孫文靜 董利英 高喜仁

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過胃腸道為患者提供營養(yǎng)支持的一種方法，因其能維持胃腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功能，目前在重癥患者中的應(yīng)用已經(jīng)日趨成熟， 且效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)[1]。 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理工作技術(shù)性強(qiáng)，要求護(hù)理人員不僅要系統(tǒng)的掌握護(hù)理實踐技能， 還應(yīng)具備靈活的思維方式[2]，能夠做到理論聯(lián)系實際。 因此培養(yǎng)一批高素質(zhì)、 業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的后備護(hù)理資源尤為重要。 與發(fā)達(dá)國家相比，我國腸內(nèi)營養(yǎng)教學(xué)的方法還比較單一，內(nèi)容空洞、乏味，已經(jīng)不適合現(xiàn)代研究生培養(yǎng)的要求[3]。 PBL 教學(xué)是一種問題導(dǎo)向型的教學(xué)方法，它通過數(shù)據(jù)收集、分析案例和小組討論來尋找解決方案，并對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣具有重要意義[4-5]。本院護(hù)理教學(xué)部對40 例護(hù)理研究生在腸內(nèi)營養(yǎng)教學(xué)中采用PBL 教學(xué)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 級40 名護(hù)理研究生為對照組，2018 級40 名護(hù)理研究生為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②均為全日制研究生；③身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腸內(nèi)營養(yǎng)臨床護(hù)理經(jīng)驗；②中途退出教學(xué)過程。

1.2 方法 兩組帶教老師均由經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師擔(dān)任，以《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》《臨床腸內(nèi)營養(yǎng)及置管新進(jìn)展》為教材。 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組采用PBL 教學(xué)模式，兩組均有12次課，2 小時/次，1 次/周。

1.2.1 對照組 理論課6 課時全部由教師以多媒體教學(xué)進(jìn)行授課，分析腸內(nèi)營養(yǎng)案例的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)護(hù)理操作中的重點和難點，討論相關(guān)問題。 操作課6 課時由教師演示，學(xué)生示范，總結(jié)或糾正學(xué)生操作中的不足之處，使各項操作更規(guī)范。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 準(zhǔn)備工作 以重現(xiàn)過去發(fā)生的事件為原則編寫實際案例。 案例包括顱腦外傷、 食管癌或胃癌手術(shù)、大面積燒傷、腦血管意外、多功能臟器衰竭、急性胰腺炎、口腔或咽喉灼傷等病例。 將40 名護(hù)理碩士生分為5 組，每組8 名學(xué)生，每個組選取1 名小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)分配任務(wù)、整理資料、記錄學(xué)習(xí)過程等工作。 每個小組都需要在課前自行查閱相關(guān)資料，并利用既往所學(xué)的專業(yè)知識自行解決問題， 從而達(dá)到初步思維訓(xùn)練的目的。

1.2.2.2 PBL 教學(xué)的實施 ①理論知識教學(xué)： 根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教材規(guī)范理論教學(xué)內(nèi)容，包括：腸內(nèi)營養(yǎng)的基本概念和原則；營養(yǎng)風(fēng)險的篩查；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證和禁忌證；疾病的營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇和輸注途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置與保存。 理論教學(xué)共6 次課，12 個學(xué)時。教學(xué)前帶教老師將本次教學(xué)內(nèi)容提前告知學(xué)生； 課堂上要求小組成員匯報各組的學(xué)習(xí)成果，并鼓勵其他小組積極交流學(xué)習(xí)；最后由帶教老師對每組匯報的情況進(jìn)行點評、糾正和補(bǔ)充，并指派小組記錄員進(jìn)行整理記錄[6]。 ②行為能力教學(xué)：結(jié)合病例，實施教學(xué)。 以胃癌患者為例，帶教老師提前1～2 d 布置學(xué)習(xí)任務(wù)， 要求學(xué)生復(fù)習(xí)胃癌的相關(guān)知識、重點掌握胃癌的治療方法、腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理措施，鼓勵學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等途徑查閱相關(guān)資料，并以小組為單位對臨床案例進(jìn)行分析探討。 對于案例中所涉及到的護(hù)理操作在課堂上以小組為單位進(jìn)行演示，其他小組在旁觀看，演示完畢后鼓勵小組間進(jìn)行自評和互評。 內(nèi)容涉及[7]：無菌操作；腸內(nèi)營養(yǎng)管道置入的方法、深度、固定刻度和沖管時間；腸鳴音的聽診、排便的觀察；動態(tài)檢測血糖及處理；并發(fā)癥的預(yù)防；管道的安全管理等。 在教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入思考， 對患者所采取的一系列護(hù)理措施等要進(jìn)行系統(tǒng)性評判，激發(fā)學(xué)生大膽分析病例、質(zhì)疑并提出問題的能力。 帶教老師對此做最后點評、歸納，對于正確的觀點予以肯定，對于實踐操作中存在的不足進(jìn)行剖析總結(jié)，同時對本次案例分析的思路，解決問題的方法和過程進(jìn)行總結(jié)。行為能力教學(xué)共6次課，12 個學(xué)時。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試成績 于教學(xué)結(jié)束后對兩組護(hù)理研究生的理論考核（包括腸內(nèi)營養(yǎng)基本概念、并發(fā)癥、護(hù)理措施等）、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作、綜合護(hù)理技能（即整體護(hù)理，涉及病例分析等）的成績進(jìn)行考核。 由專人組織考試過程， 按照相同的評卷標(biāo)準(zhǔn)和實際操作考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，每個方面的考核成績滿分為100 分，無缺考人員。

1.3.2 評判性思維 采用中文版評判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表（CTDI-CV）[8]，該量表包括求知欲、認(rèn)知成熟度、尋求真相、分析能力、開放思想、自信心、系統(tǒng)化能力7 個方面，每個方面10 個條目，共70 個條目。每個條目1～6 級賦值評分， 各方面的等級評分標(biāo)準(zhǔn)為：30～39 分為中等水平，40～49 分認(rèn)為在正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50 分認(rèn)為強(qiáng)特質(zhì)表現(xiàn)。 該量表在國內(nèi)使用較為廣泛，具有良好的信、效度，Cronbach’s α 系數(shù)為0.90。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計量資料采用±s 表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料比較 兩組學(xué)生均為女生，其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組學(xué)生基線資料比較（±s）

表1 兩組學(xué)生基線資料比較（±s）

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2.2 兩組學(xué)生的考核成績比較 觀察組在理論考核、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作、 綜合護(hù)理技能的成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組學(xué)生的評判性思維得分比較 干預(yù)后觀察組在求知欲、尋求真相、分析能力、開放思想等方面的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 兩組學(xué)生的考核成績比較（分，±s）

表2 兩組學(xué)生的考核成績比較（分，±s）

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表3 兩組學(xué)生的評判性思維得分比較（分，±s）

表3 兩組學(xué)生的評判性思維得分比較（分，±s）

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3 討論

3.1 PBL 教學(xué)有助于提升護(hù)理研究生的理論知識和技能操作水平 傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)教學(xué)雖然能夠使學(xué)生有過硬的基礎(chǔ)理論知識， 但總體而言學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性不足，思維不活躍。 加之大部分護(hù)理研究生在本科實習(xí)階段專注于考研，臨床能力實踐缺乏，進(jìn)入臨床后在適應(yīng)臨床工作時存在一定困難。 PBL 教學(xué)是一種以問題導(dǎo)向為基礎(chǔ)的并鼓勵學(xué)生進(jìn)行主動的、探索式的教學(xué)手段。 PBL 教學(xué)以學(xué)生作為教學(xué)活動的中心，將復(fù)雜抽象的理論知識具體化，同時輔以臨床實踐技能結(jié)合， 更容易促進(jìn)護(hù)理碩士研究生充分吸收并學(xué)以致用[9-10]，提高了研究生的理論考核、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作、綜合護(hù)理技能的成績。

3.2 PBL 教學(xué)可促進(jìn)護(hù)理研究生評判性思維能力提升 PBL 教學(xué)模式提高了護(hù)理研究生的評判性思維的能力。 護(hù)理人員的評判性思維是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，有利于預(yù)防護(hù)理風(fēng)險事件[11]。 盡管帶教老師在傳統(tǒng)臨床教學(xué)過程中付出大量的精力，但這種“我講你聽，我做你看，你做給我看”的帶教模式[12]，并未使學(xué)生真正領(lǐng)悟教學(xué)的重點，同時由于學(xué)生缺乏主動思考的能力， 使得大部分應(yīng)屆護(hù)理研究生難以建立完整的臨床診療思維。 PBL 教學(xué)通過創(chuàng)建一個“教”與“學(xué)”的環(huán)境氛圍，將不善于主動思考的學(xué)生變得積極起來。 在這期間學(xué)生們通過課前查閱相關(guān)資料，小組成員共同探討、老師課堂答疑這樣一種環(huán)環(huán)相扣的學(xué)習(xí)過程， 提升了護(hù)理研究生臨床評判性思維能力。

綜上所述，PBL 教學(xué)能夠提高護(hù)理研究生腸內(nèi)營養(yǎng)的理論和操作成績，增強(qiáng)學(xué)習(xí)情趣，有利于培養(yǎng)評判性思維。