尹 毅,柳言平

1.空軍第九八六醫(yī)院(西安 710061);2.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康 725000)

腎結(jié)石是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，其發(fā)病率約為5%～10%，以男性為主，血尿、腰酸脹痛、尿急尿痛、排尿中斷等是本病最常見的臨床表現(xiàn)。目前，體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)被認為是本病首先的治療方法，該手術(shù)對患者機體組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。然而ESWL治療亦存在一定不足之處，可對患者腎功能造成一定程度的損害[2]；其次，雖然能獲得較為滿意的碎石效果，但仍有諸多患者術(shù)后仍存在殘留結(jié)石，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。因此，如何加強ESWL后的腎功能的保護，并促進殘留結(jié)石的排出，縮短排石時間一直是關(guān)注的重點。當(dāng)前，中醫(yī)藥輔治泌尿系統(tǒng)結(jié)石病已逐漸在各級醫(yī)院開展，且療效確定，經(jīng)濟性和安全性較好，深受醫(yī)患的推崇。本研究觀察了利尿通淋排石湯對腎結(jié)石患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后腎功能、殘留結(jié)石的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年4月至2019年4月我院收治的擬行ESWL治療的腎結(jié)石患者80例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～70歲，腎結(jié)石診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過泌尿系統(tǒng)X線、腹部B超、尿路造影等檢查所證實。②具有ESWL的治療指征：腎結(jié)石最大直徑小于等于2cm，術(shù)前患者腎功能正常，且結(jié)石遠端未發(fā)現(xiàn)尿路梗阻。③中醫(yī)診斷符合《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型屬于“濕熱瘀滯證”。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度腎積水、術(shù)前合并腎功能不全、尿路感染和尿路畸形者、泌尿系統(tǒng)腫瘤、妊娠或哺乳期婦女、精神障礙或認知功能不全者、過敏體質(zhì)者。將納入的患者隨機分為兩組，對照組40例，男25例，女15例；年齡28～67歲，平均(44.29±8.31)歲；平均病程(2.49±0.64)年；腎結(jié)石最大直徑為0.9～2.0 cm，平均(1.60±0.38) cm；結(jié)石部位：左側(cè)16例、右側(cè)17例、雙側(cè)7例。觀察組40例，男26例，女14例；年齡26～69歲，平均(45.36±9.27)歲；平均病程(2.53±0.70)年；腎結(jié)石最大直徑為0.8～2.0 cm，平均(1.64±0.33) cm；結(jié)石部位：左側(cè)14例、右側(cè)18例、雙側(cè)8例。兩組性別、年齡、病程、腎結(jié)石最大直徑、結(jié)石部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均接受ESWL治療，采用本院體外震波碎石機實施，每次沖擊1200～1500次，沖擊時震波頻率設(shè)置在0.8～1.0 s/次，維持電壓設(shè)置在6.0～9.0 kV，每次沖擊時間為0.5～1 h。術(shù)后囑患者適量運動，大量飲水，并給予抗感染、解痙、止血止痛等對癥處理。

2.1 對照組：術(shù)后當(dāng)天開始服用鹽酸坦洛新緩釋片，每次0.2 mg，每日1次。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后開始給予利尿通淋排石湯治療，組方為白茅根、黃芪各30 g，金錢草50 g，海金沙20 g，澤瀉、厚樸、牛膝、石韋各15 g，菟絲子、白芍、續(xù)斷、車前子、郁金各10 g，甘草6 g。將上述中藥水煎取汁，每日1劑，每次200 ml，每日 2次口服，療程為8周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效評定：參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定臨床療效。臨床痊愈：臨床癥狀體征消失，結(jié)石完全排出，腹部B超和X線平片檢查無殘留結(jié)石；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征改善，腹部B超和X線平片檢查顯示結(jié)石部分排出或結(jié)石下移；無效：臨床癥狀無改善甚至惡化，B超和X線檢查顯示結(jié)石未變化?？傆行? (臨床痊愈+好轉(zhuǎn)) /總例數(shù)。

3.2 記錄兩組術(shù)后情況：腎絞痛發(fā)生次數(shù)、術(shù)后哌替啶使用次數(shù)、結(jié)石排凈率、平均排凈時間。①記錄兩組術(shù)前、術(shù)后14 d中醫(yī)癥候積分：納入的中醫(yī)癥候癥狀包括腰腹部疼痛、排尿中斷、血尿或尿色赤黃、排尿澀痛、舌苔膩質(zhì)暗黃，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)中醫(yī)量化評分標(biāo)準(zhǔn)進行計分，按照癥狀嚴重程度分為4個級別，無=0分，輕度=2分，中度=4分，重度=6分。②記錄兩組術(shù)前、術(shù)后14 d的腎功能指標(biāo)：包括血肌酐、估算腎小球濾過率(eGFR)、血清β2微球蛋白(β2-MG)、血清胱抑素C(Cys-C)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較實施χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組治療的臨床總有效率為92.50%(37/40)，明顯高于對照組的72.50%(29/40)(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組術(shù)前、術(shù)后14 d中醫(yī)癥候積分比較 見表2。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組中醫(yī)證候單項積分與總積分均明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組各積分低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d中醫(yī)癥候積分比較(分)

3 兩組患者術(shù)后腎絞痛發(fā)生次數(shù)、術(shù)后哌替啶使用次數(shù)、結(jié)石排凈率、平均排凈時間比較 見表3。觀察組術(shù)后腎絞痛發(fā)生次數(shù)與術(shù)后哌替啶使用次數(shù)均少于對照組(P<0.05)，結(jié)石排凈率高于對照組(P<0.05)，平均排凈時間短于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后腎絞痛發(fā)生次數(shù)、術(shù)后哌替啶使用次數(shù)、結(jié)石排凈率、平均排凈時間比較

4 兩組術(shù)前、術(shù)后14 d腎功能指標(biāo)比較 見表4。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后14 d的血肌酐、β2-MG、Cys-C水平均有明顯升高(P<0.05)，eGFR有明顯降低(P<0.05)，觀察組以上時間點的腎功指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d腎功能指標(biāo)比較

討 論

隨著生活節(jié)律和飲食習(xí)慣的改變，腎結(jié)石發(fā)病率近些年有了較大幅度的增加，反復(fù)發(fā)作的腰酸脹痛、尿痛、血尿等使患者日常生活質(zhì)量受到嚴重影響。ESWL已普遍應(yīng)用在上尿路結(jié)石患者治療當(dāng)中，且臨床療效好。然而該手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，仍存在一定不足之處：①ESWL中反復(fù)碎石時的沖擊波能夠損傷腎實質(zhì)和腎血管，造成腎功能損害[7]；②ESWL中沖擊波可誘發(fā)氧化應(yīng)激，氧自由基生成增多，亦能造成腎小管上皮細胞和腎小球濾過膜損傷[8]；③ESWL中能夠刺激輸尿管平滑肌，誘發(fā)平滑肌痙攣，并導(dǎo)致黏膜受損和水腫，不利于殘余結(jié)石的排出[9]。因此，在單純進行ESWL治療時，還需要尋找一種輔治措施以保護腎功能，并縮短排石時間，促進殘余結(jié)石排出。

在評價腎功能方面，eGFR較為常用，是反映腎小球濾過能力的重要指標(biāo)；β2-MG和Cys-C則在評價早期腎損傷方面具有較高敏感度和特異度，前者是多形性包細胞、淋巴細胞分泌的一種小分子球蛋白，其水平增高表示腎小管損害；后者則是一種小分子量的非糖基化堿性蛋白，反映了腎小球損傷程度[10]。相關(guān)研究表明了，ESWL后早期血清β2-MG和Cys-C水平亦可顯著增高，通常在術(shù)后3 d達到高峰后，在術(shù)后7～14 d逐漸降低[10-11]。因此，通過ESWL后動態(tài)檢測兩者水平，可以評價腎功能恢復(fù)情況，有利于評價腎保護效果。

中醫(yī)學(xué)認為腎結(jié)石屬于“石淋”“血淋”“腰痛”等范疇。本病發(fā)病病機為腎虛膀胱熱、濕熱下注、灼燒津液，以致脈絡(luò)損傷，日久氣滯血瘀、膀胱氣化失司，水道瘀積、尿液煎熬成石。本病屬于本虛標(biāo)實之證，腎虛為本虛，標(biāo)實為濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀[12]。本研究采用的利尿通淋排石湯，方中海金沙、車前子、石韋、滑石、木通利水通淋；澤瀉清熱利濕；金錢草清熱解毒；白茅根止血涼血；威靈仙和雞內(nèi)金化堅消石；浮海石軟堅散結(jié)；黃芪利水消腫、補氣固表；牛膝補益肝腎、活血通經(jīng)、利尿通淋；菟絲子活血補腎；地龍利尿、通絡(luò)。全方主要合用共奏利尿通淋、清熱利濕、補腎活血通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方中金錢草含有豐富的黃酮、備醇和酚類物質(zhì)，能降低尿酸含量，抑制草酸鈣形成，從而降低泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險[13]。海金沙富含酚酸類、脂肪酸、甾類和黃酮類物質(zhì)，不僅可阻斷草酸鈣晶體合成，還能清除機體過多的氧自由基，減輕腎臟損害[14]。黃芪可調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制應(yīng)激反應(yīng)，抗炎抗氧化，還能改善腎臟微循環(huán)，保護腎小管上皮細胞，保護腎臟功能[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療的臨床總有效率明顯高于對照組。觀察組術(shù)后腎絞痛發(fā)生次數(shù)與術(shù)后哌替啶使用次數(shù)均少于對照組，結(jié)石排凈率高于對照組，平均排凈時間短于對照組。觀察組術(shù)后中醫(yī)證候單項積分與總積分及腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組。提示利尿通淋排石湯可顯著保護腎結(jié)石患者經(jīng)ESWL后腎功能，改善臨床癥狀，并促進術(shù)后殘留結(jié)石的排出。