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        荷包成型術(shù)器械的臨床應(yīng)用選擇

        2020-09-10 07:22:44杜亞?wèn)|申翠美段廣濤劉丁文柳立軍
        環(huán)球市場(chǎng) 2020年5期

        杜亞?wèn)| 申翠美 段廣濤 劉丁文 柳立軍

        摘要:荷包綁扎帶,可以安全有效替代臨床荷包縫合針?lè)ǎ苊馕呛鲜中g(shù)過(guò)程滑脫,利于消化道重建愈合。相比于一次性使用縫合針類產(chǎn)品,使用時(shí)減少縫合穿刺,光其對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的臨床意義,是一種方便、安全、有效的解決方案,具有推廣使用價(jià)值。

        關(guān)鍵詞:荷包成型術(shù);荷包帶;荷包縫合線

        荷包成型,作為消化道重建中端側(cè)吻合和端端吻合的吻合手術(shù)前序技術(shù),吻合手術(shù)前的荷包成型質(zhì)量,及與吻合器使用的匹配程度,對(duì)吻合手術(shù)的成功與否具有重要意義。良好的荷包成型,可以有效降低了手工吻合的并發(fā)癥,或者吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血等風(fēng)險(xiǎn)。故吻合方式的選擇、荷包成型質(zhì)量、荷包成型技術(shù)、與吻合器的匹配,具有顯著臨床意義。

        現(xiàn)在臨床中常用的荷包成型方法為縫合線法。為借助縫合針,多次穿刺擬吻合消化道殘端,故而將縫合線繞消化道殘端縫合一圈后,收緊縫合線,打死結(jié),固定到吻合器抵釘座與中心桿的連接段,利用荷包線圈小于抵釘座外徑,實(shí)現(xiàn)消化道殘端不與抵釘座滑脫的目的?;蛴薪柚砂尚豌Q,將消化道殘端擠壓成荷包狀,縫合針?lè)謨纱未┻^(guò)荷包成型器的上下針孔,減少多次穿刺過(guò)程,去除荷包成型鉗,依上法將縫合線打結(jié)固定到吻合器中心桿上。近些年,也出現(xiàn)綁扎帶成型技術(shù),且應(yīng)用到消化道的重建術(shù)中,原理簡(jiǎn)單,類似于生活中的綁扎帶,又根據(jù)臨床需求,設(shè)計(jì)合理的產(chǎn)品,實(shí)現(xiàn)均勻綁扎,快速荷包成型,不傷及小血管,較好的預(yù)后,縮短患者住院時(shí)間。下面詳述兩種荷包成型術(shù)臨床應(yīng)用注意。

        一、縫合法荷包成型

        縫合法荷包成型主要需要手術(shù)鉗、圓形縫合針、直行縫合針、縫合線等手術(shù)器械。除了考慮造口大小、開創(chuàng)視野,還需要考慮縫合部位,吻合方式的選擇、吻合器型號(hào)規(guī)格的選擇,關(guān)注點(diǎn)也應(yīng)包括小血管、組織愈合、可能的并發(fā)癥、高概率的吻合口狹窄、吻合口痰等。故,縫合線法需要關(guān)注下述的臨床注意事項(xiàng)。

        (一)消化道重建中縫線選擇

        理想的縫線材料應(yīng)能保持足夠的強(qiáng)度,抗張能力等于或略高于吻合手術(shù)過(guò)程所需要的張力,組織相容性好,無(wú)異物反應(yīng),無(wú)炎性反應(yīng),不利于細(xì)菌生長(zhǎng),無(wú)致癌性,組織損傷小,易于操作,打結(jié)牢固不滑脫,易于組織切口愈合[1]。

        臨床中應(yīng)用的縫合線種類眾多,可分為吸收性、不可吸收性縫線,按照材質(zhì)可以分為天然材料和人工合成,按照編制方法,可分為單股和多股。對(duì)于吻合手術(shù)前的荷包縫合,不需要可吸收縫線,而且吻合手術(shù)過(guò)程對(duì)縫合線的張力要求高,一般的可吸收縫線不能滿足要求。一般采用非可吸收縫線。

        各種材料的縫線均有多種型號(hào),型號(hào)越小,表示縫線直徑越小,其所具有的抗張強(qiáng)度就越小。縫合組織越厚實(shí)或膠原含量越豐富,應(yīng)用的縫線越粗。外科公認(rèn)的原則是適應(yīng)組織縫合需要選擇最小型號(hào)的縫線,以使縫合操作和縫線本身對(duì)組織的損傷降低至最低程度。荷包縫合手術(shù)可選取最細(xì)縫線為2-0號(hào)。連接強(qiáng)度≥10.8N,抗張強(qiáng)度≥14.1N。

        (二)消化道重建中縫針選擇

        臨床縫針的選擇原則以縫合組織時(shí)損傷最小為好,同時(shí)要兼顧縫針的強(qiáng)度、粗細(xì)、弧度、抗彎性和穩(wěn)定性等。縫針按針尖形狀可分為圓針、角針和鏟針,應(yīng)根據(jù)縫針?biāo)┻^(guò)的組織特性來(lái)選擇,圓針常用于縫合容易穿過(guò)的組織,而角針或其他特殊縫針較多用于縫合堅(jiān)韌的、難以穿過(guò)的組織。縫針按針體形狀分為直、彎兩種類型,由于彎針更適合在較小的空間內(nèi)操作,故在手術(shù)中最為常用[2]。

        (三)縫線針距的選擇

        1980年上海第一醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院普外科蔡成機(jī)王承枯總結(jié)GF-1型管形消化道吻合器的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用,指示荷包縫合對(duì)吻合手術(shù)的影響。指出注意事項(xiàng):荷包縫線的置放殊為重要,縫針不宜過(guò)密使縫線難以收緊。當(dāng)然亦不宜過(guò)稀。此外縫線宜貫穿管壁全層,并適當(dāng)靠近切緣,以免在收緊縫線時(shí)發(fā)生過(guò)多切緣組織外翻嵌于待吻合兩層管壁之間,從而影響吻合和多余組織的切割[3]。其認(rèn)為縫合穿刺過(guò)密,亦損傷擬吻合消化道的供養(yǎng)血管,不利于組織修復(fù)。

        1989年中國(guó)人民解放軍171醫(yī)院汪永錄張培軍等總結(jié)GF_型管型消化道吻合器使用失敗的教訓(xùn),提示荷包縫合成型的意義。荷包縫線應(yīng)穿透全層并在一個(gè)水平上,針距和邊距要適宜,結(jié)扎要緊密,如有部分管壁未能收攏,可在原荷包縫線外再環(huán)繞縫扎一周。切緣離荷包線以2mm為適度。結(jié)扎后如殘端參差不齊、組織臃腫應(yīng)重新修剪[4]。首次提出荷包定型后的張力均衡,更貼合后序吻合器的使用。

        2014年浙江溫州解放軍第118醫(yī)院,梅文杰李春偉張恩勇曾興業(yè)從1985年7月——2012年10月完成器械吻合和縫合消化道手術(shù)1450例(2723次)總結(jié)器械縫合消化道術(shù)后吻合口及縫合口瘺的防治經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),指示:置荷包線時(shí)針距和邊距要均勻使邊距為3mm,針距為5mm左右為最佳,中心桿頭置入荷包口后收緊荷包線時(shí)用力要均勻,并將組織攤平,兩側(cè)腸管軸線對(duì)準(zhǔn),以免吻合合口或縫合口局部組織重疊增厚或扭曲,而致釘合不全[5]。

        (四)其他

        在陳樹民李懷陽(yáng)福建省泉州市國(guó)專醫(yī)院自1985年9月至1995年12月共應(yīng)用管型消化道吻合器行消化道吻合216例的研究中,顯示臨床效果良好,并指示關(guān)于防消化道殘端滑脫的意義和思路[6]。并從荷包成型和吻合器的匹配角度,提出吻合器改良的建議。

        2014年貴州省消化道重建專家總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),達(dá)成共識(shí),分六個(gè)系列總結(jié)消化道重建術(shù)[7][8][9][10][11][12]。并提示消化道重建的基本原則、優(yōu)化方案及臨床教訓(xùn)。

        二、綁扎法荷包成型

        綁扎法荷包成型術(shù),即將消化道殘端包裹吻合器抵釘座帽頭,荷包帶繞消化道殘端一圈,齒帶齒牙側(cè)通過(guò)齒腔,收緊帶,使消化道殘端成荷包狀固定在中心桿上。該方法,以綁扎帶的形式使用,無(wú)縫合針穿刺過(guò)程,無(wú)需考慮穿刺損傷,無(wú)需考慮縫線粗,則縫合針與縫合線連接針眼要大,帶來(lái)的組織損傷大的問(wèn)題。故,荷包帶,需盡量選擇粗的形式,接觸面積大,便于增大摩擦,防止滑脫。因考慮到過(guò)大或過(guò)粗的形式,占用空間位置,將影響吻合器的使用,設(shè)計(jì)合適扎帶寬度。與縫合線抗張強(qiáng)度對(duì)應(yīng),根據(jù)臨床需求考慮斷裂力,應(yīng)不小于18N,倒齒鎖緊性,應(yīng)不小于12N。目前河北愛(ài)能生物科技股份有限公司,己獲得注冊(cè)批準(zhǔn),冀械注準(zhǔn)20182080046。

        此種方法,不改變荷包縫合線法利用抵釘座外徑遠(yuǎn)大于線圈直徑的方式,防止吻合過(guò)程提拉包裹抵釘座端消化道殘端時(shí)的滑脫。將穿刺縫合法,改為突刺固定,減少供養(yǎng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)和出血程度,利于吻合術(shù)后愈合。荷包綁扎帶方法,收緊過(guò)程均勻用力,可以有效均衡消化道殘端各部位的張力。

        綜上所述,此設(shè)計(jì)的荷包帶,從理論上和實(shí)踐中證明,可以安全有效替代臨床荷包縫合針?lè)?,避免吻合手術(shù)過(guò)程滑脫,利于消化道重建愈合。相比于一次性使用縫合針類產(chǎn)品,使用時(shí)減少縫合穿刺,尤其對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的臨床意義,是一種方便、安全、有效的解決方案,具有推廣使用價(jià)值。

        參考文獻(xiàn):

        [1]趙玉沛,張?zhí)?消化道重建基本原則與基本技術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,31(3):197-204.

        [2]馬榕,呂斌.普通外科縫合技術(shù)訓(xùn)練與應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(1):33-37.

        [3]蔡成機(jī),王承棓.GF-1型管形消化道吻合器的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué),1981,4(4):10-13.

        [4]汪永錄,張培軍.GF-1型管型消化道吻合器使用失敗的教訓(xùn)[J].江西醫(yī)藥,1989,24(1):18-20.

        [5]梅文杰,李春偉,張恩勇等.器械縫合消化道術(shù)后吻合口及縫合口痞的防治[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(9):24-25.

        [6]陳樹民,李懷陽(yáng).應(yīng)用管型消化道吻合器的成敗經(jīng)驗(yàn)談[J].腫瘤防治研究,1998,25(4):288-290.

        [7]曾慶良,文坤明,程家平.貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)一、消化道重建基本原則與基本技術(shù)[J].貴州醫(yī)藥,2015,39(10):956-959.

        [8]孫誠(chéng)誼,潘耀振.貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)二、膽道重建技術(shù)[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(1):110-110.

        [9]張汝一,張忠民,甄運(yùn)寰.貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)三、結(jié)直腸切除術(shù)后消化道重建技術(shù)[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(1):110-112.

        [10]黃建釗,劉雋.貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)四、胰腺重建技術(shù)陰·貴州醫(yī)藥,2016,40(3):334-334.

        [11]張忠民,黃進(jìn)堂,王少勇.貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)五、胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)_張忠民[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(4):447-449.

        [12]秦建國(guó),陳旭.貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)六、小腸重建技術(shù)[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(5):559-560.

        (通訊作者:柳立軍)

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