顏 磊，林 立，葉潤(rùn)棠，吳志欣

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院手外科，廣東 佛山 528000)

手指末節(jié)完全離斷傷在臨床較為常見(jiàn)，臨床并發(fā)癥較多，如愈合時(shí)間延長(zhǎng)、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬以及神經(jīng)損傷等[1]。因此，對(duì)于該病的治療，越來(lái)越受到重視，選擇合適的治療手段需要多方面的考慮。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，在治療手指末節(jié)完全離斷傷方面療效不一、方法很多[2]。其中斷指再植手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，已在臨床得到越來(lái)越多的使用[3]，本研究對(duì)該手術(shù)方式治療的手指末節(jié)完全離斷傷進(jìn)行療效探討，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的研究方法，納入我院2016年1月至2017年1月收治的手指末節(jié)完全離斷傷患者共計(jì)63例，其中采用斷指再植手術(shù)的患者38例(斷指再植組)，采用非斷指再植手術(shù)的患者25例(非斷指再植組)。男37例，女26例，年齡25～60歲，平均38.9歲。

根據(jù)程國(guó)良《手指再植與再造》標(biāo)準(zhǔn)診斷手指末節(jié)完全離斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)疾病進(jìn)行的診斷；年齡在20～75歲的患者，男性或女性；選定的患者完全從手指遠(yuǎn)端斷開(kāi)，無(wú)其他手指血管、神經(jīng)損傷；患者高度順從，治療后可完成隨訪工作；被納入受試者有信息反饋。簽署患者知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；不是手指末節(jié)完全離斷；有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾??；依從性差，不能配合完成隨訪工作。

1.2 方法

非斷指再植組：采用毀損手指非再植治療，予以原位縫合和殘端修剪、手指皮瓣修復(fù)。

斷指再植組：用切斷的手指重新再植治療。方法如下：給予患者臂叢神經(jīng)麻醉，將止血帶置于患側(cè)上肢近端。移除損傷指體并進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。將克氏針固定斷指及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，并在顯微鏡下再次清創(chuàng)離斷的手指，壞死的皮膚及皮下組織，尤其是吻合口周?chē)闹窘M織，有助于減少手指周?chē)M織的腫脹。指血管進(jìn)行短縮吻合術(shù)。對(duì)于指尖再植，在治療過(guò)程中無(wú)須縫合肌腱，而是根據(jù)患者手指血管損傷具體情況治療。遠(yuǎn)端指靜脈吻合一側(cè)，血管吻合，血管采用無(wú)創(chuàng)縫合，指動(dòng)脈與斷指動(dòng)脈吻合。如果患者從末節(jié)中段離斷，且血管損傷嚴(yán)重，可以使用遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓與近端動(dòng)脈吻合。吻合結(jié)束后，釋放止血帶，恢復(fù)手指血運(yùn)后再進(jìn)行傷口靜脈修復(fù)。術(shù)后給予抗感染和預(yù)防血管栓塞及血管痙攣的治療。手術(shù)后24 h密切監(jiān)測(cè)切斷手指的血液供應(yīng)。及時(shí)治療，手術(shù)后四周將再植指克氏針拔除，加強(qiáng)再植指的功能鍛煉。此外，兩組患者都需要注意保持手指的溫暖，抬高患肢，并給予適當(dāng)?shù)闹雇粗委?。疼痛感受明顯者，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、一般資料、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，指體運(yùn)動(dòng)功能采用Rasmussen評(píng)分方法[4]，總分100分，功能部分22分，疼痛30分，活動(dòng)范圍18分，彎曲畸形10分，肌力部分10分，穩(wěn)定性10分。分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及愈合時(shí)間比較

斷指再植組臨床愈合時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、放射性骨折線消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于非斷指再植組，術(shù)中出血量少于非斷指再植組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及愈合時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

斷指再植組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于非斷指再植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3 Rasmussen運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估

術(shù)后3個(gè)月，斷指再植組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯優(yōu)于非斷指再植組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者肢體運(yùn)動(dòng)功能變化情況比較(分，

2.4 斷指再植成活率影響因素

通過(guò)對(duì)納入分析的38例手指末節(jié)完全離斷傷行斷指再植成活率變量進(jìn)行單因素條件的logistic回歸分析，結(jié)果顯示，靜脈橋接、缺血時(shí)間、受傷水平、待手術(shù)時(shí)間、年齡、血栓形成、血管痙攣為斷指再植成活率的影響因素。見(jiàn)表4。

表4 斷指再植成活率影響因素logistic回歸分析

3 討論

隨著交通移動(dòng)、機(jī)械工業(yè)化進(jìn)程，手指末節(jié)完全離斷傷的發(fā)生率也相應(yīng)增加[5-6]。對(duì)于手指末節(jié)完全離斷傷患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)手指正常血運(yùn)，降低缺血時(shí)間延長(zhǎng)，引起的組織壞死，因此對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。合理的手術(shù)治療對(duì)手指末節(jié)完全離斷傷患者的斷指再植成活率非常關(guān)鍵[7]。隨著再植手術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床上常用的手指末節(jié)完全離斷傷手術(shù)術(shù)式非常多，在治療中需綜合考慮各種因素以選擇最佳的治療方案，不僅要分析斷端血運(yùn)、組織神經(jīng)損傷等情況，還要分析患者的全身情況等[8]。本研究通過(guò)對(duì)手指末節(jié)完全離斷傷行斷指再植，對(duì)該手術(shù)術(shù)式治療進(jìn)行療效探討。

研究結(jié)果顯示，手指末節(jié)完全離斷傷患者，斷指再植手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，指體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，與采用非斷指再植患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者觀察到靜脈橋接、缺血時(shí)間、受傷水平、待手術(shù)時(shí)間、年齡、血栓形成、血管痙攣為斷指再植成活率的影響因素。若組織損傷重則斷指再植成活率低，受傷水平、類(lèi)型、創(chuàng)傷性質(zhì)等因素均可影響斷指術(shù)后存活率；靜脈橋接方面仍然是造成成功率降低的重要原因[9]；血管危象方面：血管栓塞與痙攣可造成動(dòng)脈供血不足，回流障礙，血流灌注不足，均可影響預(yù)后，高齡導(dǎo)致的修復(fù)能力減弱有關(guān)，盡快進(jìn)行手術(shù)治療及較短的手術(shù)時(shí)間對(duì)再植指體關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用；另外術(shù)后患者的生活習(xí)慣、家庭照顧及社會(huì)關(guān)系對(duì)患者戰(zhàn)勝疾病，及術(shù)后的康復(fù)發(fā)揮著重要作用[10]。

綜上所述，斷指再植創(chuàng)傷小，是手指末節(jié)完全離斷傷較為理想的治療方法，同時(shí)還具有功能恢復(fù)好、愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但需對(duì)影響該病的斷指再植成活率因素給予相應(yīng)重視，以進(jìn)一步提高治療效果。