楊 鴻，朱西琪，林 薇，彭湘暉，楊 文，張建梅

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

胎盤植入極易引發(fā)孕婦圍產(chǎn)期死亡。子宮內(nèi)肌層和胎盤絨毛正常情況下由胎盤底蛻膜分隔開來，胎盤絨毛在胎盤底蛻膜損傷的情況下會向子宮肌層直接侵入，依據(jù)侵入深度分為穿透性、植入性、粘連性胎盤植入。剖宮產(chǎn)史、前置胎盤等是胎盤植入的高危因素[1]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2]，剖宮產(chǎn)史與前置胎盤有協(xié)同作用，胎盤植入發(fā)生風(fēng)險在前置胎盤合并1次剖宮產(chǎn)的情況下為11%，在前置胎盤合并2次剖宮產(chǎn)的情況下為40%，在前置胎盤合并3次剖宮產(chǎn)的情況下為61%。產(chǎn)前對胎盤植入進(jìn)行準(zhǔn)確診斷能夠?qū)⒂辛χС痔峁┙o產(chǎn)科醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備與評估，對產(chǎn)時出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效避免[3]。筆者對MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年8月至2019年8月我院子宮下段切口疤痕妊娠孕婦256例，年齡24-41歲，平均(31.2±5.6)歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受超聲檢查與MRI檢查。②均具有完整的術(shù)中診斷結(jié)果。③均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病。②缺乏清晰的意識。③缺乏良好的依從性。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 采用彩色多普勒超聲儀，將探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，讓孕婦取仰臥位，適當(dāng)充盈膀胱，經(jīng)腹連續(xù)掃查，對子宮輪廓、子宮旁、子宮肌層和胎盤的關(guān)系等情況進(jìn)行觀察。同時采用彩色多普勒對胎盤內(nèi)血流情況進(jìn)行觀察。

1.3.2 MRI檢查 采用3.0T MRI掃描儀(Achieva，Philips公司)，督促孕婦膀胱部分憋尿，以將膀胱底壁清晰顯示出來。讓患者在檢查床上仰臥，足先進(jìn)，采用的掃描序列為DWI、T1WI、T2Wl SPAlR、SSh_TSH SENSE、BTEE、sB-TFE/M2D，對冠狀位、矢狀位、軸位進(jìn)行常規(guī)掃描，對可疑胎盤植入處，將SSFSE序列加入其中，方向?yàn)榇怪庇谧訉m壁。DWI掃描參數(shù)TR、TE、FOV、層厚、b分別為5 400、75、42×42、7.0 mm、1 000 s/mm2，T1WI序列掃描參數(shù)TR、TE、FOV、層厚分別為180、2.1、42×42、7.0 mm，SSh_TSH SENSE序列掃描參數(shù)TR、TE、FOV、層厚分別為1500、218、364×275、4mm，BTEE序列掃描參數(shù)TR、TE、FOV、層厚分別為3.0、1.5、268×195、5 mm，sB-TFE/序列掃描參數(shù)TR、TE、FOV、層厚分別為3.6、1.81、232×218、5 mm。檢查時間為20 min左右。

1.4 圖像分析

運(yùn)用雙盲法判斷超聲、MRI。超聲診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)為胎盤后無間隙或具有不規(guī)則的間隙，植入部位子宮肌層缺乏均勻的回聲，子宮肌層中斷或缺失，彩色多普勒可見胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血竇散在分布，具有紊亂的血流，膀胱子宮凹陷處具有豐富的血流[4]；MRI診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)為子宮內(nèi)基層和胎盤底蛻膜缺乏清晰的邊界，子宮輪廓變化，局部子宮膨出，胎盤缺乏均勻的信號，SWI圖像顯示胎盤缺乏光整的邊緣，子宮肌層不自然變薄，高信號胎盤組織向子宮肌層植入，SSFSE序列圖像顯示有條帶狀異常信號影出現(xiàn)在子宮和胎盤交界處或胎盤中，有異常血管影出現(xiàn)在胎盤中，具有扭曲的走形且粗大[5]。將金標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為術(shù)中診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用

256例孕婦中，術(shù)中診斷結(jié)果胎盤植入(陽性)50例，胎盤未見異常(陰性)206例；超聲檢查陽性33例，陰性223例。和術(shù)中診斷結(jié)果對比，超聲檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的敏感度為64.0%(32/50)，特異度為99.5%(205/206)，準(zhǔn)確度為92.6%(237/256)，陽性預(yù)測值為97.0%(32/33)，陰性預(yù)測值為91.9%(205/223)。見表1。

2.2 MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用

MRI檢查陽性40例，陰性216例。和術(shù)中診斷結(jié)果對比，MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的敏感度為78.0%(39/50)，特異度為99.5%(205/206)，準(zhǔn)確度為95.3%(244/256)，陽性預(yù)測值為97.5%(39/40)，陰性預(yù)測值為94.9%(205/216)。見表2。

2.3 超聲與MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用結(jié)果比較

MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均顯著高于超聲檢查(P<0.05)，但二者的特異度、陽性預(yù)測值之間的差異均不顯著(P>0.05)。見表3。

表1 超聲檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用結(jié)果(n)

表2 MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用結(jié)果(n)

表3 超聲與MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用結(jié)果比較(%)

3 討論

近年來，我國開放了二胎政策，有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠胎盤植入發(fā)病率也有所增加。胎盤植入極易引發(fā)產(chǎn)后大出血，因此臨床很有必要對胎盤植入進(jìn)行產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷，現(xiàn)階段，超聲、MRI是臨床通常采用的影像學(xué)方法，其中超聲檢查操作較為簡便、費(fèi)用相對較低，因此在臨床得到了廣泛應(yīng)用；而孕婦胃腸道、呼吸運(yùn)動及胎兒運(yùn)動不會影響MRI快速成像檢查，因此不會有運(yùn)動偽影產(chǎn)生[6]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7]，在胎盤植入的診斷中，MRI快速成像技術(shù)極為有效。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[8]，在胎盤植入的診斷中，超聲檢查、MRI檢查的應(yīng)用價值均較高。超聲檢查、MRI檢查胎盤植入有特征性影像表現(xiàn)存在。由于超聲檢查具有較為簡便的操作、較為低廉的費(fèi)用，因此在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中仍然是臨床的首選方法。MRI檢查可以輔助超聲檢查促進(jìn)診斷準(zhǔn)確率的進(jìn)一步提升。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對胎盤植入診斷中超聲、MRI的敏感性、特異性進(jìn)行了對比分析[9]，發(fā)現(xiàn)后者的敏感性高于前者，但二者的特異性之間的差異不顯著。在一些特定情況下，和超聲檢查相比，MRI檢查更具優(yōu)勢，比如，如果胎盤在子宮后壁分布，在胎體的遮擋下，臨床很難對胎盤情況進(jìn)行有效觀察。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，在子宮后壁胎盤植入的診斷中，和超聲檢查相比，MRI檢查具有較高的敏感性。此外，如果孕婦過于肥胖，對超聲檢查的圖像質(zhì)量造成了不良影響，不利于胎盤植入的檢出。在這種情況下可以對患者進(jìn)行進(jìn)一步MRI檢查。本研究結(jié)果和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，MRI檢查在子宮下段切口疤痕妊娠胎盤植入中的應(yīng)用價值較超聲檢查高，值得臨床應(yīng)用。