錢莉莉，鮑皓月，沈元麗，尤建立，邵海英，陳 凱

河南省開封市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科(開封 475002)

近年來，隨著人們生活結(jié)構(gòu)改變，慢性腎功能衰竭發(fā)病率呈顯著上升，行維持性血液透析治療患者也逐漸增加[1]。皮膚瘙癢是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，有研究報(bào)道，維持性血液透析患者中有50%并發(fā)皮膚瘙癢，且并發(fā)皮膚瘙癢患者病死率顯著高于未伴有患者[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，維持性血液透析皮膚瘙癢發(fā)生與患者機(jī)體殘余腎功能、鈣磷代謝紊亂相關(guān)[3]。目前對(duì)治療維持性血液透析皮膚瘙癢患者無公認(rèn)有效方法，西醫(yī)認(rèn)為給予抗癲癇藥物對(duì)治療維持性血液透析皮膚瘙癢有一定療效，但不理想[4]。中醫(yī)認(rèn)為祛風(fēng)湯加減具有祛風(fēng)止癢，已證實(shí)對(duì)一般皮膚瘙癢疾病有良好療效，但其對(duì)血液透析皮膚瘙癢患者的療效尚不明確。因此，本研究將祛風(fēng)湯加減應(yīng)用于維持性血液透析皮膚瘙癢患者中，觀察其癥狀改善情況及對(duì)腎功能、鈣磷代謝的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月經(jīng)我院收治的維持性血液透析皮膚瘙癢110例患者為受試者，分為祛風(fēng)湯組(n=60)與常規(guī)治療組(n=50)。祛風(fēng)湯組：男35例，女25例；年齡20～74歲，平均(47.54±26.46)歲；平均血液透析時(shí)間(8.54±5.34)年；平均睡眠時(shí)間(4.67±1.34)h；皮膚瘙癢部位中背部48例、四肢18例、胸部15例、頭頸5部；皮膚瘙癢程度，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，即輕度(≤3分)8例，中度(4～6分)35例，重度(7～8分)11例；極重度(>8分)9例。常規(guī)治療組：男28例，女22例；年齡19～75歲，平均(48.65±27.54)歲；平均血液透析時(shí)間(8.21±5.26)年；平均睡眠時(shí)間(4.54±1.41)h；皮膚瘙癢部位中背部40例、四肢14例、胸部12例、頭頸部5例；皮膚瘙癢程度中輕度6例，中度27例，重度9例，極重度8例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本文受試者及家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)通過。按照《血液透析患者皮膚瘙癢的中西醫(yī)研究進(jìn)展》中相關(guān)維持性血液透析皮膚瘙癢診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者血肌酐(Cr)≥707 μmol/L，且伴皮膚瘙癢者。符合《中藥藥浴在皮膚科應(yīng)用專家共識(shí)》中血虛風(fēng)燥型維持性血液透析皮膚瘙癢者[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)維持性血液透析皮膚瘙癢診斷標(biāo)準(zhǔn)；維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月，規(guī)律血液透析3次/周，可定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：可引起皮膚瘙癢的其他皮膚疾病(如濕疹、皮炎等)；透析前患有皮膚瘙癢疾病者；系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、血管炎等)；伴有溝通障礙者；對(duì)本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療組：對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律性血液透析、補(bǔ)充鈣等治療。

2.2 祛風(fēng)湯組：首烏藤50 g，雞血藤、白鮮皮各20 g，凈蟬衣15 g，雙鉤藤、生甘草、防風(fēng)、刺蒺藜各12 g，荊芥、蛇床子、青風(fēng)藤、粉丹皮、地膚子各10 g，南紅花6 g。脾虛濕盛加薏苡仁30 g、茯苓25 g、山藥20 g；陰虛加生地25 g、麥冬15 g、地骨皮12 g；治療中忌食辛辣、魚腥海味，注意防風(fēng)寒。早晚溫服，400 ml/次，1 d/劑，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 皮膚瘙癢癥狀完全消失，且30 d內(nèi)無復(fù)發(fā)為治愈；皮膚瘙癢程度減輕80%～90%為顯效；皮膚瘙癢程度減輕50%～79%為有效；無減輕或加重為無效?？傆行?%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。癥狀改善情況：對(duì)患者治療前、治療結(jié)束后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)瘙癢改善情況，使用標(biāo)尺0～10刻度，0為無瘙癢、10分劇烈瘙癢、不可忍受，不超過10分；瘙癢范圍評(píng)價(jià)，單部位為1分，多部位為2分，全身瘙癢為3分，不超過3分；瘙癢頻率評(píng)價(jià)，每10 min，發(fā)作1次為1分，10 min內(nèi)每增加1次加1分，不超過5分。夜間瘙癢評(píng)價(jià)，皮膚瘙癢覺醒1次為1分，每增加1次加1分，不超過14分；皮膚瘙癢總分為32分(10+3+5+14)分。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測尿氮素(Urine nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、血鈣(Calcium，Ca)、血磷(Phosphorus，P)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin，Alb)、甲狀旁腺素(Parathyroidhormone，iPTH)水平。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 祛風(fēng)湯組患者無效2例(3.33)%，總有效58例(96.67%)；常規(guī)治療組患者無效18例(36.00%)，總有效32例(64.00%)；祛風(fēng)湯組患者有效率高于常規(guī)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者癥狀改善情況比較 治療前，祛風(fēng)湯組、常規(guī)治療組患者癥狀評(píng)分，分別為(27.62±3.21)分、(27.32±3.24)分，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，祛風(fēng)湯組、常規(guī)治療組患者癥狀評(píng)分均低于治療前，分別為(4.21±1.32)分、(12.87±3.65)分。治療后，祛風(fēng)湯組癥狀評(píng)分低于常規(guī)治療組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者BUN、Cr水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者BUN、Cr水平均低于治療前，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，祛風(fēng)湯組患者BUN、Cr水平均低于常規(guī)治療組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

4 兩組患者Ca、P、Hb、Alb、iPTH水平比較 治療前，兩組患者Ca、P、Hb、Alb、iPTH水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Ca、Alb、Hb水平均高于治療前，P、iPTH低于治療前，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，祛風(fēng)湯組患者Ca、Alb、Hb水平均高于常規(guī)治療組，P、iPTH低于常規(guī)治療組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Ca、P、Hb、Alb、iPTH水平比較

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，維持性血液透析皮膚瘙癢可歸于“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”范疇，《諸病源候論》記錄“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑?，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故瘙癢也”[7-9]。維持性血液透析皮膚瘙癢患者因精血虧損，血虛肌膚未濡養(yǎng)，燥風(fēng)內(nèi)動(dòng) ，加外風(fēng)燥氣盛，誘導(dǎo)皮膚出現(xiàn)干燥瘙癢。故滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢為其治療原則。祛風(fēng)湯加減是由崔玉衡教授反復(fù)推敲研制而成，方中首烏藤養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)、潤膚止癢；雞血藤具有補(bǔ)血、活血功效，對(duì)血虛風(fēng)燥型瘙癢起養(yǎng)血止癢作用[10]； 凈蟬衣具有疏風(fēng)清熱、祛風(fēng)除濕、止癢功效；雙鉤藤、青風(fēng)藤具有通絡(luò)活血、祛風(fēng)除濕、利尿功效；生甘草具有補(bǔ)益氣血、補(bǔ)虛扶正、解毒功效；防風(fēng)具有祛風(fēng)、除濕功效；刺蒺藜具有散風(fēng)、行血功效；荊芥具有解表散風(fēng)、透疹功效；蛇床子溫腎壯陽、燥濕、祛風(fēng)功效；粉丹皮具有清熱活血、活血化瘀功效、可用于溫毒發(fā)斑；白鮮皮具有清熱燥濕、祛風(fēng)解毒功效；地膚子具有清利濕熱、止癢功效；紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛功效。本研究結(jié)果顯示，祛風(fēng)湯組患者有效率高于常規(guī)治療組，說明祛風(fēng)湯加減可有效治療維持性血液透析患者皮膚瘙癢。

目前關(guān)于維持性血液透析皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有研究認(rèn)為與皮膚水分減少，皮膚肥大細(xì)胞增殖、血液組胺，鈣磷代謝及甲狀腺素紊亂等有關(guān)，但多數(shù)研究主要集中營養(yǎng)情況、鈣磷代謝及甲狀腺素紊亂，其中相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括Ca、P、Hb、Alb、iPTH。Ca以Ca2+形式存在于機(jī)體血清中，主要控制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，正常情況下維持平衡狀態(tài)，水平表達(dá)受血液pH影響[11]。血液pH下降時(shí)，易出現(xiàn)結(jié)合鈣解離，Ca2+增多；反之，使結(jié)合鈣增加，Ca2+減少。若出現(xiàn)高鈣血癥，可直接對(duì)腎臟產(chǎn)生損害。P以磷酸鈣形式貯存于骨骼中，表達(dá)水平增高易出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退、慢性腎?。槐磉_(dá)水平降低易出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。Hb為紅細(xì)胞主要組成部分，可與氧氣結(jié)合，是運(yùn)輸血液氣體主要成分。其水平偏高易出現(xiàn)腎臟疾病。Alb為血漿中重要蛋白質(zhì)，維持人體營養(yǎng)與滲透壓，水平降低易出現(xiàn)腎病。iPTH為甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的激素，具有調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝，促使Ca水平表達(dá)上升，P水平降低，作用主要靶器官為腎臟、骨。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Ca、P表達(dá)增高，可出現(xiàn)除骨骼外的軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，皮膚性鈣沉積增加，進(jìn)而刺激皮膚末梢神經(jīng)或肥大細(xì)胞釋放大量組織胺，引發(fā)瘙癢[12-13]。Ca、P兩者結(jié)合形成不溶性異位磷酸鈣鹽沉積，出現(xiàn)低鈣血癥，刺激甲狀旁腺分泌iPTH，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。iPTH上升影響周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改變感覺閾值，引發(fā)皮膚瘙癢。有學(xué)者指出，皮膚瘙癢的發(fā)生、發(fā)展與Ca、P水平相關(guān)，Ca、P水平越紊亂出現(xiàn)瘙癢頻率越高、病情越重[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，祛風(fēng)湯組患者Ca、Alb、Hb水平均高于常規(guī)治療組，P、iPTH及瘙癢癥狀評(píng)分低于常規(guī)治療組；說明祛風(fēng)湯加減可改善維持性血液透析皮膚瘙癢患者Ca、Alb、Hb、P、iPTH水平，減輕患者皮膚瘙癢。本研究結(jié)果顯示，治療后，祛風(fēng)湯組患者BUN、Cr水平均低于常規(guī)治療組，說明祛風(fēng)湯加減可改善腎功能，有助于減輕患者皮膚瘙癢。其原因是祛風(fēng)湯加減可增強(qiáng)汗腺分泌，促進(jìn)汗液排出，使血液充分濃縮，組織水分浸潤血管，加快有害物質(zhì)排出，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，減輕患者皮膚瘙癢。