陳志剛，羅宏斌

(廣州市荔灣中心醫(yī)院，廣東 廣州 510170)

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者自我管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時(shí)反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整[1]。2015年版《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》建議所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行SMBG，特別是胰島素治療的患者[2]。目前多數(shù)患者利用血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)一般是每天監(jiān)測(cè)7次血糖，而動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)能提供連續(xù)24 h共288個(gè)血糖值，全面詳細(xì)顯示血糖變化和波動(dòng)趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)所不能檢出的無(wú)癥狀性低血糖。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)回顧中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)其在低血糖監(jiān)測(cè)中的優(yōu)勢(shì)及重要性[3]。本研究旨在應(yīng)用CGMS探討老年2型糖尿病患者，在使用胰島素治療中低血糖的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)，更好地提高老年糖尿病患者自我管理血糖的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年1～6月內(nèi)分泌科老年2型糖尿病住院患者60例，其中男32例，女28例，年齡60～85歲，平均(73.22±8.0)歲。病程1～21年，平均(13.5±7.2)年；糖化血紅蛋白均大于9.0%；所有患者的診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除2型糖尿病的各種急性并發(fā)癥、急慢性感染、無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害及心腦血管疾病。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例，兩組在性別、年齡、病程、血糖方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者入組后進(jìn)行糖尿病健康教育，飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，測(cè)定BMI、血壓、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白、血清C肽、血脂。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組都采用胰島素強(qiáng)化治療：三餐前注射諾和銳筆芯，睡前注射甘精胰島素，實(shí)驗(yàn)組采用CGMS進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)照組采用SMBG即7次/d監(jiān)測(cè)末梢血糖(三餐前、三餐后2 h及睡前血糖)，兩組根據(jù)血糖情況相應(yīng)調(diào)整胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療10 d后的指標(biāo)：①血糖數(shù)值及日內(nèi)平均血糖： 三餐前、三餐后2 h、睡前及MBG。②低血糖事件發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、例數(shù)，其中血糖≤3.9 mmol/L為低血糖，血糖≤2.8 mmol/L為嚴(yán)重低血糖。③血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量：血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.5～9.0 mmol/L；胰島素全天用量按每公斤體重0.5 U/d起始，根據(jù)血糖相應(yīng)調(diào)整。④血糖漂移度：統(tǒng)計(jì)受試者24 h漂移幅度大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的血糖漂移，以漂移峰值到谷值的方向計(jì)算其漂移度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖水平比較

治療前，兩組患者FBG、2 hPG等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療10 d后，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯下降，兩組有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較

2.2 兩組患者治療前后的血糖異常波動(dòng)比較

治療前，兩組患者M(jìn)BG、MAGE無(wú)顯著差異(P>0.05)；而治療后，兩組差異顯著(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖異常波動(dòng)比較

2.3 兩組患者胰島素用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間

治療前，兩組患者胰島素用量無(wú)顯著差異(P>0.05)；而治療后，兩組胰島素用量差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及達(dá)標(biāo)后胰島素用量比較

2.4 低血糖情況

對(duì)照組監(jiān)測(cè)到低血糖發(fā)生22次，無(wú)癥狀低血糖發(fā)生8次，夜間低血糖14次，以晚22:00至早晨3:00夜間時(shí)段低血糖發(fā)生率最高(28.00%)。實(shí)驗(yàn)組監(jiān)測(cè)到低血糖發(fā)生43次，無(wú)癥狀低血糖16次，其中夜間低血糖27次，以晚23:00至早晨4:00夜間時(shí)段低血糖發(fā)生率最高(42.00%)。兩組低血糖發(fā)生后均給予進(jìn)食處理并都可以緩解，無(wú)嚴(yán)重低血糖發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是在采用胰島素強(qiáng)化治療的患者中，為及時(shí)調(diào)整胰島素用量和及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖提供了有力支持。眾多研究已經(jīng)證實(shí)嚴(yán)格的血糖控制與低血糖發(fā)生緊密相關(guān)，提示當(dāng)血糖愈接近正常，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)愈大。特別是老年糖尿病這類群體，在使用胰島素治療的過(guò)程中，老年人對(duì)低血糖反應(yīng)性差，敏感性低，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)極高，因此對(duì)老年人進(jìn)行低血糖的監(jiān)測(cè)及預(yù)防尤為重要。目前多數(shù)采用SMBG的監(jiān)測(cè)方法，而SMBG存在某些局限性：針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，而過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。

研究顯示CGMS在發(fā)現(xiàn)夜間無(wú)癥狀低血糖方面相比SMBG有很大優(yōu)勢(shì)，特別是無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間[4]。 解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜數(shù)據(jù)推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式，先觀察低血糖，后看高血糖，并結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物等因素尋找具體原因以調(diào)整治療方案[5]。本研究顯示在使用注射胰島素治療的老年糖尿病患者中，通過(guò)CGMS對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)可以看出，CGMS相比SMBG，明顯減少了患者的采血次數(shù)，可以更多地發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生，特別是發(fā)現(xiàn)更多夜間低血糖的出現(xiàn)，進(jìn)而積極快速的減少相應(yīng)胰島素用量，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，及時(shí)處理低血糖，避免因低血糖導(dǎo)致的心腦血管急性并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，在需要注射胰島素的老年2型糖尿病患者中，特別是注射預(yù)混胰島素的老年糖尿病患者，低血糖發(fā)生率高，CGMS較SMBG具有良好的準(zhǔn)確性，可以全面地監(jiān)測(cè)到SMBG不易發(fā)現(xiàn)的低血糖，尤其是夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖，從而更早地避免心血管事件等其他不良結(jié)局的發(fā)生。