陸丹紅，許 堅(jiān)

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510405)；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州 510145)

順鉑在晚期肺癌化療方案中占據(jù)舉足輕重的地位，但由于胃腸道反應(yīng)毒性較為突出，常導(dǎo)致惡心嘔吐等癥狀。當(dāng)代中醫(yī)理論將順鉑導(dǎo)致的惡心嘔吐癥狀歸為藥毒所致的嘔吐、痞滿(mǎn)病證，多認(rèn)為藥物毒邪入侵，損傷脾胃功能，中焦氣機(jī)不暢，胃氣上逆而引發(fā)嘔吐[1]。既往內(nèi)治法以健脾和胃、補(bǔ)氣降逆為原則治療，但考慮到患者脾胃運(yùn)化功能有礙而飲食停滯，口服湯藥口味偏于苦澀，不易為其所接受，仍應(yīng)結(jié)合外治法進(jìn)行調(diào)節(jié)?；诖?，本研究旨在分析隔物灸療法聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)順鉑引起晚期肺癌患者惡心嘔吐癥狀的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 對(duì)2017年11月至2018年11月期間，我院收治的80例晚期肺癌化療患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，單純服用阿瑞匹坦及昂丹司瓊者納入對(duì)照組(n=46)，在其基礎(chǔ)上聯(lián)合采取隔物灸治療者納入觀察組(n=34)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合晚期肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡在18至80歲區(qū)間內(nèi)；③預(yù)計(jì)生存期≥4個(gè)月；④對(duì)預(yù)防措施知情同意且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療前已合并有消化系統(tǒng)疾??；②對(duì)阿瑞匹坦、昂丹司瓊或姜片、艾煙有過(guò)敏反應(yīng)；③相關(guān)穴位體表皮膚有皮損、皮炎或溫度感覺(jué)異常；④存在交流、意識(shí)、精神障礙而無(wú)法配合預(yù)防治療；⑤治療期間出現(xiàn)病危，因搶救停止施灸或死亡者。觀察組男19例，女15例；年齡41～73歲，平均(51.94±7.20)歲；臨床分期Ⅲb期13例，Ⅳ期21例；紫杉醇+順鉑11例，吉西他濱+順鉑方案16例，培美曲塞+順鉑方案7例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡40～76歲，平均(52.36±7.91)歲；臨床分期Ⅲb期18例，Ⅳ期28例；紫杉醇+順鉑15例，吉西他濱+順鉑方案21例，培美曲塞+順鉑方案8例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者在每次化療前1 h給予阿瑞匹坦膠囊(批準(zhǔn)文號(hào)H20130543)120 mg，第1天，隨后僅在次日與隔日清晨分別追加服用80 mg，分別于每次化療前15 min、化療后4 h、化療后8 h靜脈推注鹽酸昂丹司瓊注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H19980012)8 mg，隨后追加鹽酸昂丹司瓊膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980185)8 mg，每12 h給藥1次，持續(xù)服用5 d。

2.2 觀察組：在上述基礎(chǔ)上實(shí)施隔物灸治療，切取直徑15～20 mm、厚度3～4 mm新鮮生姜片，用5號(hào)注射器針頭將其刺穿制備出20個(gè)小孔；取足三里、中脘、脾俞、神闕、關(guān)元、氣海共6處穴位，患者取平臥位并放松全身，充分暴露施灸部位，以姜片覆蓋在穴位體表，姜片之上放置清艾條(規(guī)格25 g，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021062)，將其一側(cè)點(diǎn)燃，每個(gè)穴位持續(xù)施灸15 min左右；一旦患者主訴灼燒疼痛，則以鑷子抬起姜片，至疼痛感消失后繼續(xù)施灸，保持穴位體表皮膚微紅，注意避免燙傷；1次/d，隔物灸療程自化療前1 d起，持續(xù)治療21 d。

3 觀察指標(biāo) 于化療第1周期(T1)、化療第2周期(T2)、化療第3周期(T3)、化療第4周期(T4)結(jié)束時(shí)，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)估[3]，包括噯氣反酸(0分：無(wú)癥狀；1分：偶見(jiàn)癥狀發(fā)生；2分：時(shí)有癥狀發(fā)生；3分：癥狀頻頻發(fā)生)、飲食減少(0分：減少不明顯；1分：減少<1/4飲食；2分：減少1/4～1/2飲食；3分：減少>1/2飲食)、疲乏無(wú)力(0分：精神狀態(tài)尚可；1分：肢體少有倦怠但能堅(jiān)持輕體力工作；2分：四肢乏力但能勉強(qiáng)維持日常生活活動(dòng)；3分：全身無(wú)力且終日不愿活動(dòng))。根據(jù)不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn) 5.0(CTCAE v5.0)[4]，評(píng)估化療4周期內(nèi)患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的嚴(yán)重程度，0級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：食欲略有減低，伴有輕度早飽感與胃脹氣，不伴有飲食習(xí)慣改變，無(wú)需采取干預(yù)措施；Ⅱ級(jí)：經(jīng)口進(jìn)食減少，能維持生活習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)需求，不伴有明顯體重下降、脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，需要采取靜脈補(bǔ)液等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施；Ⅲ級(jí)：經(jīng)口攝入能量與水分不足，體重減輕≥20%，需要開(kāi)展經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或腸外腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，接受住院治療；Ⅳ級(jí)：危及生命急需采取搶救措施；中重度率=(Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí))/本組總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，無(wú)序計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序計(jì)數(shù)資料(等級(jí)資料)組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)由Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)均近似服從正態(tài)分布，故以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，如分析結(jié)果中指標(biāo)在時(shí)間、組間×?xí)r間交互作用下均受到顯著性影響，則進(jìn)一步通過(guò)LSD-t檢驗(yàn)將后續(xù)時(shí)間點(diǎn)逐一與基線(xiàn)水平比較，組間同一時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較 見(jiàn)表1～3。重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分在時(shí)間、組間與時(shí)間交互作用下均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1結(jié)束時(shí)，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3、T4結(jié)束時(shí)，觀察組噯氣反酸、飲食減少、疲乏無(wú)力中醫(yī)癥狀積分與T1結(jié)束時(shí)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者噯氣反酸中醫(yī)癥狀積分變化情況(分)

2 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。化療4周期內(nèi)，觀察組發(fā)生惡心嘔吐嚴(yán)重程度明顯較對(duì)照組更輕，中重度率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者飲食減少中醫(yī)癥狀積分變化情況(分)

表3 兩組患者疲乏無(wú)力中醫(yī)癥狀積分變化情況(分)

表4 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況比較[例(%)]

3 兩組患者非化療藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 化療4周期內(nèi)，兩組肝功能損害、腹脹/便秘、皮疹、呃逆、眩暈/嗜睡等非化療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。研究所觀察到的不良反應(yīng)均為一過(guò)性，停藥后均自行轉(zhuǎn)歸。

表5 兩組患者非化療藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

嘔吐、痞滿(mǎn)病乃化療常見(jiàn)副作用，明代醫(yī)家張景岳所著《類(lèi)經(jīng)》有云：“藥以治病，以毒為能。所謂毒者，因氣味之偏也。蓋氣味之偏，藥餌之屬也，所以祛人之邪氣[5]。”表明毒性是藥物的偏性，毒性可以作為藥物的治療策略，也能作為毒副反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，是辨證認(rèn)識(shí)順鉑一類(lèi)高致吐性化療藥物較為客觀的論點(diǎn)[6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，化療之藥毒攻伐犯及脾胃，脾土無(wú)以健運(yùn)水濕，胃腑受納和降不能[7-10]，加之療養(yǎng)期間患者多靜臥而少運(yùn)動(dòng)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)而中焦失司，食隨氣逆，故發(fā)為嘔吐。

艾灸療法作為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、腧穴體系的良好實(shí)踐與應(yīng)用，憑借艾葉“以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”的途徑，經(jīng)由穴位對(duì)經(jīng)絡(luò)施以熱刺激，不僅可達(dá)到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、益氣活血、扶正祛邪的功效[11-12]，還可提高細(xì)胞增殖活性與免疫功能，加快機(jī)體代謝并促進(jìn)損傷組織修復(fù)再生，也一定程度避免針刺對(duì)深部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隔物灸是除溫和灸、直接灸外的第三種常用灸法，其特點(diǎn)是可結(jié)合艾灸熱療與隔離底物藥效作用，對(duì)穴位產(chǎn)生雙重刺激[13]。本研究選用“嘔家圣藥”生姜片作為隔物灸底物，可借助其開(kāi)胃醒脾之效促進(jìn)患者消化系統(tǒng)受納功能轉(zhuǎn)歸[14]，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2、T3、T4結(jié)束時(shí)觀察組患者噯氣反酸、飲食減少、疲乏無(wú)力中醫(yī)癥狀積分幾乎維持在T1結(jié)束時(shí)的水平，對(duì)照組則隨化療周期延長(zhǎng)而積分有所上升，且觀察組惡心嘔吐毒副反應(yīng)嚴(yán)重程度明顯較輕，中重度率明顯較低，提示隔物灸可將惡心嘔吐預(yù)防效果保持在較高水平，對(duì)晚期肺癌患者持續(xù)耐受含順鉑方案治療有利，究其原因可能與隔物灸憑借中醫(yī)統(tǒng)籌兼顧思想，從經(jīng)絡(luò)理論角度溫?zé)岑煼ㄊ┲味苊馑幬镞^(guò)度刺激[15-17]，繼而能有效改善機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用阿瑞匹坦聯(lián)合昂丹司瓊產(chǎn)生的耐藥反應(yīng)。

本研究所取腧穴中，足三里乃胃腑之下合穴，所謂“治腑取之于合”，灸之可生發(fā)胃氣、補(bǔ)虛扶正、調(diào)節(jié)升降、理氣消脹、化積導(dǎo)滯的功效；中脘屬陰脈之海的任脈、胃腑的募穴，為足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣滿(mǎn)溢之處，可強(qiáng)運(yùn)中宮、通降胃氣、健脾升清并疏調(diào)中焦之氣機(jī)；脾俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之背腧穴，是臟腑經(jīng)氣匯聚背部所在，多言其“可灸不可刺，氣盛則以火泄之，虛則補(bǔ)之”，能外散脾胃濕熱、健脾養(yǎng)胃[18-20]；神闕為先天命蒂、后天氣舍，作為臟腑之根本，經(jīng)氣匯海于此，灸之可調(diào)理脾胃、固本培元；關(guān)元為下焦真陰真陽(yáng)出入閉藏之處，主治各類(lèi)虛證，灸之可補(bǔ)益下焦、溫通固元，配合神闕更能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、偏補(bǔ)生益；氣海屬于任脈，為肓之原穴，可匯聚任脈之氣血，溫固下元、生發(fā)元?dú)?、蒸騰氣化，故協(xié)助通調(diào)中下二焦，滋榮百脈，配伍中脘能增強(qiáng)其升陽(yáng)之功[21-23]。張國(guó)山等[24]認(rèn)為，艾灸能可產(chǎn)生紅外輻射，其中遠(yuǎn)紅外助益熱量傳導(dǎo)，近紅外穿透力強(qiáng)，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)組織細(xì)胞血供與代謝功能，局部營(yíng)養(yǎng)吸收效率提高，對(duì)強(qiáng)化胃腸動(dòng)力有利。

綜上所述，晚期肺癌患者在使用含順鉑方案化療前給予隔物灸并服用阿瑞匹坦、昂丹司瓊能有效抑制惡心嘔吐癥狀，有利于改善生活質(zhì)量。