孔令軍

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

下肢骨折多由直接或間接暴力、積累性勞損等因素造成，患者常出現(xiàn)休克、患肢畸形、活動(dòng)異常等癥狀[1]。目前，臨床主要通過手術(shù)療法幫助患者緩解疼痛，改善臨床癥狀，但手術(shù)操作難度大，常規(guī)麻醉下患者拔管及蘇醒時(shí)間均較長，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較大，應(yīng)激反應(yīng)明顯，不利于預(yù)后[2]。筆者將我院超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)下肢骨折手術(shù)患者麻醉的效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇2017年2月至2019年2月我院收治的80例下肢骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡25～65歲，平均(45.22±3.70)歲；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均(21.63±1.86) kg/m2。研究組40例，男20例，女20例；年齡24～65歲，平均(45.18±3.62)歲；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均(21.51±1.74) kg/m2。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。②近期未使用糖皮質(zhì)激素。③無周圍神經(jīng)阻滯禁忌證。④患者及其家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾病者。②對(duì)本研究使用藥物過敏者。③合并全身性疾病感染者。④精神疾病、意識(shí)不清者。

1.3 方法

兩組進(jìn)入手術(shù)室后取平臥體位，給氧并開放外周靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。對(duì)照組接受全身麻醉：依次靜脈注入咪達(dá)唑侖注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：1 ml∶5 mg)0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)5.0 μg/kg以及丙泊酚注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 ml∶0.2 g)2.0 mg/kg，待患者進(jìn)入無意識(shí)狀態(tài)后，緩慢注入羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg，顯效后置入喉罩，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚注射液4～12 mg·kg-1·h-1以及注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)0.05～0.25 μg·kg-1·min-1維持麻醉，并于術(shù)畢前10 min停止給藥。術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、出血量以及麻醉深度調(diào)整補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛藥劑量，合理應(yīng)用血管活性藥物。基于此，觀察組行麻醉誘導(dǎo)后，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，將高頻超聲儀探頭置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處，平行插入導(dǎo)針，注入0.5%注射用甲磺酸羅哌卡因(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061064，規(guī)格：23.8 mg)10 ml完成股神經(jīng)阻滯。墊高患肢，將高頻超聲儀探頭置于髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)之間，確定穿刺點(diǎn)，平行進(jìn)針，針尖到達(dá)筋膜下誘發(fā)異感后，固定針頭，回抽無血后注入0.5%注射用甲磺酸羅哌卡因10 ml完成坐骨神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括麻醉前、插喉罩時(shí)以及拔喉罩時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率。②觀察比較兩組麻醉效果，包括拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及丙泊酚用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

麻醉前，兩組指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，插喉罩及拔喉罩時(shí)，觀察組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

(續(xù)表1)

2.2 麻醉效果

觀察組拔管、清醒及定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組，同時(shí)丙泊酚用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

3 討論

全身麻醉是骨科手術(shù)常用麻醉方式，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者意識(shí)、感覺和反射抑制消失，同時(shí)松弛骨骼肌，相對(duì)創(chuàng)傷較小，在可控范圍內(nèi)不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響，麻醉起效較快，利于手術(shù)順利進(jìn)行，不足之處在于插管和拔管時(shí)會(huì)促使患者血壓升高、心率加速，增加心肌耗氧量，從而加重心血管負(fù)擔(dān)[4]。

本研究顯示，觀察組插喉罩及拔喉罩時(shí)收縮壓、舒張壓及心率均低于對(duì)照組，拔管、清醒及定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組，且丙泊酚用量較少，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果顯著，可維持下肢骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)減少麻醉藥用量，促進(jìn)患者早期蘇醒及意識(shí)恢復(fù)。下肢主要受股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配，傳統(tǒng)全身麻醉根據(jù)解剖標(biāo)志、異感定位盲探神經(jīng)阻滯，操作難度大[5]。此外,該方法難以確認(rèn)局部麻醉擴(kuò)散范圍，阻滯效果較低，對(duì)血管神經(jīng)損傷較大，而在超聲引導(dǎo)下，可以準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，置入神經(jīng)導(dǎo)管，充分觀察局部麻藥擴(kuò)散情況，從而降低神經(jīng)及血管受損程度，使其發(fā)揮最佳效果，提高阻滯成功率，抑制傷害刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，減輕痛感，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[6-7]。對(duì)于耐受力差、自主神經(jīng)系統(tǒng)控制力弱的患者來說，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效抑制下肢交感神經(jīng)，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定性，降低下肢靜脈血栓發(fā)生率[8]。

總之，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果顯著，可維持下肢骨折手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉藥用量，促進(jìn)患者早期蘇醒及意識(shí)恢復(fù)，值得臨床使用。