馬迎

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病， 主要由外傷引起，近年來呈現(xiàn)上升的趨勢。 國外研究[1]顯示，1990 年日本脊髓損傷的發(fā)病率為39.4/106。國內(nèi)李建軍等[2]對北京市脊髓損傷的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，2002 年北京脊髓損傷的發(fā)病率為60/106。 拉扎勒斯應激理論指出，個體在遭受應激源刺激時，首先會對應激源進行認知評價， 然后根據(jù)認知評價的結(jié)果產(chǎn)生不同的心理和行為反應。 對于個體而言，脊髓損傷是一種應激源， 而睡眠和焦慮抑郁情況則是個體對應激事件所產(chǎn)生的心理行為反應， 其中失眠則是最主要的行為反應之一[3]。 長時間的睡眠不足會影響患者的記憶狀況，破壞大腦的認知功能[4]。 此外，睡眠不足還可能影響患者的免疫功能，促進外周炎癥介質(zhì)及活性氧的釋放，延緩傷口的愈合，增加感染的風險[5]。亦有研究顯示， 睡眠障礙可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，增加患者疼痛的風險[6-7]。 因此，了解脊髓損傷患者的睡眠情況，構(gòu)建睡眠障礙的初步模型，明確各因素間的作用機制， 對于改善患者的失眠情況，促進康復進程具有重要作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣的方法，選取2017 年3月至2019 年12 月在天津市某三級醫(yī)院脊柱科住院治療的脊髓損傷患者，對患者進行橫斷面問卷調(diào)查。納入標準：①明確診斷為脊髓損傷患者；②無心腦腎等嚴重疾病，能夠明確表達意愿；③脊髓損傷確診前無明確診斷的心理障礙狀況；④自愿參加本研究。 排除標準：存在明顯的認知或溝通功能障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 創(chuàng)傷后應激障礙 采用創(chuàng)傷后應激障礙篩查表（Posttraumatic Stress Disorder, Check -list -Civilian Version，PCL—C)[8]調(diào)查脊髓損傷患者的創(chuàng)傷后應激障礙。該量表為常用的創(chuàng)傷后應激障礙篩查工具。共包含17 個條目，各條目均采用Likert 5 級進行評分，從1～5 分別表示無、輕、中、重和極重。 得分越高，提示患者創(chuàng)傷后應激障礙越明顯。

1.2.2 焦慮癥狀 采用廣泛性焦慮自評量表（generalized anxiety disorder-7,GAD-7）評估脊髓損傷患者的焦慮癥狀。 該量表由Spitzer 等根據(jù)DSM-IV 中焦慮癥狀學的診斷標準編制而成[9]。 共7 個條目，各條目均采用Likert 4 級評分， 從0～3 分，分別表示從無癥狀到非常嚴重的癥狀，總分為0～21 分。 其中總分＜5 分表示無焦慮癥狀，5～9 分表示輕度焦慮癥狀，10～14 分為中度焦慮癥狀，15～21 分為重度焦慮癥狀。 該量表在國內(nèi)社區(qū)和綜合醫(yī)院廣泛應用， 具有良好的信效度[10]。

1.2.3 抑郁癥狀 采用患者健康問卷抑郁自評量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 調(diào)查脊髓損傷患者的抑郁癥狀。該量表由Spitzer 等根據(jù)DSM-IV中抑郁癥狀學的診斷標準編制而成[11]。 共9 個條目，各條目均采用Likert 4 級評分， 從0～3 分，分別表示沒有，有幾天，一半以上，幾乎每天。 總分0～27 分，其中＜5 分表示無抑郁，5～9 分輕度抑郁，10～14 分中度抑郁，15～19 分表示中重度抑郁，20 分以上表示重度抑郁。該量表在我國社區(qū)和醫(yī)院中應用廣泛[12]，具有良好的信效度，是目前最常用的抑郁篩查工具之一。

1.2.4 失眠嚴重程度 采用失眠嚴重指數(shù)（insomnia severity index，ISI）調(diào)查患者的失眠嚴重程度。 ISI 于1993 年由Damiani 等學者編制而成[13]。后被應用于多個國家， 具有良好的信效度。 該量表共包涵7 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，從0～4，分別表示沒有、一點、有些、較多以及很多，其得分范圍為0～28分， 其中＜8 分表示無臨床意義的睡眠，8～14 分表示亞臨床失眠，15～21 分表示中度臨床失眠，21 分以上表示重度臨床失眠。 得分越高，失眠障礙越嚴重[14]。

1.3 資料收集方法 由經(jīng)過培訓的2 名專業(yè)護理人員采取“一對一”面對面的方式對符合納排標準的研究對象進行問卷調(diào)查。 調(diào)查前，向患者說明本研究的目的以及意義， 在征得研究對象同意之后對患者進行問卷調(diào)查。 調(diào)查問卷當場收回，及時檢查，針對有問題的條目及時補充完善。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。 脊髓損傷患者失眠嚴重指數(shù)得分以及失眠障礙各階段人數(shù)情況采用描述性統(tǒng)計； 采用AMOS 21.0構(gòu)建脊髓損傷患者失眠障礙結(jié)構(gòu)模型。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本研究共納入符合納排標準的脊髓損傷患者130 例，其中男101 例（77、7%），女29例（22.3%）。 年齡30～73 歲，平均年齡（48.58±13.20）歲。 文化程度小學及以下15 例（11.5%），初中及高中103 例（79.3%），大專及以上12 例（9.2%）。

2.2 脊髓損傷患者失眠現(xiàn)狀、焦慮抑郁及創(chuàng)傷后應激障礙得分情況 130 例脊髓損傷患者失眠嚴重指數(shù)得分為（16.46±8.02）分。其中沒有臨床意義的睡眠35例（26.9%），亞臨床失眠20 例（15.4%），中度臨床失眠45 例（34.6%），重度臨床失眠30 例（23.1%）。 130例脊髓損傷患者焦慮狀況得分（6.26±4.88）分；抑郁得分為 （11.50±4.01） 分， 創(chuàng)傷后應激障礙得分為（25.18±12.60）分。

2.3 脊髓損傷患者睡眠障礙模型構(gòu)建 相較于傳統(tǒng)的統(tǒng)計學方法， 結(jié)構(gòu)方程模型可考慮并處理多個因變量，并明確各因素間的作用機制。 變量間標準化路徑系數(shù)表示變量間標準化路徑系數(shù)表示某一變量變化一個單位將導致所關聯(lián)變量的變化程度。 如患者抑郁狀態(tài)對其睡眠障礙有正向預測作用， 其標準化路徑系數(shù)為0.61，即患者抑郁狀態(tài)提高1%，其睡眠障礙嚴重0.61%。脊髓損傷患者睡眠障礙各因素間的作用機制見圖1。

圖1 脊髓損傷患者睡眠障礙各影響因素間的模型構(gòu)建

2.4 擬合結(jié)果 根據(jù)拉扎勒斯應激理論和本研究的目的，構(gòu)建脊髓損傷患者睡眠障礙的結(jié)構(gòu)方程模型，模型的擬合結(jié)果見表1，各擬合指標均在可接受范圍內(nèi)。

表1 脊髓損傷患者睡眠障礙模型的擬合結(jié)果

2.5 脊髓損傷患者各因素間的作用效應分析 在影響脊髓損傷患者睡眠障礙的各個變量中， 就總效應而言，創(chuàng)傷后應激障礙對其影響最大，為0.430；就直接效應而言， 創(chuàng)傷后應激障礙對其影響最大，為0.486。 見表2。

表2 各變量對脊髓損傷患者睡眠障礙的作用效應（總效應=直接效應+間接效應）

3 討論

3.1 脊髓損傷患者睡眠現(xiàn)狀 脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病，可導致患者運動、感覺或自主神經(jīng)功能障礙。睡眠障礙也是脊髓損傷患者的常見癥狀。研究顯示，與其他慢性病患者相比，脊髓損傷患者睡眠障礙的發(fā)生率更高[15-16]，其睡眠異常發(fā)生率高達77.1%[2]。本研究結(jié)果顯示，脊髓損傷患者失眠嚴重指數(shù)得分為（16.461±8.022）分，處于中度臨床失眠狀態(tài)，其中中重度臨床失眠患者占57.7%。 可見脊髓損傷患者存在較為嚴重的睡眠障礙。 而患者睡眠障礙又會影響患者的生活質(zhì)量。 因此亟待臨床工作者制定精準的干預措施，改善脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。

3.2 創(chuàng)傷后應激障礙是脊髓損傷患者睡眠障礙的主要影響因素 就總效應而言， 創(chuàng)傷后應激障礙對患者睡眠狀況的效應最強。 即患者創(chuàng)傷后應激障礙得分越高，其失眠嚴重指數(shù)得分越高，患者睡眠障礙越明顯。 由拉扎勒斯應激理論可知，個體在遭受應激刺激時，首先會對壓力源進行認知評價。 脊髓損傷作為一種疾病，通常被視為壓力源。 美國華盛頓大學醫(yī)學院的精神病學專家赫爾姆斯和雷赫將43 種生活事件進行量化，用以檢測生活事件對個體的刺激強度。其中疾病可導致生活出現(xiàn)53 個單位的變化。 在43種生活事件中處于第6 位。 可產(chǎn)生嚴重的應激反應，其中睡眠障礙是嚴重的生理反應之一。 睡眠是一個重要的生理功能，具有修復功能。 失眠等睡眠障礙會影響患者的生活質(zhì)量，導致患者生活方式的改變，同時睡眠障礙亦可導致嚴重的認知功能改變。 因此，了解脊髓損傷患者睡眠現(xiàn)狀， 并探究其可能的影響因素，明確各因素間的作用機制，有助于加速患者的康復進程，提高其生活質(zhì)量。 本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后應激障礙是脊髓損傷患者失眠嚴重指數(shù)的主要影響因素。 其既可以直接作用于失眠障礙指數(shù)，又可通過焦慮和抑郁，間接作用于失眠障礙指數(shù)。 因此降低患者的創(chuàng)傷后應激障礙，可改善患者的失眠狀況。 劉艷妮等[17]通過對11 名多發(fā)傷患者進行認知行為干預結(jié)合日記療法，結(jié)果顯示，認知行為干預結(jié)合日記能夠顯著降低患者的創(chuàng)傷后應激障礙。 杜寧等[18]研究顯示， 參與式音樂療法有助于降低脊髓損傷患者的創(chuàng)傷后應激障礙。 可見，有效的護理干預能夠顯著降低脊髓損傷患者創(chuàng)傷后應激障礙。 因此，對于脊髓損傷患者，護理人員應制定有效的干預措施，降低患者的創(chuàng)傷后應激障礙，提高其生活質(zhì)量。

3.3 焦慮、抑郁也可直接影響脊髓損傷患者的睡眠障礙 本研究結(jié)果顯示， 焦慮和抑郁也可直接作用于脊髓損傷患者的睡眠障礙。 其作用大小分別為0.117和0.305。 抑郁是患者焦慮的嚴重狀態(tài)。 當患者焦慮到一定程度， 其心理壓力無法得到合理的宣泄或者釋放時，可導致患者出現(xiàn)更為嚴重的心理障礙，即抑郁。 本研究結(jié)果顯示，與焦慮相比，抑郁對脊髓損傷患者睡眠障礙的作用更強。 因此，盡早識別患者的焦慮情緒，并采取針對性的措施進行干預，將預防的關口前移，有助于改善脊髓損傷患者的失眠狀況。 陳云美等[19]研究發(fā)現(xiàn)，給予紐曼健康系統(tǒng)的三級預防護理干預有助于改善脊髓損傷患者的負性情緒。 陳家誼等[20]通過對62 例脊髓損傷患者采取康復治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復治療有助于改善患者的不良情緒。 馮娟娟等[21]對脊髓損傷患者行高壓氧艙治療，有助于改善此類患者的焦慮抑郁情緒。 因此，在未來臨床工作中，醫(yī)護人員應盡早識別脊髓損傷患者的負性情緒， 并采取措施進行有效干預，減輕患者的睡眠障礙情況。

4 小結(jié)

改善脊髓損傷患者睡眠障礙應建立科學精準的管理模式，重點關注患者的創(chuàng)傷后應激障礙情況。 同時針對患者焦慮抑郁癥狀， 采取個體化的干預措施，改善其不良心理狀態(tài)，減輕此類患者的睡眠障礙。 由于本研究樣本量較小，模型結(jié)構(gòu)穩(wěn)定較差，因此在未來的研究中，應進一步增大樣本量，構(gòu)建更為穩(wěn)定的模型，為臨床提供更為科學的參考依據(jù)。