張靚 曹健敏

（1.上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201112；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院）

近年來， 由于人們生活方式的改變以及我國人口老齡化階段的到來， 我國糖尿病患病率上升趨勢明顯[1]。 從全球統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，很多國家用在糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用占到全部醫(yī)療費(fèi)用的5%～20%，預(yù)計(jì)到2040 年，費(fèi)用將會繼續(xù)增加19%，超過7 500 億美元[2]，因此，糖尿病的高發(fā)病率和病死率，給病人、家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 一項(xiàng)針對23 800 例糖尿病病人的依從性研究表明， 目前使用DPP-4 抑制劑、 磺酰脲類和噻唑烷二酮類藥物治療的病人中僅有47.3%、41.2%和36.7%人群具有良好的依從性[3]。 糖尿病病人的服藥依從性是影響血糖控制達(dá)標(biāo)率的一個(gè)重要因素， 直接影響著病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。 作為一種慢性疾病，糖尿病病人大多需要堅(jiān)持終身用藥， 如何保證病人良好的服藥依從性是提高糖尿病病人生活質(zhì)量， 降低并發(fā)癥的最經(jīng)濟(jì)的手段。 本研究旨在探討社區(qū)Ⅱ型老年糖尿病病人服藥依從性影響因素， 為提高社區(qū)Ⅱ型老年糖尿病病人的服藥依從性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)抽取加入上海市浦江鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病慢病管理的病人289 例。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合1999 年WHO Ⅱ型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診斷，且使用藥物治療時(shí)間1 年以上；③病人意識清楚，能清楚的表達(dá)自己的情況；④所有病人均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、精神疾病以及對藥物和酒精有依賴的病人。

1.2 研究方法 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員（均為糖尿病護(hù)理門診護(hù)士） 于2018 年7 月至9 月對病人進(jìn)行面對面調(diào)查。 可自行完成問卷者，由其本人填寫；無法自行填寫者，由調(diào)查員讀出選項(xiàng)，病人選擇后代填；填寫結(jié)束后，由調(diào)查員收回檢查填寫情況，有錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，及時(shí)進(jìn)行修改。 本次調(diào)查共下發(fā)問卷289 份， 收回289份，回收率100%，有效問卷284 份，有效率為98.26%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 依據(jù)研究的目的和疾病的特點(diǎn)自行編制，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、患病時(shí)間以及服藥情況等。

1.3.2 Morisky 服藥依從性量表 采用司在霞等[4]2012年修訂的Morisky 服藥依從性量表，量表有較好的信效度，被廣泛應(yīng)用于結(jié)核病、高血壓、糖尿病等慢性疾病病人的服藥依從性測量。 量表有8 個(gè)條目，其中前7 題病人根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇“是”或者“否”，選擇“是”記0 分，選擇“否”記1 分，第5 題為反向計(jì)分題。 第8 題有5 個(gè)選項(xiàng)， 分別是“一直都是”、“經(jīng)?！?、“有時(shí)”、“偶爾”“從不”，分別賦0.00 分、0.25 分、0.50 分、0.75 分、1.00 分。 總分共8 分，得分＜6 分為依從性低，6～7 分為依從性中等，8 分為依從性高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。依從性的影響因素分析采用Logistic 回歸分析。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性現(xiàn)狀 284例老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性得分為5.44±1.51。服藥依從性高13 例（4.6%），服藥依從性中等121 例（38%），服藥依從性低163 例（57.4%）。

2.2 不同特征社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性比較 不同性別、婚姻狀況、文化程度、患病年限、每日服藥次數(shù)、血糖監(jiān)測次數(shù)的病人服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性比較

續(xù)表

2.3 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性影響因素分析 服藥依從性設(shè)為因變量， 不同特征病人服藥依從性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量， 其賦值情況見表2。 回歸分析結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、患病年限、血糖監(jiān)測次數(shù)對依從性有影響。 見表3。

表2 自變量賦值表

表3 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病人服藥依從性影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性狀況 本研究顯示， 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性高及中等占42.6%，整體服藥依從性較差。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些城市社區(qū)老年病人服藥依從率為40%左右[5]，說明老年人服藥依從性普遍較低。 這可能與老年人記憶力下降時(shí)常忘記服藥、 理解力降低對信息接收有偏差、聽力下降聽不明白等有關(guān)。 藥物治療依從性直接影響病情發(fā)展、治療效果及其轉(zhuǎn)歸。 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性偏低，值得關(guān)注，應(yīng)積極采取有效措施，提高病人的疾病自我管理能力，促使其自覺按時(shí)、按量服藥，延緩病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量、減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)。

3.2 社區(qū)老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性影響因素分析

3.2.1 患病年限 本研究回歸分析顯示， 患病年限影響服藥依從性。 病程較長的老年Ⅱ型糖尿病病人，服藥依從性較好。 這可能是因?yàn)榛疾r(shí)間越久，病人了解的疾病相關(guān)知識越多， 并且患病越久的病人出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越高， 所以病人的自我保健的意識也會隨之逐步提高，從而提高病人自我管理的行為。 有研究也顯示隨著病人患病時(shí)間的延長， 病人會更加重視疾病，了解更多的糖尿病知識[6]。 但李楠楠[5]的調(diào)查顯示，患病時(shí)間越長，服藥依從性越差。 原因是病人患病時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加，出現(xiàn)焦慮抑郁的負(fù)性情緒， 同時(shí)部分患病時(shí)間較長的病人往往會根據(jù)自己主觀感受隨意服藥或者停藥。 因此要提高老年病人服藥依從性應(yīng)適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 建立積極的心態(tài)； 在臨床中一定要重視服藥依從性和患病年限的關(guān)系，科學(xué)合理的制定對策。

3.2.2 婚姻狀況 在婚的老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性優(yōu)于非在婚的老年Ⅱ型糖尿病病人。 家庭是人類的內(nèi)在基本特征，是人類群體生活的社會模式。 有調(diào)查結(jié)果顯示， 已婚的老年糖尿病病人服藥依從性良好及中等的比例高于未婚病人[7]。 在婚的病人能得到來自配偶在生活上、精神上及物質(zhì)上的支持，同時(shí)能督促定時(shí)定量服藥， 這也可能是提高服藥依從性的重要因素；非在婚的病人由于智力及體能的下降，加之年齡大健忘等因素， 同時(shí)又缺乏有效的監(jiān)督和提醒，服藥依從性就會隨之下降。 這提示在社區(qū)的糖尿病慢性病管理中，要重視非在婚病人的需求，給予必要的關(guān)心和指導(dǎo)，加強(qiáng)糖尿病知識的教育，幫助培養(yǎng)良好的習(xí)慣，提高服藥依從性。

3.2.3 性別 本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 女性病人服藥依從性低的比率高于男性。 洪娟[7]的調(diào)查中顯示，女性服藥依從良好的比率高于男性，與本研究結(jié)果不一致，可能與調(diào)查工具、 樣本來源和人口構(gòu)成等不同有一定關(guān)系。

3.2.4 血糖監(jiān)測次數(shù) 本研究結(jié)果顯示： 監(jiān)測血糖次數(shù)越多，遵醫(yī)服藥依從性越好。 涂燕玉等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血壓監(jiān)測和服藥依從性得分呈正相關(guān)。 這是由于個(gè)體行為對預(yù)期結(jié)果的權(quán)衡和個(gè)體自覺效能對依從性會產(chǎn)生重大影響， 所以要改善依從性需要建立健康信念模式。 血糖監(jiān)測是個(gè)體行為，那些重視血糖監(jiān)測的病人之所以能夠有效控制血糖， 是因?yàn)榭梢酝ㄟ^個(gè)體的自覺性監(jiān)測得到客觀結(jié)果， 促使病人提高服藥依從性。 因此需要提升血糖監(jiān)測知識的普及力度，提倡居家血糖監(jiān)測。

4 小結(jié)

研究結(jié)果顯示， 老年Ⅱ型糖尿病病人服藥依從性受血糖監(jiān)測次數(shù)、婚姻狀況、患病年限、性別的影響，故加強(qiáng)對于老年Ⅱ型糖尿病病人的規(guī)范化管理，有助于改善老年Ⅱ型糖尿病病人服藥的依從性。 本次調(diào)查，由于樣本的數(shù)量有限，所以調(diào)查結(jié)果不能代表老年Ⅱ型糖尿病病人群體，在接下來的調(diào)查中，將擴(kuò)大調(diào)查的樣本數(shù)量，增加結(jié)果的可信度和科學(xué)性。