袁新軍

(濮陽(yáng)市華龍區(qū)人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457001)

膽囊結(jié)石為常見(jiàn)膽道疾病，多表現(xiàn)為右上腹隱痛、膽絞痛、膽囊積液等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽囊結(jié)石患者因結(jié)石壓迫膽總管及炎癥水腫，可引發(fā)膽囊炎。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用增多，具有手術(shù)切口小，可有效清除結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]。B超引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯時(shí)腹前外側(cè)壁麻醉的重要方式，可提供持續(xù)的腹部鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因是腹橫筋膜阻滯的常用局麻藥，但鎮(zhèn)痛效果較為局限。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用，與局麻藥聯(lián)用，有顯著麻醉效果[2]。本研究以我院膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者為研究對(duì)象，采用麻醉誘導(dǎo)后雙側(cè)B超引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯+術(shù)中右美托咪定靜脈泵注，觀察對(duì)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年6月我院84例膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，各42例。觀察組男18例，女24例；年齡33～65歲，平均(48.76±7.75)歲；病程6個(gè)月至3年，平均(1.84±0.45)年。對(duì)照組男17例，女25例；年齡32～67歲，平均(49.43±8.02)歲；病程7個(gè)月至3年，平均(1.91±0.42)年。兩組基線資料(性別、病程、年齡)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)B超、內(nèi)鏡等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽囊炎。②行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。④患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凝血功能異常。②中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。③對(duì)研究所用藥物過(guò)敏。④長(zhǎng)期使用激素。⑤免疫性疾病。

1.4 方法

兩組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩組均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通路，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg ，靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，苯磺順阿醇銨0.15 mg/kg。靜脈泵注瑞芬太尼0.012 mg·kg-1·h-1、丙泊酚6 mg·kg-1·h-1維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)后雙側(cè)B超引導(dǎo)下實(shí)施腹橫筋膜阻滯，以肋緣與髂嵴連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。高頻超聲探頭掃描，以Petit三角、肋緣與腹直肌交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下局麻針到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫腹肌間隙，回抽無(wú)血。觀察組每側(cè)0.2%羅哌卡因18 ml，靜脈泵注右美托咪定1 Ng·kg-1·h-1，最大量100 Ng。對(duì)照組每側(cè)加0.2%羅哌卡因18 ml。術(shù)后兩組均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量為舒芬太尼2 Ng/h，單次追加0.75 Ng，鎖定時(shí)間15 min，配方為：舒芬太尼100 Ng+鹽酸格拉司瓊6 mg+0.9%NS共200 ml。

1.5 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間。②對(duì)比兩組拔除氣管導(dǎo)管后10 min(T0)、30 min(T1)、1 h(T2)、4 h(T3)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[3-4]，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分：煩躁、不安靜；2分：合作、安靜；3分：嗜睡、聽(tīng)從指令；4分：睡眠、可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠、呼喚不醒；VAS評(píng)分：總分10分，評(píng)分越低，疼痛程度越輕。③對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、頭痛、低血壓、心房顫動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間

觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間對(duì)比

2.2 Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分

T0、T1時(shí)觀察組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，T2時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比(分，

(續(xù)表2)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率19.05%與對(duì)照組14.26%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比(n，%)

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎的重要方法，具有手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢(shì)[5]。但手術(shù)麻醉方式的選擇會(huì)直接影響患者術(shù)后疼痛、蘇醒情況，需選擇合適的麻醉方式。

研究認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛可能是由膽囊切除形成皮膚切口、器官損傷，引起壁層疼痛[6]。術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕疼痛造成的痛苦，減少全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生。腹部皮膚、肌肉、壁腹膜神經(jīng)由T7～L1神經(jīng)前支支配，相關(guān)神經(jīng)經(jīng)腹壁外側(cè)、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間筋膜至腹壁前側(cè)，分支對(duì)腹前外側(cè)壁肌層產(chǎn)生支配作用，皮支則分布于各區(qū)域皮膚。腹橫筋膜阻滯通過(guò)將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層，阻滯前腹壁神經(jīng)，進(jìn)行腹壁切口鎮(zhèn)痛[7]。故腹橫筋膜阻滯廣泛用于腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用，可能是通過(guò)抑制外周神經(jīng)局部超極化，激活陽(yáng)離子流，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射右美托咪定可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，且無(wú)呼吸抑制反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因+右美托咪定可延長(zhǎng)大鼠坐骨神經(jīng)阻滯模型感覺(jué)阻滯時(shí)間[8]。本研究將雙側(cè)B超引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯與右美托咪定靜脈泵注用于對(duì)膽囊結(jié)石合并膽囊炎手術(shù)患者，結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)后雙側(cè)B超引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯+術(shù)中右美托咪定靜脈泵注用于膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者，可促進(jìn)患者蘇醒，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。本研究還顯示，T0、T1時(shí)觀察組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，T2時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示麻醉誘導(dǎo)后雙側(cè)B超引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯+術(shù)中右美托咪定靜脈泵注用于膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，改善患者蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)后雙側(cè)B超引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯+術(shù)中右美托咪定靜脈泵注用于膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者，可促進(jìn)患者蘇醒，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，改善患者蘇醒質(zhì)量，安全性高。