案管理中存在的問題，醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)書寫完病歷。同時(shí)質(zhì)控人員可便捷的在網(wǎng)絡(luò)上對(duì)運(yùn)行和未完成的病歷檔案進(jìn)行質(zhì)檢，利于提高病案質(zhì)量。

電子病案的應(yīng)用是必然趨勢(shì)。

結(jié)束語：病歷檔案是醫(yī)院非常重要的信息資源，是病人病情的真實(shí)寫照。病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴珍藏，也是有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。檔案管理工作也是細(xì)微的、扎實(shí)的、深入持久的工作，需要醫(yī)院全體醫(yī)、護(hù)、技人員的共同努力，使醫(yī)院的檔案管理工作更加完善。

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