黃 苑，吳春霞，李水蓮，熊 鎮(zhèn)，伍 晶

(桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

血液凈化是現(xiàn)代腎臟病替代治療的有效治療手段之一，建立有效的血管通路對(duì)于維持血透患者尤為重要，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)作為首選血路, 包括隧道滌綸套導(dǎo)管(TCC)、非隧道非滌綸套導(dǎo)管(NTC), 適用于原有血路廢用、首次血液透析、動(dòng)靜脈瘺 (AVF) 未成熟或有嚴(yán)重外周血管疾病無(wú)法建立血路的患者。但導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (CRBSI) 是維持性血液透析患者應(yīng)用CVC的嚴(yán)重并發(fā)癥,若不及時(shí)控制, 后果更加嚴(yán)重, 不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間, 增加醫(yī)療費(fèi)用, 而且對(duì)血液透析患者的預(yù)后和生活質(zhì)量及也有較大影響。PDCA循環(huán)管理是將護(hù)理工作中存在的問(wèn)題通過(guò)制定解決計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、檢查、效果和處理問(wèn)題4個(gè)步驟開(kāi)展，最后再由處理環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題回到制定解決計(jì)劃工作中，可促使護(hù)理人員規(guī)范地開(kāi)展護(hù)理工作。 我科利用PDCA 循環(huán)法來(lái)加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理管理 ，降低了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院腎內(nèi)血液凈化中心2016年7月至2018年6月收治的180例維持性血液透析中心靜脈置管患者作為研究對(duì)象, 將2016年7月至2017年6月PDCA循環(huán)管理實(shí)施前的89例維持性血液透析患者設(shè)為對(duì)照組, 其中男57例, 女32例；年齡50～82歲；將PDCA循環(huán)管理實(shí)施后的2017年7月至2018年6月91例維持性血液透析患者(第一階段前半年循環(huán)；第二階段后半年循環(huán))設(shè)為研究組,其中男55例, 女36例；年齡52～85歲；兩組患者均應(yīng)用雙腔留置導(dǎo)管, 頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管；患者的年齡、性別等一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 PDCA方法

1.2.1 制定解決計(jì)劃階段(plan，P) 成立 PDCA 循環(huán)護(hù)理干預(yù)小組“降低血液透析患者CRBSI發(fā)生率，提升患者安全感”為主題，第一階段和第二階段預(yù)期達(dá)到目標(biāo)CRBS發(fā)生率≤8.8%(≤8例/年)。A.掌握現(xiàn)狀：收集并統(tǒng)計(jì) 2016 年 7月至 2017年6月 89例導(dǎo)管患者發(fā)生CRBSI 14 例/年，發(fā)生率為 15.7% 。導(dǎo)管感染包括導(dǎo)管出口感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染和導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定值。符合下列條件1項(xiàng)者即可診斷為感染[1]: 外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一菌種；寒戰(zhàn)、發(fā)熱無(wú)其他可解釋的原因，導(dǎo)管拔出后癥狀消失； 導(dǎo)管口有滲出物或膿性分泌物，導(dǎo)管出口部位 伴隨有紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象。B.根據(jù)問(wèn)題，分析原因：根據(jù)血液透析患者CRBSI率高存在的環(huán)境、物品、制度、患者、血透室醫(yī)護(hù)人員5個(gè)方面的主要問(wèn)題， 通過(guò)因果圖進(jìn)行原因分析，找出導(dǎo)致這些問(wèn)題的具體原因。C.制定對(duì)策：為了降低血液透析患者CRBSI發(fā)生率，規(guī)范管理導(dǎo)管護(hù)理，提升患者安全。PDCA 循環(huán)護(hù)理干預(yù)小組團(tuán)結(jié)協(xié)作，查找原因，制定相應(yīng)對(duì)策，并擬定相應(yīng)對(duì)策，并制定改進(jìn)方案。

1.2.2 組織實(shí)施階段(do，D) 2017年7月開(kāi)始對(duì)91例維持性血液透析患者組織實(shí)施護(hù)理干預(yù)。(1)第一階段：①根據(jù)血液凈化操作規(guī)范制定并規(guī)范護(hù)理人員導(dǎo)管上下機(jī)操作流程和管理流程，全員集中培訓(xùn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理措施，定期安排導(dǎo)管操作培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念；細(xì)節(jié)上注意彈性排班，合理安排工作人員；建立長(zhǎng)期導(dǎo)管使用及維護(hù)記錄單，記錄導(dǎo)管使用時(shí)間、評(píng)估導(dǎo)管通暢情況、隧道口皮膚情況、封管容量及責(zé)任護(hù)士。②嚴(yán)格控制脫戴手套指征，正確執(zhí)行六步洗手法。③每次透析對(duì)患者導(dǎo)管及周圍皮膚膠布印跡進(jìn)行清潔。④減少連接斷開(kāi)(或連接)導(dǎo)管接頭分離后的暴露時(shí)間。⑤保證有效的空氣消毒(每月空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè))，操作期間避免人員流動(dòng)頻繁。⑥對(duì)于汗腺發(fā)達(dá)區(qū)置管患者，督促敷料潮濕的隨時(shí)增加換藥次數(shù)，做好患者個(gè)人衛(wèi)生及導(dǎo)管自我保護(hù)的健康宣教。⑦導(dǎo)管外包兩塊紗布；按季度更換皮膚消毒劑[2]。⑧注重環(huán)節(jié)管理：加強(qiáng)重點(diǎn)季節(jié)管理，夏季氣候潮濕悶熱，易于病原微生物的繁殖，加強(qiáng)敏感季節(jié)中的消毒隔離。加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理: 對(duì)高齡、抵抗力低下、易感染患者護(hù)士應(yīng)給予關(guān)注，傾聽(tīng)患者主訴，注意導(dǎo)管護(hù)理及健康宣教，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。⑨加強(qiáng)患者健康教育，設(shè)計(jì)健康教育單，責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督，責(zé)任護(hù)士落實(shí)每位患者健康教育；配備齊全的健康教育資料，同時(shí)注意患者家屬的健康教育配合，相關(guān)研究表明[3]，患者依從性與家庭支持呈正相關(guān)。(2)第二階段在原有基礎(chǔ)上加強(qiáng)導(dǎo)管口及周圍皮膚護(hù)理，減少和縮短導(dǎo)管暴露時(shí)間及次數(shù)：①對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管尿激酶預(yù)防性溶栓。②導(dǎo)管口未愈合或紅腫患者用碘伏紗布覆蓋5～10 min，必要時(shí)遵醫(yī)囑涂抹百多邦。③每次透析對(duì)導(dǎo)管周圍皮膚的膠布印跡進(jìn)行風(fēng)油精涂抹后擦拭。④臨時(shí)導(dǎo)管需先換藥再上機(jī)。⑤斷開(kāi)(或連接)導(dǎo)管接頭前均需用含碘無(wú)菌小紗布覆蓋整個(gè)導(dǎo)管口旋轉(zhuǎn)消毒10～15 s，再無(wú)菌紗布覆蓋，等。

1.2.3 檢查(check，C) ①理論考核，不定期隨機(jī)抽查每名護(hù)理操作人員(重點(diǎn)考核新入科護(hù)士)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素及處理措施掌握情況。 ②操作考核，專人負(fù)責(zé)在上機(jī)及下機(jī)操作時(shí)進(jìn)行隨機(jī)抽查，觀察記錄每名護(hù)士在導(dǎo)管上下機(jī)時(shí)(特別是導(dǎo)管口的無(wú)菌操作，上機(jī)前對(duì)導(dǎo)管插管口周圍及皮膚的評(píng)估)存在的問(wèn)題，并對(duì)操作進(jìn)行考核，成績(jī)100分，95分合格，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。③不定期檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況。

1.2.4 效果和處理問(wèn)題(action， A) 對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，制定出改進(jìn)措施，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，擬定整改措施并及時(shí)修訂相關(guān)內(nèi)容，把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題在交班會(huì)上通報(bào)、分析，作為推動(dòng)下一階段的動(dòng)力和依據(jù)。對(duì)表現(xiàn)好的個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)培訓(xùn)效果不理想，考核未通過(guò)的個(gè)人作出嚴(yán)格的處罰，并要求其做出書(shū)面整改；進(jìn)行再培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估 2016年7月至2018月6月導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生情況，并將兩組患者CRBSI的發(fā)生情況及護(hù)理舒適滿意度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P<0.05表示有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRBSI的發(fā)生情況

PDCA循環(huán)管理實(shí)施后CRBSI的發(fā)生率(5.50%)低于PDCA循環(huán)管理實(shí)施前(15.70%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CRBSI的發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者的護(hù)理舒適滿意度

與對(duì)照組患者85.39%的護(hù)理滿意度相比，研究組患者97.80%的護(hù)理滿意度明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的護(hù)理舒適滿意度比較(n,%)

3 討論

本研究成立 PDCA 循環(huán)護(hù)理干預(yù)小組，采用魚(yú)骨圖對(duì)導(dǎo)管感染率高的主要問(wèn)題進(jìn)行分析、細(xì)化、采取相應(yīng)的措施，進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)、流程改進(jìn)，并加強(qiáng)管理。提出策略持續(xù)改進(jìn)，CRBSI率由15.7% 下降至5.5% ，預(yù)防CRBSI發(fā)生率效果顯著。研究組患者護(hù)理舒適滿意度為 97.80%，高于對(duì)照組。所以，運(yùn)用 PDCA 循環(huán)能夠有效提高患者對(duì)護(hù)理舒適的滿意度。目前我國(guó)尿毒癥患者約100萬(wàn)人, 患病人數(shù)逐年上升,每年新增人數(shù)的速度達(dá)到8%～10%[4]。據(jù)報(bào)道，深靜脈置管導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生纖維蛋白鞘、液體外滲、血栓、感染、管道阻塞等并發(fā)癥，相關(guān)的全身感染發(fā)生率為 4%～5%[5-6]。中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生與導(dǎo)管的維護(hù)密切相關(guān), 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要環(huán)節(jié)[7]。對(duì)于CRBSI預(yù)防的重要性遠(yuǎn)大于治療。國(guó)內(nèi)研究明確；應(yīng)用無(wú)菌屏障、嚴(yán)格洗手制度、合理應(yīng)用消毒液、減少穿刺對(duì)皮膚的損傷可有效防止CRBSI的發(fā)生。建立同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的上下機(jī)操作流程，加強(qiáng)血透室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。我國(guó)血透導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療指南明確指出：導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和控制應(yīng)首先重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)。李寧霞等[8]認(rèn)為改善血液透析中心環(huán)境，建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，上機(jī)時(shí)導(dǎo)管口的消毒很關(guān)鍵，管口往往有血痂存在，建議消毒兩次，徹底去除血痂，并且導(dǎo)管動(dòng)靜脈端分別用針筒抽去肝素封管液，避免引起兩管交叉感染。透析過(guò)程中血流不暢，反復(fù)脫開(kāi)導(dǎo)管連接端時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，導(dǎo)管口溢在管腔螺紋及周邊的血液需要及時(shí)用碘伏紗布擦拭干凈，無(wú)菌碘伏紗布包裹好血透導(dǎo)管與血路管連接端，是防止導(dǎo)管感染的有效措施。手衛(wèi)生在預(yù)防導(dǎo)管感染過(guò)程中發(fā)揮重要作用，沈華娟等[9]認(rèn)為預(yù)防血透導(dǎo)管感染的最佳方式是醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管連接端的護(hù)理，以減少中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率。對(duì)帶隧道滌綸套導(dǎo)管預(yù)防性尿激酶溶栓及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管操作流程是減少導(dǎo)管堵塞和感染的有力措施。目前臨床上采用的密閉式回血，相比傳統(tǒng)的開(kāi)放式回血法，縮短置管動(dòng)脈端端口在空氣中暴露的時(shí)間，降低了導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)性，是有效預(yù)防血液透析留置導(dǎo)管感染的措施。導(dǎo)管感染的病原菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染居多,有效的皮膚消毒可降低感染率 ,目前臨床上采用的消毒液有2%氯己定溶液、70%乙醇溶液、10%碘伏溶液及5%聚維酮碘，吳月等[10]主要指標(biāo)的Meta分析表明，2%氯己定優(yōu)于其他溶液。加強(qiáng)患者自身營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力：長(zhǎng)期血液透析的患者容易出現(xiàn)免疫低下的問(wèn)題，在此情況下會(huì)提高中心靜脈導(dǎo)管感染的概率。據(jù)相關(guān)資料顯示，中心靜脈置管患者導(dǎo)管感染的概率與患者免疫力具有負(fù)相關(guān)關(guān)系。

PDCA循環(huán)管理旨在將護(hù)理工作流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，促使護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，規(guī)范地開(kāi)展護(hù)理工作[11-12]。PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用于預(yù)防CRBSI護(hù)理中，能夠規(guī)范血液透析中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作，豐富護(hù)理人員理論知識(shí)，提升護(hù)理技能。

綜上所述，將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于血液透析患者預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理中，可有效控制血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，提升患者安全感及舒適度，值得臨床應(yīng)用。