李 丹，羅朝斤，黃 程

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(成都 610081)

腦卒中為一類常見腦血管病，偏癱痙攣是腦卒中后常見狀態(tài)，臨床表現(xiàn)出上下肢肌張力異常升高，運動功能、日?；顒幽芰κ芟蓿L時間肌張力增高會繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、僵硬、強直，若無及時、有效治療，可能終身致殘[1-2]。當(dāng)前腦卒中后偏癱痙攣并無特效療法，一般從康復(fù)訓(xùn)練、理療等方向著手，但康復(fù)周期長，且部分患者治療效果不佳[3]。在傳統(tǒng)中醫(yī)中，針刺常被用于中風(fēng)后偏癱治療，近年來，有越來越多研究證實針刺對緩解患者肢體痙攣、促進(jìn)運動功能恢復(fù)等有重要意義[4]。火針與電針均是以針刺腧穴為基礎(chǔ)的療法，火針其作用機理在于假借火力、以熱引熱，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、溫壯陽氣等作用；電針為將針刺結(jié)合電刺激的治療手段，可進(jìn)一步促進(jìn)肌肉收縮、改善肌力，被認(rèn)為較普通針刺效果更好[5-6]。本研究將火針與電針分別結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中后偏癱痙攣患者治療，旨在對比兩種方式的治療效果，為臨床治療選擇提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年5月至2018年12月本院收治的82例腦卒中后偏癱痙攣患者為研究對象，根據(jù)住院順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分成火針組與電針組各41例，火針組男25例，女16例；年齡51～75歲，平均(62.84±7.46)歲；腦梗死35例，腦出血6例；入組時病程18～44 d，平均(29.48±6.32)d；Brunnstorm偏癱分期2期21例，3期20例。電針組男28例，女13例；年齡54～74歲，平均(63.74±7.01)歲；腦梗死38例，腦出血3例；入組時病程19～42 d，平均(28.71±5.38)d；Brunnstorm偏癱分期2期24例，3期17例。兩組性別、年齡、腦卒中類型、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死或腦出血診斷[7]，患者偏癱分期參考Brunnstorm分期標(biāo)準(zhǔn)，1期即弛緩期，為軟癱階段，無任何運動；2期即聯(lián)合反應(yīng)期，開始恢復(fù)并出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應(yīng)；3期即共同運動初期，出現(xiàn)共同運動、痙攣程度增加并達(dá)到高峰；4期即共同運動期，共同運動完善、分離運動開始出現(xiàn)；5期即分離運動初期，共同運動減退、隨意運動增加，6期及協(xié)調(diào)性運動，運動協(xié)調(diào)接近正常，不再以異常運動模式活動，能較隨意進(jìn)行分離性運動。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確腦卒中診斷；②年齡40～75歲；③腦卒中次數(shù)≤2次，病程2周至3個月；④Brunnstorm分期2～3期；⑤入組前1個月內(nèi)無鎮(zhèn)靜藥、肌松藥應(yīng)用；⑥精神正常、意識清楚，生命體征平穩(wěn)；⑦取得治療配合并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在火針、電針或康復(fù)訓(xùn)練禁忌癥；②弛緩性偏癱、雙側(cè)肢體癱瘓；③高血壓、糖尿病控制不佳；④合并腦外傷、腦腫瘤、腦干梗塞、腦寄生蟲病等其他顱腦疾?。虎荽嬖谄渌麌?yán)重影響治療及預(yù)后疾?。虎奚裰静磺?，精神異常。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間服用對研究結(jié)果有干擾的藥物；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；③治療依從性差、無法取得檢查配合；④未能按規(guī)定療程完成治療者。

2 治療方法 兩組均有血壓、血糖、血脂控制及抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等基本治療，并針對性給予對癥處理。康復(fù)訓(xùn)練：遵循個體化訓(xùn)練、循序漸進(jìn)原則，依據(jù)實際功能狀態(tài)制定康復(fù)計劃，常見訓(xùn)練內(nèi)容包括抗痙攣體位、肌力、握手練習(xí)、被動牽伸、翻身、關(guān)節(jié)活動、平衡(坐位、站位)、行走、負(fù)重、日?；顒幽芰Φ扔?xùn)練，每次選擇1～2種方式，時間40～50 min，隔天1次，每周3～4次，連續(xù)訓(xùn)練8周。

2.1 火針組：于常規(guī)治療加康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)之上，采取火針療法，選穴：依據(jù)“以痛為腧”原則，選取患側(cè)肩、肘、腕、膝、踝等關(guān)鍵附近天應(yīng)穴，以其中發(fā)硬或疼痛點為治療點，每關(guān)節(jié)選3～5點(確定后做好標(biāo)記，如指甲劃“十”字標(biāo)記)；腧穴常規(guī)酒精消毒、待干，采用賀氏中粗火針(鎢鋼材質(zhì)，規(guī)格：30 mm×0.8 mm)，先于酒精燈外焰1/3處燒至紅透發(fā)白，右手持針，左手輕壓治療點附件，燒紅火針快速刺入(控制在0.5 s內(nèi))，深度3～5 mm，針入即出，然后采用無菌棉簽按壓針孔，每穴點刺1～3下，且針眼不重合；隔天1次，每周3次，連續(xù)治療8周?；疳樦委熐敖忉屒宄?，避免在饑餓、緊張狀態(tài)下施針，針刺時避開血管、神經(jīng)、肌腱，針刺后囑患者針刺點勿沾水、搔抓，針刺期間避免食用發(fā)物或刺激性食物。

2.2 電針組：于常規(guī)治療加康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)之上，采用電針療法，選穴原則與火針組相同，采用華佗牌毫針(40 mm×0.3 mm)，針刺后連接電針儀(華佗牌電針儀，型號SDZ-Ⅱ型)，每組腧穴共用一對電極，選擇連續(xù)波，頻率2～5 Hz，電流由弱到強調(diào)整，以患者無痛苦、可耐受為宜，持續(xù)通電20 min，隔天1次，每周3次，連續(xù)治療8周。針刺后做好注意事項解釋。

3 觀察指標(biāo)

3.1 痙攣評定：采用改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)[8]，分別于治療前、后評價痙攣程度，以肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為評定對象，以分級高的結(jié)果為準(zhǔn)；分級標(biāo)準(zhǔn)如下。0級：無肌張力增加；1級：肌張力輕微增加，受累部分被動屈伸時，在ROM末出現(xiàn)突然卡住，后呈最小阻力或釋放；1+級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM后50%范圍出現(xiàn)突然卡住，后呈最小阻力；2級：肌張力明顯增加，患側(cè)肢體被動活動在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但活動仍較容易；3級：肌張力嚴(yán)重增加，患側(cè)肢體被動活動在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動困難；4級：僵直狀態(tài)，受累部分被動屈伸呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，無法活動。

3.2 運動功能： 采用簡化Fugl-Meyer評分量表(FMA)[9]，分別于治療前、后評價運動功能，F(xiàn)MA有上肢、下肢運動功能兩部分，上肢含10個維度33項內(nèi)容，得分范圍0～66分，下肢含7個維度17項內(nèi)容，得分范圍0～34分，得分越高，對應(yīng)運動功能越好。

3.3 綜合功能：采用功能綜合評定量表(FCA)[10]，分別于治療前、后評價綜合功能，F(xiàn)CA包括軀體功能及認(rèn)知功能兩部分，軀體功能共13項內(nèi)容，認(rèn)知功能包括5項內(nèi)容，均采用1～6分6級評分，得分越高，對應(yīng)功能狀態(tài)越好。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 肌張力改善療效標(biāo)準(zhǔn)如下。 治療后，顯效：肌張力降低2級或以上；有效：肌張力降低半級以上、2級以下；無效：肌張力無明顯改善。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后兩組MAS分級比較 見表1。治療前，兩組MAS分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MAS分級均優(yōu)于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后MAS分級比較(例)

2 兩組患者治療前后兩組肌張力改善療效比較 見表2。火針組肌張力改善總有效率97.56%，與電針組的92.68%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前后肌張力改善療效比較[例(%)]

3 兩組患者治療前后FMA評分比較 見表3。治療前，兩組FMA評分中上肢、下肢運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上肢、下肢運動功能評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且火針組上肢、下肢運動功能評分高于電針組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后FMA評分比較(分)

4 兩組患者治療前后FCA評分比較 見表4。治療前，兩組FCA評分中軀體功能、認(rèn)知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組軀體功能、認(rèn)知功能評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且火針組軀體功能評分高于電針組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后FCA評分比較(分)

討 論

腦卒中后偏癱痙攣多發(fā)生在卒中后3周左右，臨床上僅極少數(shù)患者能很快恢復(fù)正常，多數(shù)患者痙攣狀態(tài)可持續(xù)約3個月，部分患者因未得到及時、有效治療，痙攣狀態(tài)可終身存在，使得患者功能及活動能力嚴(yán)重受損，生存質(zhì)量明顯降低[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中后偏癱痙攣病治療關(guān)鍵在于改善異常肌張力、糾正異常運動模式，從而改善患者痙攣狀態(tài)，促進(jìn)運動功能恢復(fù)[12]。當(dāng)前臨床對腦卒中后偏癱痙攣的康復(fù)訓(xùn)練以Bobath療法為主，該療法以神經(jīng)系統(tǒng)生理發(fā)育理論為基礎(chǔ)，將患者痙攣狀態(tài)、運動模式進(jìn)行分期，進(jìn)而制定一套針對性運動訓(xùn)練方案，從體位訓(xùn)練，逐漸向肢體運動、端坐、站立、行走等過渡，被認(rèn)為可抑制異常運動模式，促進(jìn)正常運動功能建立，但單獨進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者恢復(fù)較慢，且部分患者療效不確切，因此臨床常結(jié)合其他治療方法如藥物抗痙攣、物理療法、手術(shù)療法、中醫(yī)療法等等，但不同療法有各自適用范圍及利弊，臨床尚無統(tǒng)一規(guī)定[13-14]。本研究在以Bobath療法為主的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，分別進(jìn)行了火針療法及電針療法，均取得了較好的康復(fù)效果。

腦卒中后偏癱痙攣屬中醫(yī)“筋病”“痙證”“拘攣”等范疇，其癥狀表現(xiàn)為筋肉拘急、屈伸不利、肢體拘攣，中醫(yī)認(rèn)為其病在經(jīng)筋，筋失濡養(yǎng)是致病之要，病因與臟腑功能、陰陽平衡失調(diào)等有關(guān)[15]。針刺是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，被認(rèn)為有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、活絡(luò)氣血、扶正祛邪等功效，在中風(fēng)病治療中歷史悠久，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實，針刺用于腦卒中康復(fù)治療，能擴張血管、促進(jìn)腦循環(huán)，有利于側(cè)支循環(huán)建立及大腦功能重建；針刺也能影響多種因子表達(dá)，如通過促進(jìn)抑制性遞質(zhì)釋放、降低興奮性遞質(zhì)水平，來改善亢進(jìn)肌張力、牽張反射，通過減少炎癥因子、氧自由基等表達(dá)，有利于保護(hù)腦組織；而且針刺信息傳入并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可調(diào)控中樞神經(jīng)活動，抑制脊髓中樞對骨骼肌下行促通作用，減小肌張力，改善痙攣狀態(tài)[16]。本研究在針刺選穴上，遵循“以痛為腧”原則，中醫(yī)認(rèn)為疼痛點或發(fā)硬部位是經(jīng)筋病灶點，是疾病反映點，也是治療最佳刺激點；現(xiàn)代病理生理認(rèn)為，以痛點為作用點，能增強局部血液循環(huán)、緩解缺血缺氧，可促進(jìn)代謝物質(zhì)吸收、降低炎性因子表達(dá)，從而減輕疼痛刺激、改善肌肉痙攣，且以痛點為作用點，刺激較大，使得脊髓前角細(xì)胞興奮受抑制，可減弱牽張反射、降低肌張力?；疳樖羌槾獭?zé)嶙饔糜谝惑w的針刺療法，既有一般針刺效應(yīng)，又能通過熱力作用發(fā)揮借火助陽、溫散瘀滯、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，利于緩解痙攣、改善肢體功能；現(xiàn)代火針機理研究也證實，火針療法的溫?zé)岽碳だ诰植垦貉h(huán)及新陳代謝，對局部缺血、水腫、粘連、攣縮等病理變化有快速改善作用，還能促進(jìn)炎性滲出吸收，可達(dá)到修復(fù)受損神經(jīng)組織、促進(jìn)功能恢復(fù)目的[17]。

本研究對比火針與電針兩種療法，結(jié)果顯示，治療后，兩組MAS分級均優(yōu)于治療前，且兩組肌張力改善總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明火針與電針在改善患者肌張力上均有較好療效，且療效相當(dāng)；但在兩組FMA評分中，火針組上肢、下肢運動功能評分改善程度要高于電針組，F(xiàn)CA評分中軀體功能改善優(yōu)于電針組，說明火針治療對改善患者運動功能、促進(jìn)日?；顒幽芰謴?fù)效果更好，可能與火針治療具有溫陽通氣、調(diào)節(jié)氣血等作用有關(guān)。