余宜春，金誠久，黃 茂，趙洪增

1.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科(安慶 246003)；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院放射科 (新鄉(xiāng) 453002)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床上的常見骨科退行性疾病之一[1]。主要表現(xiàn)為腰痛、累及患側(cè)下肢的放射性疼痛、患側(cè)下肢麻木等活動功能障礙，或可見患側(cè)下肢感覺功能障礙[2-3]。LDH的形成主要是因腰椎間盤出現(xiàn)退行性病變后，以突發(fā)性外力損傷、長期慢性勞損為誘因，發(fā)生纖維環(huán)破裂后髓核突出，對患椎血管、細胞、神經(jīng)根等造成刺激及壓迫，繼而形成的局部血運異常、炎癥反應、水腫及致痛物質(zhì)過度釋放，最終形成LDH[4-6]。LDH為慢性退行性病變，具有病程漫長的特點，隨著病情進展患者可出現(xiàn)活動功能障礙、勞動能力逐漸喪失，給患者及其家庭造成嚴重的不良影響。目前LDH的臨床治療主要分為手術(shù)療法與保守療法，手術(shù)療法主要應用于活動功能障礙嚴重、病情危重以及可耐受手術(shù)治療的患者當中，保守療法具有適用范圍廣泛、患者接受度高的特點，可選用于不同病程的LDH治療。西醫(yī)對于LDH的保守治療主要采用鎮(zhèn)痛、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，在改善患者致病基礎(chǔ)方面尚無顯著療效。中醫(yī)在我國LDH的臨床治療中占有重要位置，在中醫(yī)的諸多治療方法中針灸、中藥湯劑內(nèi)服、中藥包外敷等較為常見。本院在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，應用活血益氣通經(jīng)湯加減治療本病，取得了一定成果。為客觀評估其應用效果特開展本次研究，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年1月至2019年1月間本院收治的116例LDH患者納入本次研究，將入選患者按隨機數(shù)字表法均分為常規(guī)組與湯劑組，每組各納入58例患者。常規(guī)組中男25例，女33例；年齡29～67歲，平均(54.91±5.64)歲；病程1～14個月，平均(7.93±4.91)個月；病變部位：L3～4段9例，L4～5段21例，L5S1段28例。湯劑組中男27例，女31例；年齡28～69歲，平均(55.07±6.09)歲；病程2～15個月，平均(8.12±5.03)個月；病變部位：L3～4段8例，L4～5段23例，L5S1段27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

診斷標準：參考胡有谷著《腰椎間盤突出癥》[7]。具體標準：①腰部有明確的慢性疼痛病史，或既往有外傷史；②腰部疼痛出現(xiàn)向臀部與患側(cè)的下肢放射，腹壓增大時疼痛感隨之加??；③患椎旁有壓痛，壓痛向患側(cè)的下肢放射，腰部有不同程度的活動功能受限；④累及下肢的神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)有感覺異常，或可見肌力減退、肌肉萎縮等改變；⑤經(jīng)本院腰椎CT、MRI等影像學確診；⑥直腿抬高試驗或加強試驗結(jié)果呈陽性，膝、跟腱反射可見減弱或消失，趾背伸張力減弱。病例納入標準：①符合上述診斷標準的患者；②患椎突出物的最大直徑≤0.5 cm；③取得知情同意書且符合自愿原則的患者。排除標準：①中央型、脫垂型患者，突出物最大直徑>0.5 cm的患者；②合并腰椎滑脫、腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄、腰椎脊椎等惡性腫瘤及風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他脊柱病變的患者；③合并重度骨質(zhì)疏松，凝血功能、免疫功能障礙，暈針的患者；④合并肝、腎等重要臟器功能不全和(或)器質(zhì)性病變的患者；⑤心腦血管不良事件急性期的患者，哺乳期、妊娠期、圍絕經(jīng)期等特殊生理時期的患者；⑥合并精神系統(tǒng)疾病、認知功能障礙的患者；⑦其他腰椎相關(guān)治療后3個月內(nèi)的患者；⑧對于本次治療用藥及治療方法過敏史、禁忌癥的患者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準后開展[8]。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組：采取常規(guī)西醫(yī)治療，給予甲鈷胺片(國藥準字H20031126)0.5 mg/次，3次/d，于餐后30 min口服。塞來昔布膠囊(國藥準字J20140072)，200 mg/次，2次/d，于餐后30 min口服。連續(xù)治療14 d為1個療程。

2.2 湯劑組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予活血益氣通經(jīng)湯治療，方劑組成：黃芪30 g，黨參、香附各15 g，川續(xù)斷、桑寄生、獨活各12 g，當歸、蒼術(shù)、全蝎、僵蠶、秦艽、威靈仙、柴胡各10 g，桃仁6 g，紅花5 g，甘草3 g。加減：疼痛重者加白芍30 g；畏寒重者加附子10 g、細辛3 g；伴下肢水腫者加澤瀉15 g、防己12 g。以水煎法制備為240 ml×2袋，于每日早晚各溫服1袋，連服14 d。

3 觀察指標 觀察治療前后患者的臨床癥狀變化，依據(jù)相關(guān)文獻進行評估[9]。觀察患者腰部疼痛不適、下肢疼痛麻木癥狀，按無癥狀計0分、偶有計1分、常有計2分、持續(xù)且嚴重計3分標準計分，評估患者下肢行走能力、工作生活能力，按正常計0分、不適/無法持續(xù)計1分、200 m后跛行/輕度障礙計2分、嚴重跛行/無法獨立完成計3分標準計分。評估治療前后兩組患者的腰部活動功能。依據(jù)日本骨科協(xié)會評分(JOA)評估患者腰部功能，得分越高表明功能越良好[10]。依據(jù)功能障礙(ODI)指數(shù)評估患者腰部活動功能障礙程度，得分越高表明患者活動功能障礙越嚴重[11]。測量患者關(guān)節(jié)活動度。 評估兩組患者治療前后的疼痛程度，使用Mc Gill疼痛詢問量表(SF-MPQ)評估[12]。SF-MPQ包括：疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)時疼痛強度(PPI)3個子項，其中PPI包括：感覺與情緒；兩個維度；均以得分越高表明該項越嚴重。

4 療效標準 治療1個療程后，評估兩組患者的臨床療效。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》評估[13]。以患者的主要臨床癥狀、體征均完全緩解，腰部功能恢復至正常范圍為治愈；以患者臨床癥狀、體征均有顯著改善，腰部功能基本正常，患側(cè)下肢無放射疼痛、感覺異常為顯效；以患者臨床癥狀、體征均有改善，腰部功能、患側(cè)下肢放射癥狀均得到改善為有效；以未上述各項標準，或病情進展為無效；總有效為除外無效病例的病例總數(shù)。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。湯劑組總有效率為91.38%，常規(guī)組總有效率77.59%，異組比對湯劑組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。治療后，臨床癥狀評分同組、異組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較(分)

3 兩組患者治療前后腰部活動功能比較 見表3。治療后，腰部活動度、JOA評分、ODI指數(shù)同組比較、異組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腰部活動功能比較

4 兩組患者治療前后腰部SF-MPQ量表評分比較 見表4。治療后，治療后，腰部SF-MPQ量表同組、異組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后腰部SF-MPQ量表評分比較(分)

討 論

LDH為骨科臨床上常見的退行性病變，隨著年齡的增加發(fā)病風險有所上升。患者多有腰部勞損史、外傷史，主要可見難以自行緩解的腰部疼痛及向患側(cè)臀部、下肢放射的疼痛，患側(cè)下肢可見麻木、感覺障礙等表現(xiàn)，在上述癥狀的作用下患者可見步態(tài)改變、肌力減弱甚至可能發(fā)生肌肉萎縮。本病如未能給予及時治療可能導致患者部分或完全喪失勞動與獨立生活能力，甚至可能癱瘓而給個人與家庭造成沉重負擔。及時有效的治療能夠緩解患者臨床癥狀、延緩病情進展。目前LDH的治療主要包括手術(shù)與保守治療，手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，主要適用于椎間盤突出物最大直徑>0.5 cm的患者及神經(jīng)壓迫等癥狀較嚴重的患者，適用范圍有一定的局限性。保守治療主要包括內(nèi)服藥物治療、功能肌力訓練、物理治療、外用藥物治療等。西醫(yī)治療本病主要應用鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、消炎、消腫等藥物進行對癥治療，其在消除患者致病基礎(chǔ)、改善腰部活動功能等方面效果欠佳。中醫(yī)中藥治療本病經(jīng)驗豐富且有獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)理論中將本病歸納入“痹證、腰痛、腰腿痛”等范疇[14]。認為本病主要是由于患者先天虛弱或后天損傷而致正氣不足、氣血虧虛，使血運乏力、痰濕內(nèi)蘊、瘀塞經(jīng)脈后久而形成病變。本病為本虛標實之癥，治療時應標本同治，以活血化瘀、益氣通經(jīng)、開阻除痹、補中化濁為原則。方中黃芪甘溫補氣、利尿消腫；黨參味甘大補元氣、調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)，二藥聯(lián)合應用可扶正消羸，提高患者體質(zhì)，強壯督脈；當歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便，主治血虛、血瘀、風濕痹痛、血虛便秘諸癥；紅花味辛性溫，歸心、肝經(jīng)，有活血祛瘀、通經(jīng)止痛功效，主治癥瘕積聚，瘀滯腫痛、跌打損傷諸癥，紅花溫通辛散，為通經(jīng)止痛、活血祛瘀之要藥，善治瘀滯腫痛、跌打損傷，本品亦能消腫止痛、通利血脈；桃仁味苦性平，歸經(jīng)心、肺，肝大腸經(jīng)，有活血化瘀、祛瘀，潤腸通便功效，可用于跌打傷痛，腸燥便秘病癥；川續(xù)斷性微溫，味苦、辛，具有補肝腎、續(xù)折傷、強筋骨、止崩漏功效；蒼術(shù)味苦、辛，性溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，可燥濕健脾、散寒祛風，主治濕阻中焦，風寒濕痹等證；獨活味辛、苦，性微溫，歸腎及膀胱經(jīng)，多用于風寒濕痹的關(guān)節(jié)痛，風寒挾濕表證，獨活溫通辛散苦燥，善入腎經(jīng)以搜剔浸骨之伏風為其特點；全蝎味辛性平，歸肝經(jīng)，有攻毒散結(jié)、息風止痙，通絡止痛功效，主要適合治療風濕關(guān)節(jié)疼痛；僵蠶性平、味辛、咸，歸肝、肺經(jīng)，具有熄風止痙、化痰散結(jié)、祛風止痛的功效，本方主要取其可搜剔關(guān)節(jié)、經(jīng)絡的痰結(jié)以達到治療關(guān)節(jié)疼痛的目的；秦艽味辛、苦，其性平，歸肝、膽、胃經(jīng)，可退虛熱、祛風濕、清濕熱、通絡止痛，善于活血榮筋，質(zhì)不燥而偏潤，為風藥中之潤劑，用治骨關(guān)節(jié)酸痛，筋脈拘攣有良效；桑寄生味甘、苦、性平，歸肝、腎經(jīng)，可補肝腎、強筋骨、祛風濕；威靈仙味咸、辛，歸膀胱經(jīng)，溫通辛散、性猛善走，既可祛風濕，又可通經(jīng)絡而止痛，通行十二經(jīng)，為治頸肩、腰腿痛之要藥；香附理氣止痛；柴胡升陽解郁、和解少陽肝膽；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏活血益氣、疏通經(jīng)絡、強筋骨、止痹痛之功效。

本次研究結(jié)果表明，湯劑組總有效率為91.38%，常規(guī)組總有效率77.59%，湯劑組高于常規(guī)組，提示應用活血益氣通經(jīng)湯治療本病能夠有效提高臨床療效。翁煜宏等[15]在中醫(yī)小針刀治療的基礎(chǔ)上應用化瘀消痛類中藥湯劑治療本病，有效提高了臨床有效率，這一結(jié)論與本次研究結(jié)果相符。治療后兩組各項臨床癥狀評分均較本組治療前降低，且湯劑組均低于常規(guī)組，提示西藥可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但應用活血益氣通經(jīng)湯后可進一步緩解患者的臨床癥狀。治療后兩組患者腰部活動度、JOA評分、ODI指數(shù)均較本組治療前改善，湯劑組均優(yōu)于常規(guī)組，表明本方能夠有效改善患者的腰部活動功能，增大患者腰部活動范圍，對于改善患者生活質(zhì)量、提高患者工作勞動能力具有重要意義。治療后兩組患者SF-MPQ各子項評分均較本組治療前降低，湯劑組均低于常規(guī)組；提示本方可更有效的緩解患者腰部疼痛癥。

綜上所述，活血益氣通經(jīng)湯能夠有效提高腰椎間盤突出癥的臨床療效，改善患者腰部活動功能，進一步緩解患者腰部疼痛程度。