李朝健，喻錦成，王小橋，符 瑾，李仕總

海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)(?？?570206)

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，且多數(shù)患者屬于膽色素結(jié)石或膽色素為主的混合結(jié)石[1]。臨床表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛，影響患者健康及生活。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可通過手術(shù)能解除梗阻，保證膽道引流通暢，促進(jìn)患者身體各項(xiàng)功能恢復(fù)正常[2]。但是，部分患者術(shù)前發(fā)生肝臟功能異常，再加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、麻醉、感染等，導(dǎo)致患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂、內(nèi)毒素血癥發(fā)生率較高，影響患者手術(shù)預(yù)后。中藥芒硝是臨床常用藥物，具有瀉下通便、潤燥軟堅及清熱消腫功效；化石利膽湯語出《新急腹癥學(xué)》中，具有清熱利膽功效[3]。因此，本文探討中藥芒硝聯(lián)合化石利膽湯在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2015年6月至2017年6月治療的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者112例作為對象，隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組。對照組56例，男31例，女25例；年齡19～74歲，平均(56.58±6.81)歲；病程8個月～12年，平均(5.38±5.51)年；結(jié)石直徑1.5～4.6 cm，平均(2.63±0.89)cm；結(jié)石數(shù)量1～4枚，平均(2.54±0.89)枚。觀察組56例，男30例，女26例；年齡20～75歲，平均(57.34±6.87)歲；病程9個月～13年，平均(5.41±5.55)年；結(jié)石直徑1.3～4.8 cm，平均(2.64±0.93)cm；結(jié)石數(shù)量1～5枚，平均(2.56±0.91)枚。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第二版中膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、CT、核磁共振膽道成像(MRCP)檢查確診；③病歷完整，能遵醫(yī)完成相關(guān)檢查、手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽管癌等疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病、代謝性、神經(jīng)性疾病者；③合并精神異?；蛱幱谌焉锲?、哺乳期者。

2 治療方法 所有患者均給予腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療，行全身麻醉，待麻醉生效后建立人工氣腹，置入腹腔鏡，并且在腹腔鏡的放大作用下確定結(jié)石的數(shù)量、位置及大小，根據(jù)結(jié)石大小在上段作縱行切口，取凈后保持膽總管下端通暢，術(shù)后常規(guī)放置T管引流，可吸收性縫合膽總管[4-5]。

2.1 對照組：術(shù)后采用常規(guī)方法干預(yù)。術(shù)后加強(qiáng)患者心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)進(jìn)行12 h吸氧，禁食、禁飲，胃腸減壓；術(shù)后常規(guī)給予頭孢、奧硝唑等抗生素預(yù)防感染；術(shù)后給予還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸，加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持干預(yù)，糾正患者電解質(zhì)、酸堿平衡等。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后即刻采用中藥芒硝聯(lián)合化石利膽湯治療。取棉布袋，制成10 cm×10 cm，將芒硝200 g放置在袋內(nèi)，外敷在神闕穴(腋窩部)，厚度2 cm為宜，并且利用膠布進(jìn)行固定，24 h后更換，連續(xù)使用5 d?；憸剿帲阂痍悺⒔疱X草各30 g，厚樸15 g，大黃、梔子、柴胡各10 g，大便不通者加用5 g大黃，口干舌燥者加用14 g沙參與麥冬，疼痛劇烈者加用8 g郁金。1劑/d，每次口服250 ml，早晚各服用1次，連續(xù)治療5 d(1個療程)，兩組術(shù)后對患者進(jìn)行6個月隨訪。

3 觀察指標(biāo)

3.1 肝功能水平：兩組術(shù)前、術(shù)后5 d次日早晨取空腹靜脈血3 ml，15 min離心，離心力1243 g，血清分離后采用全自動生化分析儀測定患者谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)及直接膽紅素(DBiL)水平[6]。

3.2 炎性因子水平：取上述分離的血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)完成白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及C反應(yīng)蛋白(CRP)(采用全自動酶標(biāo)儀測定)測定[7]。

3.3 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組術(shù)后3個月、6個月復(fù)發(fā)率；記錄兩組術(shù)后電解質(zhì)紊亂、內(nèi)毒素血癥、胃腸功能恢復(fù)延遲發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者肝功能比較 見表1。兩組治療前肝功能水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后5 d DBiL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后5 d AST、ALT及TBiL水平，均低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者肝功能比較

2 兩組患者炎性因子水平比較 見表2。兩組患者治療前炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后5 d炎性細(xì)胞因子 IL-1、IL-6及CRP水平低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者炎性因子水平比較

3 兩組患者復(fù)發(fā)及安全性比較 見表3。觀察組術(shù)后3個月、6個月復(fù)發(fā)率，均低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后電解質(zhì)紊亂、內(nèi)毒素血癥、胃腸功能恢復(fù)延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組復(fù)發(fā)及患者安全性比較[例(%)]

討 論

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是膽總管結(jié)石患者中常用的手術(shù)治療方法，通過手術(shù)能取出結(jié)石，快速改善患者癥狀，解除膽道梗阻，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[8-9]。但是，部分患者術(shù)后常出現(xiàn)出血、急性胰腺炎、肝功能損害、化膿性膽管炎等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為[10]：膽總管結(jié)石患者手術(shù)前肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，術(shù)后雖癥狀改善，但是濕熱仍在，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損、腑氣不同，加重濕熱，從而形成濕熱、氣滯互存局面。因此，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后病機(jī)在于濕熱與氣滯。

中藥芒硝是硫酸鹽類礦物質(zhì)芒硝族芒硝，經(jīng)加工精制而成，具有瀉下通便、潤燥軟堅及清火消腫功效，用于腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后康復(fù)中有助于增強(qiáng)胃腸道平滑肌的蠕動推進(jìn)作用，提高腸容積。此外，中藥芒硝還可以增加腸血流量，降低血管的通透性，從而改善或減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織的吸收，發(fā)揮抗菌、抗感染功效[11-12]。中藥芒硝臨床使用時以神闕穴貼敷為主，該穴位周圍血液循環(huán)相對豐富，具有相對敏感的神經(jīng)末梢，該部位用藥具有良好的吸收作用?；憸珜儆谂R床上常用的中醫(yī)湯藥，方藥由茵陳、厚樸、大黃、梔子、金錢草、柴胡等組成。方藥中，茵陳具有清熱利濕、退黃、利膽護(hù)肝功效；厚樸具有下氣、燥濕、消痰功效；大黃具有利濕退黃、瀉熱通便功效；梔子具有瀉火除煩、清熱利濕及消腫止痛功效；金錢草具有清熱利濕、排濕解毒、散瘀止痛功效；柴胡具有疏散退熱、疏肝解郁功效；諸藥合用，能快速恢復(fù)肝臟分泌功能，促進(jìn)膽汁的排泄，從而增加膽汁的分泌量[13-15]。同時，化石利膽湯的使用能清除胰膽管內(nèi)殘余的結(jié)石、膽汁及胰液，消除消化道內(nèi)毒素，有助于降低炎癥因子水平，提高患者手術(shù)預(yù)后。