臧穎 田麗 王曉萍 劉穎琪 蘇杰敏 劉靜

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019,COVID-19）是一種新型呼吸系統(tǒng)疾病，主要發(fā)生在近距離接觸過程中， 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑。 具有傳播性強(qiáng)、速度快、流行范圍廣、預(yù)防和診療困難等特點(diǎn)， 嚴(yán)重威脅人類的健康和生命安全[1-2]。 發(fā)熱門診作為診治COVID-19 的關(guān)鍵場所和前沿陣地， 在疫情防控工作中具有極其重要的作用。 加強(qiáng)發(fā)熱門診的管理是感染防控工作的重點(diǎn)和關(guān)鍵所在[3]。 我院作為天津市首批接診新型冠狀病毒肺炎感染患者的醫(yī)院，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，建立方艙，整合門診、急診、病房等診療區(qū)域。 對發(fā)熱門診進(jìn)行改造并擴(kuò)大診療規(guī)模，對患者進(jìn)行分區(qū)管理。 以有效應(yīng)對疫情的蔓延， 取得良好的應(yīng)用效果。 自2020年1 月19 日至2020 年3 月31 日，我院發(fā)熱門診累計(jì)接診發(fā)熱患者6 187 例。 其中疑似病例188 例，確診病例11 例（含境外輸入確診病例1 例），緩沖區(qū)患者910 例，隔離觀察區(qū)患者383 例。 所有患者無交互感染，全體醫(yī)護(hù)人員未發(fā)生院內(nèi)感染。 現(xiàn)將具體措施報(bào)道如下。

1 醫(yī)療方艙的概念

醫(yī)療方艙是軍隊(duì)開展醫(yī)療救援的重要載體，具有機(jī)動性強(qiáng)、部署迅速、功能齊全、信息化程度高等特點(diǎn)。 它不僅可以用于戰(zhàn)時傷員的救治，還可以用于平時的救災(zāi)或處理其他緊急情況。 特別是在現(xiàn)代高科技局部戰(zhàn)爭突發(fā)性強(qiáng)、傷亡率高、非戰(zhàn)爭軍事任務(wù)增多的情況下，醫(yī)療方艙的意義尤為明顯[4]。

2 發(fā)熱門診方艙建設(shè)及布局

我院原發(fā)熱門診總建筑面積320 m2， 只針對于普通發(fā)熱患者及腸道門診使用。 其中隔離觀察室、危重癥搶救室各1 間， 不足以應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 根據(jù)天津市政府針對新型冠狀病毒疫情進(jìn)一步加強(qiáng)發(fā)熱門診建設(shè)工作要求，我院在新型冠狀病毒疫情初期分別建立2 所方艙， 作為預(yù)檢分診方艙和隔離方艙。 同時組建緩沖/過渡區(qū)和隔離病房及CT專用檢查室等。 將原有發(fā)熱門診區(qū)域擴(kuò)建至3 500 m2，以應(yīng)對不同發(fā)熱患者需求，避免患者交叉感染。 目前我院發(fā)熱門診診室包括： 其他發(fā)熱 （如外科疾病發(fā)熱，婦產(chǎn)科疾病發(fā)熱、兒科疾病發(fā)熱）診室、普通發(fā)熱診室、急危重癥發(fā)熱診室、隔離診室。 規(guī)劃三區(qū)域四通道。 三區(qū)域包括隔離觀察區(qū)、緩沖/過渡區(qū)、急診觀察區(qū)。 隔離觀察區(qū)即隔離方艙，用于安置疑似患者； 緩沖/過渡區(qū)安置排除疑似的急危重癥發(fā)熱患者。 入院后按要求單間隔離，進(jìn)入普通病房前至少觀察3d[5]；急診觀察區(qū)安置普通發(fā)熱和其他發(fā)熱患者集中就診治療。 四通道包括綠色通道、黃色通道、紅色重癥通道和紅色隔離通道。 綠色通道為其他發(fā)熱患者通道；黃色通道為普通發(fā)熱患者通道；紅色重癥通道為急危重癥發(fā)熱患者通道； 紅色隔離通道為疑似患者通道，全程由護(hù)士陪護(hù)引導(dǎo)就診。

3 發(fā)熱門診方艙管理

3.1 建立健全方艙就診流程及感控規(guī)范 制定發(fā)熱門診預(yù)檢分診方艙、 隔離方艙、 各發(fā)熱診室崗位職責(zé)、緩沖/過渡區(qū)護(hù)理崗位職責(zé)。增加完善防護(hù)監(jiān)督護(hù)士、感控護(hù)士崗位職責(zé)；規(guī)劃預(yù)檢分診就診流程、CT疑似患者檢查流程；科室分層級防護(hù)制度、醫(yī)院環(huán)境物品消毒管理制度、 疫情期間發(fā)熱門診方艙管理制度；發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案；嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，同時進(jìn)一步完善空氣及物體表面消毒記錄。

3.2 預(yù)檢分診方艙管理

3.2.1 應(yīng)用信息化提升預(yù)檢分診效能 基于互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)， 我院運(yùn)用信息化手段采用多種措施完善流調(diào)內(nèi)容， 及時更新最新版流行病學(xué)史內(nèi)容嵌入信息系統(tǒng)，通過掃描患者身份證/醫(yī)?？ú杉畔ⅲ婧Y查就醫(yī)患者，縮短登記時間，做到快速登記、疏而不漏， 把人均登記時間由3 min 縮短至45 s，避免人員長時間等待和聚集。

3.2.2 對所有發(fā)熱患者實(shí)施分區(qū)管理 根據(jù)發(fā)熱門診方艙預(yù)檢分診流程（圖1），將所有發(fā)熱患者在預(yù)檢分診方艙進(jìn)行篩查， 根據(jù)鑒診結(jié)果將發(fā)熱患者進(jìn)行分類，使用紅、綠、黃三色腕帶區(qū)分不同疾病風(fēng)險(xiǎn)等級并安置在相應(yīng)區(qū)域。 ①其他發(fā)熱患者（如外科疾病發(fā)熱，婦產(chǎn)科疾病發(fā)熱、兒科疾病發(fā)熱），給予佩戴綠色腕帶，安置進(jìn)入其他發(fā)熱診室就診。 經(jīng)醫(yī)生檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果， 無異常的普通患者，診療后可以離院。 ②普通發(fā)熱患者（發(fā)熱伴呼吸道癥狀或無發(fā)熱有呼吸道癥狀），佩戴黃色腕帶，安置進(jìn)入到普通發(fā)熱診室就診。 經(jīng)醫(yī)生檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果， 經(jīng)專家會診后排除疑似的非急危重癥患者， 由預(yù)檢分診護(hù)士聯(lián)系安置在急診觀察區(qū)集中診療后離院。 ③急危重癥發(fā)熱患者（發(fā)熱且病情危重）經(jīng)預(yù)檢分診后，給予佩戴紅色腕帶，安置進(jìn)入急危重癥發(fā)熱診室。 結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果， 經(jīng)專家會診后排除疑似的急危重癥患者， 由預(yù)檢分診護(hù)士聯(lián)系并陪送安置在緩沖/過渡區(qū)集中治療。 ④疑似患者經(jīng)預(yù)檢分診后，給予佩戴紅色腕帶，由護(hù)士陪送進(jìn)入隔離診室就診，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，經(jīng)專家會診后判斷為疑似患者， 由護(hù)士陪送經(jīng)患者專用通道至隔離方艙進(jìn)一步治療。

圖1 發(fā)熱門診方艙流程圖

3.3 隔離方艙患者管理

3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 在隔離方艙收治的患者， 結(jié)合流行病學(xué)資料、血常規(guī)、胸部CT 及核酸檢測結(jié)果進(jìn)行確診或疑似病例劃分，合理設(shè)置隔離區(qū)域，滿足確診或疑似患者就地隔離和救治的需要。 根據(jù)病情需要，責(zé)任護(hù)士每小時巡視病房，定時為患者測量生命體征，遵醫(yī)囑給予藥物、氧療及降溫處理；預(yù)防跌倒及壓瘡等并發(fā)癥， 并準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄， 發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)。 保持艙內(nèi)干凈、整潔、按時消毒，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，做好接觸和呼吸道防護(hù)措施。 嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時正確進(jìn)行手衛(wèi)生，接觸確診或疑似患者的血液、體液、分泌物及污染環(huán)境時戴雙層乳膠手套，操作后脫去手套立即洗手。 同時從日常生活上關(guān)心照顧好患者， 發(fā)揮我院營養(yǎng)科專科特色，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者需求，由專業(yè)營養(yǎng)師科學(xué)配餐，并在做好防護(hù)的基礎(chǔ)上送餐到手，保證能量供應(yīng)的同時體現(xiàn)人文關(guān)懷。

3.3.2 確診/疑似患者護(hù)理 需要進(jìn)一步排查或尚未轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者，限制其活動范圍，禁止探視，注意保持隔離方艙內(nèi)空氣流通。 患者必須外出檢查時，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助正確佩戴醫(yī)用外科口罩，并提前聯(lián)系檢查科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。陪同人員做好相應(yīng)防護(hù)。 對確診患者按上級衛(wèi)生行政部門要求統(tǒng)籌協(xié)調(diào)后， 使用指定的轉(zhuǎn)運(yùn)工具轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)時，做好醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)及沿途人群疏散， 轉(zhuǎn)出后對方艙環(huán)境及運(yùn)送工具嚴(yán)格終末消毒， 患者在隔離方艙內(nèi)使用的個人物品經(jīng)消毒后方可隨患者或家屬帶回。

3.4 方艙醫(yī)護(hù)人員管理

3.4.1 人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引 （試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕75 號）要求，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，正確選用和佩戴口罩，規(guī)范防護(hù)等級，實(shí)施科學(xué)防護(hù)。 預(yù)檢分診方艙防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為：隔離衣、護(hù)目鏡、N95 口罩、一次性乳膠手套；隔離方艙及隔離病房標(biāo)準(zhǔn)為：防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95 口罩、一次性乳膠手套；急危重癥患者或氣管插管等有創(chuàng)操作時：防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95 口罩、全臉面屏、雙層一次性乳膠手套，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施。

3.4.2 疫情防控培訓(xùn) 對發(fā)熱門診方艙醫(yī)護(hù)人員提供疫情防控相關(guān)知識培訓(xùn)40 余次。 覆蓋全員，涉及內(nèi)容包括:《新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范解讀》、《新冠肺炎防控工作匯總》、《天津市發(fā)熱門診規(guī)范化管理》、《新冠肺炎診療方案指南》、《新冠肺炎新版流行病學(xué)史》、《防護(hù)服及隔離衣的正確穿脫方法》、《醫(yī)院環(huán)境物品消毒管理制度》等，并將相關(guān)內(nèi)容匯編成冊下發(fā)，人手一冊。

3.4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員健康監(jiān)測及感染報(bào)告 要求醫(yī)護(hù)人員2 次/天報(bào)告?zhèn)€人健康狀況、體溫，并做好記錄，盡早發(fā)現(xiàn)潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。 如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等新冠病毒感染早期癥狀，要立即上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門，盡快安排進(jìn)行核酸檢測。

3.4.4 動態(tài)調(diào)整進(jìn)餐時間 就餐不能佩戴口罩， 具有直接暴露的風(fēng)險(xiǎn)。 而嚴(yán)防醫(yī)護(hù)人員交叉感染又是首要任務(wù)，因此我院安排醫(yī)護(hù)人員錯峰就餐，將餐食帶到專用飲食區(qū)進(jìn)餐，避免面對面就坐，進(jìn)餐時減少溝通交流，對于聚集現(xiàn)象及時采取措施制止。

3.5 方艙環(huán)境管理

3.5.1 環(huán)境管理 新型冠狀病毒主要通過飛沫和接觸傳播，對空氣、環(huán)境進(jìn)行清潔消毒非常重要。 新型冠狀病毒是一種新型β 屬冠狀病毒。 目前有研究表明，病毒對熱和紫外線敏感， 對75%酒精和含氯消毒劑有滅活作用[6]。 因此，在防疫期間對發(fā)熱門診預(yù)檢分診方艙、各發(fā)熱診室、醫(yī)療區(qū)、工作區(qū)、生活區(qū)、餐飲區(qū)等物體表面嚴(yán)格使用1 000 mg/L 含氯消毒劑4次/天；遇疑似或確診病例血液、體液、分泌物、排泄物污染時立即采用2 000 mg/L 含氯消毒劑消毒。 醫(yī)療廢物分類使用雙層醫(yī)療垃圾袋，袋口以專用密封條鵝頸式封扎，防止氣溶膠的產(chǎn)生，注意做好特殊標(biāo)記。3.5.2 空氣管理 發(fā)熱門診方艙每日開窗通風(fēng)， 保持空氣流通，每日使用紫外線燈照射30 min，每天2 次進(jìn)行空氣消毒；對隔離方艙進(jìn)行終末消毒時，按要求使用消毒機(jī)進(jìn)行空氣噴霧消毒，并做好記錄。 每日由專人對方艙環(huán)境衛(wèi)生和空氣消毒隔離執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報(bào)和處理。 對可能出現(xiàn)產(chǎn)生氣溶膠操作或飛濺等容易感染的情況， 應(yīng)采取更高的防護(hù)等級對其空氣、環(huán)境和物體表面進(jìn)行消毒處理。

4 討論

發(fā)熱門診方艙作為新型冠狀病毒肺炎疫情防控的第一道防線，在整體疫情的防治工作中具有決定性的作用。 是實(shí)現(xiàn)科學(xué)施策、分類救治，控制傳染源、切斷傳播途徑，降低病死率、提高治愈率，從根本上控制疫情發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。其管理的加強(qiáng)是衛(wèi)生主管部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。 我院作為首批接診新冠肺炎患者的三級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，通過迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，加大應(yīng)急管理力度，整合門診、急診和病房現(xiàn)有資源，改造擴(kuò)建發(fā)熱門診規(guī)模，同時我院護(hù)理部合理配置護(hù)理人力資源、制定合理高效的工作流程和職責(zé)制度，借助信息助力和多方聯(lián)動，第一時間啟用發(fā)熱門診方艙，使鑒診端口前移，且流程清晰，高效有序的完成新型冠狀病毒肺炎的篩查治療工作，使得發(fā)熱患者的預(yù)檢分診及總體隔離轉(zhuǎn)診工作有條不紊，忙而有序，疫情發(fā)生至今未發(fā)生醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染和零交叉感染目標(biāo)。

本次新型冠狀病毒肺炎疫情來勢兇猛，對許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作造成了嚴(yán)重影響。 當(dāng)前疫情形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，尤其是國外疫情嚴(yán)重，境外輸入病例增多，同時又出現(xiàn)本土無癥狀感染者，也成為主要傳染源[8]。 由于患者無明顯臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)無癥狀感染，難以及時控制和隔離，極易引起大規(guī)模傳播[9-10]，將成為下一階段防控工作的重點(diǎn)，同時結(jié)合目前復(fù)工復(fù)產(chǎn)的需求，我院方艙在數(shù)量上無法滿足日益增長的需要，因此陸續(xù)建立符合臨床特色方艙勢在必行，如核酸檢測方艙，CT 檢查方艙，復(fù)課學(xué)生專用方艙等?；诜脚撃軌蜓杆賳⒂貌⒃诙唐趦?nèi)有效解決發(fā)熱門診復(fù)雜多變的形式，做為疫情防控常態(tài)化的有效手段，發(fā)熱門診方艙的建立與使用變得高效，值得臨床推廣。