鄭小玲，蘇元英

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

關(guān)健詞：改良胸帶；乳腺癌；改良根治術(shù)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，其發(fā)病率逐漸上升[1]。目前，乳腺癌的外科治療方式主要以改良根治術(shù)為主[2]，但術(shù)后易出現(xiàn)患肢水腫、皮下積液、患肢活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～30%[3]。上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36%～65%[4]。這些并發(fā)癥極大地影響了患者的生活質(zhì)量[5]。乳腺癌康復(fù)指南中指出，乳腺癌術(shù)后，尤其腋淋巴結(jié)清掃后，常引起上肢功能障礙，因而術(shù)后功能鍛煉至關(guān)重要[6]。乳腺癌患者能否掌握功能鍛煉的方法、堅(jiān)持功能鍛煉是患肢患肢能否恢復(fù)及提高生活質(zhì)量的保證[7]。乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)上肢的過(guò)早運(yùn)動(dòng)，使皮瓣與基底部分分離是引起皮下積液的主要原因，術(shù)后要保證皮瓣成活首要問(wèn)題是使皮瓣固定而不懸空，緊貼于胸壁。目前，臨床上傳統(tǒng)胸帶包扎法僅加壓包扎胸部創(chuàng)面，不能固定同側(cè)上肢，致使傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法仍存在一定皮下積液發(fā)生[8]。針對(duì)現(xiàn)狀，我科使用自制改良胸帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸帶，使患側(cè)上肢有效制動(dòng)并促進(jìn)患者進(jìn)行早期手腕、手指功能鍛煉，起到提高患者功能鍛煉依從性，降低術(shù)后皮下積液發(fā)生率的效果，減輕患側(cè)手的僵化，提高患側(cè)手的握力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選擇2016年1月至2018年1月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者126例納入研究。按入院先后將其分為對(duì)照組和觀察組各63例。對(duì)照組年齡29～65歲，平均(49.2±10.6)歲。觀察組年齡33～71歲，平均(50±11.5)歲。兩組手術(shù)方式一致。對(duì)照組左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)38例，右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)25例。觀察組左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)37例，右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均由同一組手術(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員提供醫(yī)療服務(wù)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 改良胸帶的制作流程 ①材料:棉布、魔術(shù)貼、加粗棉布帶、彈力棉布、帶子。②制作:改良胸帶由前胸、后背、兩側(cè)肩帶、上臂帶(主體部分)、握力球袋及手托組成，根據(jù)患者的手術(shù)部位，改良胸帶分左、右胸兩種類別，按尺寸又分為特大、大、中、小4種型號(hào)。其中主體部分后背展開似背篼狀，前胸、背部外側(cè)兩側(cè)延伸寬大前胸棉布條固定帶，一側(cè)固定帶縫有魔術(shù)粘，另一側(cè)在患側(cè)腋中線上用寬棉布帶魔術(shù)粘貼相連用于內(nèi)層固定，主體后背為吸水功能良好的純棉寬布料，背篼雙側(cè)面上方縫胸帶用于第2層固定，外層再縫一80 cm長(zhǎng)，寬30 cm臂帶，用于固定患側(cè)上臂，患者使用固定臂帶后上臂不能外展，根據(jù)患者能否外展上臂決定是否使用上臂帶。主體胸帶上端縫制有肩帶，肩帶遠(yuǎn)端游離，主體胸帶下端縫銜接帶孔，使用魔術(shù)粘連接手托袋，手托袋可根據(jù)是否使用而拆卸，主體胸帶后上方連接帶孔，帶孔根據(jù)需要可連接握力球袋，握力球袋為彈力棉布做成的袋子，可清洗消毒。手托袋的使用方便患側(cè)前臂及手腕的放置。

1.2.2 使用方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)胸部固定帶包裹方法，使用普通胸帶固定包扎。觀察組術(shù)后5～7 d采用改良胸帶固定包扎，術(shù)前訓(xùn)練患者對(duì)改良胸帶的適應(yīng)性，患者術(shù)后采用半臥位或坐位，患側(cè)肢體下垂或屈肘于胸前，根據(jù)患者手術(shù)部位放置改良胸帶，使縫有上臂固定袖帶的位置正對(duì)患側(cè)腋中線，根據(jù)患者胸廓大小固定胸部，粘上肩部魔術(shù)貼并使用雙上臂帶固定上臂，此處固定目的為避免患者自行松解及粘貼，在固定時(shí)注意詢問(wèn)患者體感，在患者可接受的情況下固定胸帶，保持胸部壓力適宜。最后將手托帶與健側(cè)肩帶連接打結(jié)，教會(huì)患者利用五指握住、松開有彈性的握力球鍛煉患側(cè)手的握力，提供使用手冊(cè)進(jìn)行健康宣教，每天堅(jiān)持功能鍛煉，步驟同傳統(tǒng)功能鍛煉方法，但五指力量的鍛煉使用握力球。手托帶根據(jù)前臂的舒適度調(diào)節(jié)長(zhǎng)短度。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 鍛煉依從性：依從性分為完全依從、基本依從、偶爾依從、不依從。具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全依從，鍛煉1次/d，15 min/次，主動(dòng)完成；基本依從，鍛煉1次/d,每次鍛煉時(shí)間<15 min，需要醫(yī)務(wù)人員或家屬督促；偶爾依從，偶爾鍛煉1次，或每次鍛煉時(shí)間<15 min；不依從，從不鍛煉[9]。記錄患者術(shù)后第1,2,3周的依從情況，把依從性采用依從率進(jìn)行量化，依從率是指完全依從的患者數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。依從率=完全依從的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。根據(jù)既往文獻(xiàn)[9]，依從率的高低分為高依從率(>75%)、中依從率(50%～75%)、低依從率(<50%)3個(gè)水平。

1.3.2 觀察并記錄兩組患者術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.3.3 經(jīng)探索性分析顯示，兩組研究對(duì)象在功能鍛煉前后的握力值均呈非正態(tài)分布，因此，采用中位數(shù)(四分位)描述數(shù)據(jù)分布，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)統(tǒng)計(jì)Mann-Whitne U 秩和檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者鍛煉依從性的比較見表1。結(jié)果顯示，兩組患者的鍛煉依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者鍛煉依從性的比較

2.2兩組術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液的比較結(jié)果為：觀察組皮瓣壞死0例，對(duì)照組皮瓣壞死3例(χ2=4.011,P<0.05)；觀察組皮下積液1例，對(duì)照組皮下積液8例兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.215，P<0.05)。

2.3觀察組使用帶握力球的改良胸帶，對(duì)照組使用傳統(tǒng)胸帶進(jìn)行患側(cè)手的握力鍛煉。兩組患者患側(cè)手的握力比較:鍛煉前觀察組的握力為(58±11.53) mmHg，對(duì)照組為(60.0±12.05) mmHg，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鍛煉后觀察組的握力為(88±15.55) mmHg，對(duì)照組為(80.0±13.41) mmHg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

此款改良胸帶在普通胸帶的基礎(chǔ)上增加了上臂帶、握力球袋、手托及魔術(shù)粘。改良胸帶的設(shè)計(jì)將固定傷口敷料及功能鍛煉相結(jié)合，方便患者使用。乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中游離皮瓣時(shí)操作不當(dāng)可引起皮瓣壞死，破壞淋巴回流通路，加重術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生[10]。腋窩淋巴結(jié)清掃的患者過(guò)早外展上臂，增加了皮下積液的發(fā)生機(jī)會(huì)。肩部約束帶有效限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，舒適度和依從性增高[11]。此外，包扎過(guò)緊，又可使皮瓣過(guò)度受壓，影響皮瓣血運(yùn)，致皮瓣壞死，有時(shí)可出現(xiàn)胸部壓迫感、呼吸受限等不良反應(yīng)[12]，改良胸帶可以隨時(shí)根據(jù)實(shí)際情況使用魔術(shù)粘調(diào)整包扎的松緊度，在拆卸的過(guò)程中步驟簡(jiǎn)單、用料環(huán)保、方便洗消。改良胸帶為全棉材料制作，能吸收滲液，全棉舒適度的增加也為乳腺癌患者提供良好就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生存質(zhì)量[13]。實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，大量淋巴管被切斷，阻礙了上肢淋巴回流，是患者上肢淋巴水腫的主要誘因[14]，且由于手術(shù)的創(chuàng)傷，患肢肌力下降、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肌肉廢用性、萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生活質(zhì)量，因此術(shù)后做好預(yù)防是關(guān)鍵[15]。改良胸帶的握力球袋設(shè)計(jì)對(duì)鍛煉手腕、手指的握力及靈活性，對(duì)促進(jìn)患肢淋巴液回流及提高患者功能鍛煉的依從性起到積極作用。

改良胸帶目前材料選擇存在局限性，普通棉布松緊靈活性較彈力棉布稍差，而彈力棉布對(duì)固定傷口敷料有很好作用，但松緊力度不好控制，難做到兩全。魔術(shù)粘方便使用，但耗損快，更換頻率高。

綜上所述，使用改良胸帶能提高乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的依從性，有效降低乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者舒適度改善起到積極作用，對(duì)提高術(shù)后患側(cè)手的握力有明顯效果。