蔣麗娜,劉 洪,張露月,孟 青,李嘉舟,程闊菊,鄭 東

（四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 達(dá)州635000）

腦梗死又名腦梗塞,又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke［1］,是指因腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化.腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型.［2］腦血栓和腦栓塞形成的病因基礎(chǔ)主要均為動(dòng)脈粥樣硬化.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的直接表現(xiàn)之一［3］,因頸動(dòng)脈位置表淺,易被體表超聲檢測(cè),常常作為檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的窗口.因此本文擬回顧分析急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑的形態(tài)、回聲類型等特征,判定斑塊的性質(zhì),預(yù)測(cè)急性腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),為臨床早期干預(yù)及防控急性腦梗死提供可靠依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年12 月我院住院部神經(jīng)內(nèi)科83 例急性腦梗死患者,男43 例,女40例,年齡40—82 歲,平均（63.2±7.5）歲.所有急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并于24小時(shí)內(nèi)行顱腦CT 或MRI 掃描證實(shí);所有病例均在入院72小時(shí)內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲檢查.

1.2 儀器與方法

所有病例采用西門子 S-2000、GE-logE8彩色多普勒超聲儀,檢查時(shí)將探頭頻率調(diào)至8.0-14.0MHz,根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《血管和淺表器官超聲檢查指南》要求,對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行規(guī)范化檢查.觀察無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈主干、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈的形態(tài)、走形,測(cè)量管徑和內(nèi)膜-中膜厚度,明確并完整記錄斑塊的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等;同時(shí)測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù),包括收縮期峰值流速(SPV)、舒張期峰值流速(EDV)及阻力指數(shù)（RI）.

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常頸動(dòng)脈:頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）IMT≤1.0mm,且內(nèi)膜光滑連續(xù),回聲均勻.

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚:1.0≤IMT≤1.5mm,且內(nèi)膜回聲增強(qiáng),中層低回聲帶消失,內(nèi)中膜融合.

頸動(dòng)脈斑塊:IMT≥1.5mm,或大于周圍正常IMT值至少0.5mm,或大于周圍正常IMT值至少50%,或凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化.根據(jù)斑塊形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為軟斑、扁平斑、硬斑及潰瘍性混合斑.根據(jù)回聲類型分低回聲斑、等回聲斑、強(qiáng)回聲斑、混合回聲斑,見圖1.

圖1 斑塊形態(tài)結(jié)構(gòu)分類

1.4 觀察指標(biāo)

扁平斑:內(nèi)膜-中膜厚度不均勻呈偏心性增厚,并向管腔內(nèi)突起,斑塊光滑,呈低回聲.

軟斑:弱或中等回聲的隆起型團(tuán)課,斑塊粗糙不平.

硬斑:邊界清晰,斑塊回聲強(qiáng),后方伴聲影.

潰瘍性混合斑:橫切面、縱切面超聲均顯示有“火山口”缺損影,邊緣回聲較低.

2 結(jié) 果

（1）83例急性腦梗死患者中,頸動(dòng)脈正常者7例,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑者76 例,即急性腦梗死患者中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑發(fā)生率約占91.56%.

（2）76 例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑患者,共計(jì)檢出斑塊數(shù)量193枚,平均每例約2.54枚,其中內(nèi)中膜增厚5 例（6.58%）,單發(fā)斑塊13 例（17.11%）,多發(fā)斑塊58例（76.31%）,見表1.

表1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)量統(tǒng)計(jì)表

（3）根據(jù)超聲的特點(diǎn)及病理變化將斑塊分為穩(wěn)定性斑塊（20.73%）及不穩(wěn)定性斑塊（79.27%）.193 枚斑塊中,穩(wěn)定性斑塊包括扁平斑17枚（8.81%）,硬斑23枚（11.92%）;不穩(wěn)定性斑塊包括軟斑101 枚（52.33%）,潰瘍性混合斑52 枚（26.94%）,見表2.

表2 斑塊性質(zhì)分類統(tǒng)計(jì)表

穩(wěn)定型斑塊與不穩(wěn)定型斑塊＊P＜0.05有顯著統(tǒng)計(jì)差異

（4）根據(jù)斑塊回聲類型,將193枚斑塊分為均質(zhì)性斑塊和不均質(zhì)性斑塊.包括低回聲53 枚、等回聲27枚、強(qiáng)回聲34枚,混合回聲79枚,見表3.

表3 斑塊回聲類型統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

腦梗死又稱腦梗塞,又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）,［1］是由于各種原因所導(dǎo)致的腦部組織血液循環(huán)障礙,引起腦組織缺血缺氧性及變性壞死,在臨床上出現(xiàn)腦組織相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)機(jī)能障礙.臨床上根據(jù)腦梗死發(fā)病機(jī)制的不同而分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等類型.腦血栓形成是急性腦梗死最常見的病因,約占全部腦梗死的60%.［4］通過(guò)本組病例回顧性研究發(fā)現(xiàn),急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑的檢出率高達(dá)91.56%（P＜0.05）,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑與急性腦梗死有密切相關(guān)性.［5］

本組病例回顧性分析結(jié)果表明:急性腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性為:在斑塊結(jié)構(gòu)上與不穩(wěn)定型斑塊密切相關(guān),在斑塊回聲類型上,與低回聲和混合回聲斑塊密切相關(guān).

不穩(wěn)定斑塊又名易損斑塊.動(dòng)脈硬化（Arteriosclerosis,AS）中的不穩(wěn)定性斑塊容易出現(xiàn)斑塊破裂出血脫落及血栓形成,是引起急性腦梗死的主要原因.［6］不穩(wěn)定斑塊臨床上又稱易損斑塊,是指容易出現(xiàn)破裂出血傾向的及形成脫落血栓的斑塊,［7］目前不穩(wěn)定斑塊病理學(xué)特征已在國(guó)際上達(dá)成共識(shí),［8］它的特點(diǎn)是有活躍的炎性狀態(tài)、膠原纖維含量減少,平滑肌細(xì)胞密度降低,廣泛的巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),［9］以及形成一層薄的偏心性纖維帽、大的脂質(zhì)核心、斑塊裂損、鈣化結(jié)節(jié)、血管外膜可見新生血管、斑塊內(nèi)出血等.不穩(wěn)定性斑塊脫落,激活血小板最后形成新鮮血栓等,［10］是引起血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)異常而導(dǎo)致急性腦梗死的重要發(fā)病機(jī)制.

超聲上根據(jù)斑塊的組織病理學(xué)研究和超聲特點(diǎn)可以將斑塊分為強(qiáng)回聲斑、等回聲斑、低回聲斑、混合回聲斑.［11］［12］強(qiáng)回聲斑塊是斑塊回聲明顯增強(qiáng),回聲明顯強(qiáng)于血管管壁回聲,有的后方甚至可伴聲影;等回聲斑是指斑塊回聲與血管肌壁回聲接近,其主要成分是膠原蛋白形成的纖維斑塊;［13］強(qiáng)回聲斑與等回聲斑其性質(zhì)穩(wěn)定不易脫落成為栓子.低回聲斑是回聲低于血管肌壁回聲的斑塊,其含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪斑塊;混合回聲斑是指回聲強(qiáng)弱不均、強(qiáng)回聲低回聲相間的斑塊;低回聲斑塊與混合回聲斑塊,其性質(zhì)不穩(wěn)定,形狀不規(guī)則,甚至斑塊潰瘍形成,斑塊易脫落以及斑塊新鮮血栓形成,誘發(fā)急性腦梗死.［14］

結(jié)論:頸動(dòng)脈粥樣硬化斑與急性腦梗塞的發(fā)生有密切的相關(guān)性,不穩(wěn)定性斑塊、低回聲斑、混合回聲斑易引起急性腦梗死.頸動(dòng)脈超聲檢查明確是否屬于易損斑塊與斑塊回聲類型,對(duì)于預(yù)防急性腦梗死的發(fā)生具有十分重要的理論及臨床意義,可為臨床醫(yī)生提供急性腦梗死一級(jí)預(yù)防客觀依據(jù).