李 軍，凌家保，李崇德，黃光平

四川省簡陽市人民醫(yī)院中醫(yī)骨科(簡陽 641400)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，約占髖部骨折50%，并以每年1%～3%比例增長[1]。目前，老年股骨粗隆間骨折的治療以外科手術(shù)為主，如防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoralnail antirotation，PFNA)，具有抗壓、穩(wěn)定性強、保護周圍組織、抗旋轉(zhuǎn)等諸多優(yōu)點，備受患者及臨床醫(yī)生青睞[2]。但隨PFNA普及應用，有學者發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血量占總失血量80.2%，嚴重影響骨折愈合及術(shù)后康復[3]。加之PFNA為創(chuàng)傷性操作，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉均會引起一系列應激反應，表現(xiàn)為應激性高血糖、血壓升高、心率加快[4]。因此，減少老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期隱性失血量，減輕應激反應受到越來越多學者重視。中醫(yī)學治療股骨粗隆間骨折具有悠久歷史，但歷代中醫(yī)學著作中并無“術(shù)后”一說，大抵能把“術(shù)后”認為“傷后”狀態(tài)，且多從氣血辨證，其中以氣血虧虛證最為常見。十全大補湯源自《太平惠民和劑局方》，具有溫補氣血、滋補身體之功效，主治氣血不足、崩漏不止、虛勞咳嗽等病癥。本研究首次將加味十全大補湯應用于老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后，旨在探究對隱性失血及血糖水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準通過，選取我院2016年3月至2018年9月收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者，隨機化分組，各60例。觀察組：男38例，女22例；年齡60～83歲，平均(71.47±4.66)歲；受傷至就診時間1～6 d，平均(3.45±0.96)d；損傷部位中33例左側(cè)，27例右側(cè)；Evans-Jensen分型中19例Ⅰ型，26例Ⅱ型，15例Ⅲ型；受傷原因中23例重物砸傷，31例交通事故，6例打擊傷；合并疾病中15例高血壓，10例高脂血癥，8例腦血管病。對照組：男35例，女25例；年齡61～83歲，平均(72.06±3.49)歲；受傷至就診時間1～7 d，平均(3.68±0.74)d；損傷部位中31例左側(cè)，29例右側(cè)；Evans-Jensen分型中21例Ⅰ型，28例Ⅱ型，11例Ⅲ型；受傷原因中25例重物砸傷，30例交通事故，5例打擊傷；合并疾病中12例高血壓，13例高脂血癥，11例腦血管病。兩組性別、年齡、受傷至就診時間、損傷部位、Evans-Jensen分型、受傷原因、合并疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例納入標準：參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]，結(jié)合體征、癥狀、X線檢查結(jié)果確診；參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，屬氣血兩虛證，即面色不華、聲低氣微、疼痛纏綿不休、倦怠無力、嘴唇淡白、心悸、頭暈、舌淡苔薄、脈細無力；明確外傷史；年齡≥60歲；均為單側(cè)新鮮骨折；PFNA指征明確；閉合性骨折；患者及家屬知曉并簽訂同意書。排除標準：陳舊性骨折者；肝、腎等臟器功能不全者；凝血機制障礙者；髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；病理性骨折者；多發(fā)性骨折者；臨床資料不完整，無法配合研究者。

2 治療方法

2.1 對照組：術(shù)前兩組積極完善各項檢查，如心電圖、雙下肢血管超聲、心電圖，排除手術(shù)禁忌證，并根據(jù)骨折移位情況采取患肢皮牽引，處理基礎(chǔ)疾病，做好手術(shù)準備，之后行PFNA治療，腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，墊高患側(cè)臀部，C臂機透視下牽引復位，復位滿意后，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端作一手術(shù)切口，長度約4 cm，分離臀大肌、臀中肌，直至顯露大轉(zhuǎn)子，觸及大粗隆頂點，插入導針，直至髓腔，順導針充分擴髓，旋入PFNA主釘，注意力度，退出導針，C臂機下觀察PFNA主釘深度，利用瞄準器將導針打入股骨頸，保證其正位處于股骨頸中下部，側(cè)位處于股骨頸中央，順導針放置螺旋刀片，待其深度滿意后鎖定螺旋刀片，更換側(cè)方套件，并在遠端取一切口，游離軟組織，插入套筒、鉆孔、測深，安裝尾帽，鎖定遠端螺釘，C臂機下確定位置滿意后，清理手術(shù)相關(guān)器械，沖洗切口，電凝止血，留置引流管，閉合切口。術(shù)畢兩組采取消腫、抗感染、抗凝等對癥治療，術(shù)后2～3 d取出引流管，行下肢肌肉收縮訓練及髖關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后7 d拄拐進行不負重練習。本組患者術(shù)前不予以藥物治療。

2.2 觀察組：術(shù)前3 d予以加味十全大補湯。組方：黨參、黃芪、白術(shù)各15 g，川芎、熟地、川當歸、茯苓、白芍各10 g，肉桂、甘草各3 g。隨癥加減：氣滯者加薏苡仁30 g，佛手、制黃精各15 g；肝腎不足加女貞子10 g、杜仲15 g；瘀血嚴重者加丹參20 g；腎精不足者加制首烏15 g。取上述藥物放入1000 ml冷水，小火煎煮，取汁300 ml，分早晚兩次溫服。

3 療效評價標準 空腹狀態(tài)下，采集4 ml肘靜脈血，離心15 min，2500 r/min，取上清液，-20 ℃冰箱內(nèi)保存待測。應用XE 2100型全自動血小板分析儀檢測血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、紅細胞比容(Hematocrit，Hct)。試劑盒購自北京奧維亞生物技術(shù)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。上述操作均由我院檢測科完成。術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d進行兩組Hb、Hct、隱性失血量測定統(tǒng)計。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。總失血量利用Gross公式計算，即總失血量=術(shù)前血容量(PBV)×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)，顯性失血量通過引流瓶內(nèi)及術(shù)后紗布增加質(zhì)量計算。術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d評價兩組空腹血糖、住院時間、骨折愈合時間。于術(shù)后6個月隨訪兩組髖關(guān)節(jié)恢復情況。根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標準[7]評估，評分范圍為0～100分，包含優(yōu)(85～100分)、良(71～84分)、可(60～69分)、差(0～59分)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/各組例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者Hb、Hct水平比較 兩組術(shù)前Hb、Hct水平相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后1 d、3 d、7 d，觀察組Hb、Hct水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者Hb、Hct水平比較

2 兩組患者不同時間隱性失血量比較 兩組術(shù)前至術(shù)后1 d隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1～3 d、3～7 d隱性失血量均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間隱性失血量比較(ml)

3 兩組患者空腹血糖水平比較 兩組術(shù)前空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d兩組空腹血糖水平均較術(shù)前上升，術(shù)后7 d接近正常水平，且觀察組術(shù)后各時間段低于對照組，相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者空腹血糖水平比較(mmol/L)

4 兩組患者住院時間、骨折愈合時間比較 觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院時間、骨折愈合時間比較

5 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較 術(shù)后6個月隨訪，觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率91.38%與對照組84.21%相比，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.382、P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較[例(%)]

討 論

老年股骨粗隆間骨折約占骨折總?cè)藬?shù)80%～90%，若未及時救治，可限制其肢體活動，加重原有疾病，引起嚴重并發(fā)癥，增加患者病死風險[8-10]。PFNA是當前治療老年股骨粗隆間骨折主要術(shù)式，其最大優(yōu)勢在于微創(chuàng)，術(shù)中無需剝離股外側(cè)肌，可最大限度減輕周圍組織損傷，加快髖關(guān)節(jié)功能快速恢復[11]。但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)貧血癥狀，如Hb、Hct下降，進而延緩骨折愈合，增加感染及死亡風險，加之高齡患者代償能力差，紅骨髓細胞數(shù)量少，糾正貧血能力較差[12-13]。另有研究指出，股骨粗隆間骨折手術(shù)患者術(shù)中失血量與術(shù)后顯性失血量之和少于實際失血總量，說明股骨粗隆間骨折圍術(shù)期存在大量隱性失血[14]。推測原因與手術(shù)時機、創(chuàng)傷本身、溶血、紅細胞損傷有關(guān)。隱性出血多為慢性、隱匿性，可進入組織、肌肉、髓腔間隙，導致肢體青淤、腫脹，減少有效循環(huán)量，引發(fā)術(shù)后貧血，甚至誘發(fā)心腦血管疾病，威脅患者生命安全。常規(guī)西藥治療隱性出血效果并不理想，反復多次輸血則會引發(fā)感染、溶血反應、過敏等并發(fā)癥，因此，探索一種高效、安全治療措施尤為重要。

中醫(yī)學對骨折傷后的認識，多從氣血辨證，《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“人之所有者，血與氣耳”，可見氣血在維持人體正常生命活動方面起著重要作用。氣血具有多重生理作用，如抵御外邪、維持五臟六腑生理功能，濡養(yǎng)筋骨肌肉，一旦機體遭受外傷，必然傷及氣血，而氣血受損，血離經(jīng)脈，瘀積不散，腫脹疼痛，影響骨折愈合。因此，治療應當活血化瘀、補益氣血二者并重。本研究引入十全大補湯，方中薏苡仁、白術(shù)、茯苓健脾利胃；丹參活血祛瘀；黨參補中益氣；黃芪性甘溫，歸肺經(jīng)，具有益衛(wèi)固表、補氣升陽之功效；制黃精、女貞子益氣養(yǎng)陰，主治氣陰兩虛證候；制首烏養(yǎng)血寧神；川芎、白芍活血止痛、祛風燥濕；熟地補血滋陰；川當歸理榮衛(wèi)、消瘀血；肉桂堅筋骨、通血脈；甘草調(diào)和諸藥，共奏活血、補氣、通絡(luò)之功效。本研究將加味十全大補湯應用于60例老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后，結(jié)果顯示，在PFNA基礎(chǔ)上加用加味十全大補湯，可糾正老年股骨粗隆間骨折患者貧血狀態(tài)，減少隱性失血，可能機制為：加味十全大補湯可促使血細胞生成，改善血液循環(huán)，提高機體對血細胞吸收率，進而減少隱性出血，糾正貧血狀態(tài)。

髖骨骨折后，可生成大量細胞因子、抗調(diào)節(jié)激素，甚至是外周組織胰島素抵抗，進而引起應激性高血糖，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[15]。以往研究表明，無論是1型或2型糖尿病均可通過改變骨質(zhì)強度等途徑增加骨折發(fā)生風險[16]。但臨床鮮有報道應激性高血糖與骨折之間關(guān)系，故本研究統(tǒng)計120例老年股骨粗隆間骨折患者血糖水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3 d兩組血糖水平高于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組空腹血糖水平趨于術(shù)前水平，可見老年股骨粗隆間骨折患者血糖升高僅為一過性。同時發(fā)現(xiàn)，加味十全大補湯配合PFNA治療對老年股骨粗隆間骨折患者血糖水平影響較小。另有研究指出，高血糖可增加股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，影響骨痂生長，延遲骨折愈合[17]。而本研究為應激性高血糖，并不會對股骨粗隆間骨折患者骨折愈合造成不良影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，十全大補湯中丹參可抑制骨吸收，強化成骨細胞功能，合成大量骨基質(zhì)，加快骨折愈合，縮短住院時間；黃芪可促進骨折斷端微血管增殖、分化，加快骨痂毛細血管重建塑形，促使骨折愈合[18]。但本研究仍存在一定不足，如未統(tǒng)計遠期髖關(guān)節(jié)恢復情況，尚需臨床增加隨訪時間進行深入研究。

綜上，加味十全大補湯應用于老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后，可糾正貧血，減少隱性失血量，加快骨折愈合，縮短住院時間，且對血糖水平影響較小。