盛潔 姚慧

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

低 分 子 肝 素 （low molecular weight heparin，LMWH）是應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，其作用強(qiáng)度是普通肝素的2～3 倍，且具有半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[1]，其藥效和安全性均優(yōu)于普通肝素。 近年，低分子肝素在預(yù)防及治療婦科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）中廣泛開(kāi)展。 但是，因低分子肝素抗凝作用較強(qiáng)、皮下注射時(shí)易刺破血管、血液滲入到皮下組織等原因，注射后易出現(xiàn)皮下出血。 六西格瑪管理是通過(guò)持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程， 提高客戶的滿意度，實(shí)現(xiàn)無(wú)缺陷的流程設(shè)計(jì)，并對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行界定、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制，消除流程缺陷和無(wú)價(jià)值作業(yè)，從而提高質(zhì)量和服務(wù)水平[2]。 其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在真正以服務(wù)對(duì)象為中心、以數(shù)據(jù)和事實(shí)驅(qū)動(dòng)管理、持續(xù)改進(jìn)流程、有預(yù)見(jiàn)性、無(wú)邊界合作和追求完美但容忍失誤6 個(gè)方面[3]。 本研究將六西格瑪管理應(yīng)用于規(guī)范低分子肝素皮下注射中， 以降低低分子肝素注射后皮下出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取我院普婦科住院患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①因預(yù)防或治療VTE 需要接受低分子肝素皮下注射治療的患者；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，有基本的聽(tīng)說(shuō)讀寫能力，充分了解自己病情，并自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、 肝、 腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者；②患有認(rèn)知障礙或精神疾病而無(wú)法配合的患者。③血小板、部分凝血酶原時(shí)間異常、凝血功能障礙或患有出血性疾病。 最終選擇2019 年3 月至5 月143例患者為對(duì)照組，患者年齡（55.63±4.61）歲，選擇2019 年7 月至9 月162 例患者為觀察組， 患者年齡（56.72±5.43）歲，兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.877，P=0.061)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)低分子肝素皮下注射方法，未明確注射部位、時(shí)間以及手法要求；觀察組采用六西格瑪管理改進(jìn)低分子肝素注射過(guò)程。

1.2.1 界定階段

1.2.1.1 組建團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)設(shè)組長(zhǎng)1 名， 負(fù)責(zé)管理團(tuán)隊(duì)及推動(dòng)項(xiàng)目，包括項(xiàng)目策劃、組織培訓(xùn)、審查項(xiàng)目進(jìn)度以及資源調(diào)配等；小組成員18 名，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、分析問(wèn)題、制定改進(jìn)措施并落實(shí)實(shí)施。

1.2.1.2 理論培訓(xùn) 項(xiàng)目成員學(xué)習(xí)六西格瑪管理的相關(guān)知識(shí)； 了解六西格瑪管理模式DMAIC 模型中界定、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制流程，掌握其基本理論和方法。

1.2.1.3 項(xiàng)目界定 因臨床低分子肝素注射欠規(guī)范、皮下出血率較高， 本項(xiàng)目界定運(yùn)用六西格瑪管理提高護(hù)士低分子肝素注射規(guī)范性，降低皮下出血率。

1.2.2 測(cè)量階段 建立低分子肝素注射查檢表，對(duì)2019 年3 至5 月低分子肝素注射情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。 專人負(fù)責(zé)對(duì)143 例次低分子肝素皮下注射進(jìn)行跟蹤檢查，并匯總查檢結(jié)果。

1.2.3 分析階段 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)查檢結(jié)果， 討論并確認(rèn)部位選擇、捏皺褶手法、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、拔針?lè)椒ā?按壓方法、 注射時(shí)間為7 個(gè)質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)（CTQ）；運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合查檢存在的問(wèn)題，繪制魚(yú)骨圖，列出影響質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)、導(dǎo)致低分子肝素皮下注射后皮下出血的主要原因：部位選擇不當(dāng)、捏皺褶手法錯(cuò)誤、拔針?lè)椒ú划?dāng)、注射時(shí)間過(guò)短、按壓方法不當(dāng)，見(jiàn)圖1。

圖1 低分子肝素注射后皮下出血原因分析魚(yú)骨圖

1.2.4 改進(jìn)階段

1.2.4.1 結(jié)合調(diào)查分析結(jié)果， 制定改進(jìn)措施 明確質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)操作細(xì)節(jié)要求： ①明確注射部位， 首選腹部，避開(kāi)臍周5 cm，兩次注射點(diǎn)相距2 cm，輪換注射部位；并依據(jù)金歌等[4]研究，制定腹部、上臂三角肌外緣及大腿外側(cè)注射部位輪換卡，并培訓(xùn)使用方法；②明確捏皮褶手法，強(qiáng)調(diào)注射時(shí)左手拇指和食指以5～6 cm捏起皮膚形成皺褶；③規(guī)定注射時(shí)間，注射時(shí)間30 s，注射完畢后停留3～5 s 拔針[5]；④明確拔針手法，拔針后，放松褶皺；⑤明確按壓手法，拔針后,迅速以穿刺點(diǎn)為中心垂直向下按壓，按壓時(shí)間大于5 min[6]，按壓力度以皮膚下陷1 cm 為準(zhǔn)。

1.2.4.2 統(tǒng)一培訓(xùn)， 強(qiáng)化帶教 通過(guò)各種形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行低分子肝素注射相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 由接受強(qiáng)化培訓(xùn)并考核通過(guò)的帶教對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行操作示范， 使護(hù)理人員熟練掌握正確的低分子肝素注射知識(shí)和技術(shù)，并隨機(jī)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論和操作考核。

1.2.5 控制階段 2019 年7 至9 月落實(shí)改進(jìn)后的低分子肝素注射規(guī)范，并由團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，以保障改進(jìn)效果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組注射單項(xiàng)CTQ 規(guī)范率。在改進(jìn)方案的實(shí)施前后， 團(tuán)隊(duì)專人負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士低分子肝素皮下注射是否規(guī)范進(jìn)行跟蹤檢查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。②比較兩組患者注射低分子肝素48 h 后皮下出血率及皮下出血程度。有皮下出血時(shí)，用軟尺測(cè)量直徑并記錄，如出血形狀不規(guī)則則以最長(zhǎng)直徑為準(zhǔn)，并對(duì)皮下出血嚴(yán)重程度進(jìn)行比較：瘀點(diǎn)(＜2 mm)、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5 mm）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和百分比描述。 基線資料比較采用t 檢驗(yàn)，單項(xiàng)CTQ 規(guī)范率及注射后48 h皮下出血率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確計(jì)算概率法,注射后48 h 皮下出血程度比較采用秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低分子肝素皮下注射操作單項(xiàng)CTQ 規(guī)范率比較 改進(jìn)前后，通過(guò)7 個(gè)質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)護(hù)士低分子肝素皮下注射規(guī)范率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，單項(xiàng)CTQ規(guī)范率明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組低分子肝素皮下注射單項(xiàng)CTQ 規(guī)范率比較[n（%）]

2.2 兩組注射低分子肝素后48 h 皮下出血率及出血程度比較 觀察組注射后48 h 皮下出血率低于對(duì)照組，觀察組瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組48 h 皮下出血率及出血程度比較[n,（%）]

3 討論

六西格瑪管理是20 世紀(jì)80 年代創(chuàng)建的一種質(zhì)量管理工具， 目的是系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷[8]。 本研究應(yīng)用DMAIC 模型，針對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，明確質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，采用根因分析法確定低分子肝素注射后皮下出血主要原因?yàn)椋翰课贿x擇不當(dāng)、捏皺褶手法錯(cuò)誤、拔針?lè)椒ú划?dāng)、注射時(shí)間過(guò)短、 按壓方法不當(dāng)。 通過(guò)規(guī)范低分子肝素注射、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、強(qiáng)化管理、建立考核機(jī)制等手段對(duì)注射過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 結(jié)果顯示，六西格瑪管理模式下的低分子肝素皮下注射單項(xiàng)CTQ 規(guī)范率、注射后48 h 皮下出血率及出血程度均有改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究中，在測(cè)量、分析階段，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)規(guī)范注射低分子肝素的重要性產(chǎn)生共識(shí)， 從而調(diào)動(dòng)了參與者的積極性。 每位成員都能主動(dòng)參與到質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中來(lái)，相互監(jiān)督提醒，通過(guò)不斷地討論、思考、改進(jìn)，提高了團(tuán)隊(duì)成員發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的能力。 因此將六西格瑪管理應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中是可行的。

質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。 本項(xiàng)目可通過(guò)繼續(xù)強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)、 繼續(xù)加強(qiáng)低分子肝素皮下注射查檢等措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使低分子肝素皮下注射規(guī)范性進(jìn)一步提高， 從而持續(xù)降低注射后皮下出血率。

4 小結(jié)

本研究表明，運(yùn)用六西格瑪管理，規(guī)范低分子肝素注射過(guò)程、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、強(qiáng)化管理、建立考核機(jī)制等手段對(duì)注射過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)， 可以有效提高低分子肝素皮下注射規(guī)范性， 降低患者皮下出血發(fā)生率，減輕患者皮下出血程度，值得臨床推廣應(yīng)用。