康 華，沈艷紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科，南昌 330006)

燒傷通常指熱力造成的傷害，因其發(fā)生率高且可導(dǎo)致長(zhǎng)期功能障礙，已成為全球性重要公共衛(wèi)生問題之一，國(guó)內(nèi)每年燒傷人數(shù)可達(dá)500～1000萬(wàn)[1]。雖然隨著體液電解質(zhì)管理的完善，創(chuàng)面保護(hù)材料的不斷研發(fā)及應(yīng)用，加之護(hù)理水平的持續(xù)提升，大面積燒傷患者死亡率已有明顯下降，但仍有一些問題亟待解決[2]。有研究[3-4]指出，創(chuàng)面愈合后的瘢痕增生、攣縮造成的軀體功能障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與心理社會(huì)適應(yīng)障礙為燒傷患者治療后所面臨的三大問題，可嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果及患者生活質(zhì)量，故燒傷后康復(fù)及功能訓(xùn)練非常重要。目前，大部分患者出院后難以延續(xù)院內(nèi)護(hù)理，即使住院期間已將大部分問題解決，但回歸家庭后往往出現(xiàn)不同程度的健康問題，提示院外康復(fù)護(hù)理隨訪及功能訓(xùn)練的重要性[5-6]。本研究旨在銜接院內(nèi)院外康復(fù)指導(dǎo)，探尋最佳院外康復(fù)指導(dǎo)方式，從而使瘢痕畸形術(shù)后患者肢體功能康復(fù)達(dá)到最大化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年5月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的四肢燒傷瘢痕畸形患者320例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)1組、試驗(yàn)2組、試驗(yàn)3組及對(duì)照組，每組80例，其中試驗(yàn)1組1例失訪，試驗(yàn)3組有2例依從性低下，予以剔除。試驗(yàn)1組男42例，女37例；年齡19～55歲，平均(29.35±6.78)歲。試驗(yàn)2組男39例，女41例；年齡15～60歲，平均(28.12±7.67)歲。試驗(yàn)3組男40例，女38例；年齡18～52歲，平均(30.18±9.23)歲。對(duì)照組男44例，女36例；年齡20～57歲，平均(29.82±7.63)歲。4組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《外科學(xué)》[7]中成人特重度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)經(jīng)四肢燒傷瘢痕整形術(shù)治療；3)年齡15～60歲；4)患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)依從性低下；2)不具備隨訪條件；3)中途失訪；4)存在等速肌力測(cè)試及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)檢測(cè)禁忌證。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練方法

1)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。①手腕部燒傷：做對(duì)指、對(duì)掌、分指、握拳、大拇指內(nèi)收、外展、手腕的屈曲、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)期還可做捏軟球、握筆寫字、拾物等手的靈活性訓(xùn)練，或利用健手被動(dòng)活動(dòng)患手，盡量使用患手完成日常生活。②肩肘部燒傷：做前臂旋前旋后，上肢外展、內(nèi)收、伸展、屈曲及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)期患者用手拉門把、患肢綁沙包或提水桶、爬墻。③下肢燒傷：坐在床邊，雙下肢下垂，3～5次·d-1，繼而進(jìn)行獨(dú)立站立、邁步、行走等活動(dòng)。髖前部前側(cè)瘢痕，取俯臥位行牽拉活動(dòng)，仰臥位做下肢外展或下肢屈曲抱膝。臀部瘢痕仰臥位做下肢抬高、站立位做下蹲。腘窩及周圍疤痕，伸展位使腘窩伸展，膝蓋及周圍疤痕做屈膝活動(dòng)。踝足部瘢痕做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈內(nèi)外翻活動(dòng)。2)院外康復(fù)指導(dǎo)。①試驗(yàn)1組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取家庭訪視的隨訪方式。訪視時(shí)評(píng)估患者的創(chuàng)面及瘢痕增生程度、患者及家屬主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練情況、訓(xùn)練是否達(dá)到預(yù)期效果，再根據(jù)患者的情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，并指導(dǎo)正確的實(shí)施方法。②試驗(yàn)2組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取視頻指導(dǎo)及電話聯(lián)系的方式。責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、患者家屬互留聯(lián)系方式，護(hù)士每周詢問訓(xùn)練進(jìn)展、患者配合程度，家屬遇到問題可及時(shí)咨詢。將燒傷的相關(guān)知識(shí)、系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法、殘余創(chuàng)面水泡處理方法印成文字資料，與相關(guān)訓(xùn)練視頻一同在患者出院時(shí)發(fā)給患者及家屬，便于實(shí)時(shí)查閱。③試驗(yàn)3組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取直系親屬配合指導(dǎo)的方式。由責(zé)任護(hù)士對(duì)親屬培訓(xùn)各種必要的訓(xùn)練技巧，根據(jù)燒傷不同時(shí)期給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練、實(shí)施及評(píng)估。④對(duì)照組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取傳統(tǒng)出院口頭指導(dǎo)方式。以上方法均干預(yù)6個(gè)月，每周隨訪1～2次，每次隨訪記錄患者采取的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及配合程度等資料。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)肌力評(píng)定。于出院后第1周、第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)采用等速肌力測(cè)試[8]測(cè)定患者下肢肌力情況，選用美國(guó)Biodex System 4 PRO多關(guān)節(jié)等速肌力評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)，評(píng)估膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角速度分別為60°·s-1和180°·s-1時(shí)左側(cè)伸、屈膝肌肉的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，指標(biāo)包括峰值力矩(PT)、總功量(TW)和平均功率(AP)。2)ROM。于干預(yù)第1周、出院后的第3個(gè)月及第6個(gè)月采用量角器測(cè)量ROM，分為主動(dòng)ROM、被動(dòng)ROM。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肌力評(píng)定

出院后第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)2組左側(cè)伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP均高于其他組(均P<0.05)；試驗(yàn)1組與試驗(yàn)3組左側(cè)伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.2 ROM

出院后第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)2組的主動(dòng)/被動(dòng)ROM均大于其他組(均P<0.05)；試驗(yàn)1組、試驗(yàn)3組的主動(dòng)/被動(dòng)ROM均大于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表1 4組左側(cè)下肢肌力比較

表1(續(xù))

表2 4組間ROM比較

3 討論

對(duì)于大面積燒傷患者，于燒傷治療末期接受四肢燒傷瘢痕整形術(shù)對(duì)燒傷部位進(jìn)行整形、修復(fù)，可最大程度改善其自主生活能力，提高其生活質(zhì)量[9-11]。但瘢痕整形術(shù)術(shù)后效果的決定性因素為術(shù)后康復(fù)治療，若患者出院后無(wú)法進(jìn)行規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，患肢功能可發(fā)生退化，喪失手術(shù)效果，故院外的康復(fù)功能訓(xùn)練非常重要，而采取何種院外指導(dǎo)方式可最大程度提升康復(fù)水平值得探討[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，出院后第1周4組間左側(cè)伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而出院后第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)2組左側(cè)伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP明顯高于其他組，試驗(yàn)1組、試驗(yàn)3組左側(cè)伸、屈膝肌肉的PT、TW、AP均高于對(duì)照組(均P<0.05)，但試驗(yàn)1組與試驗(yàn)3組的左下肢肌力水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；4組ROM水平在出院后第1周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在出院后第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)2組ROM高于其他各組，試驗(yàn)1組和試驗(yàn)3組ROM水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，且試驗(yàn)1組與試驗(yàn)3組ROM水平相當(dāng)(P>0.05)。以上結(jié)果表明視頻指導(dǎo)+電話聯(lián)系院外康復(fù)指導(dǎo)方式為最佳方案，而家庭訪視和直系親屬配合指導(dǎo)雖明顯優(yōu)于傳統(tǒng)出院口頭指導(dǎo)，但家庭訪視與直系親屬配合指導(dǎo)兩者比較優(yōu)劣差距較小。

家庭訪視方式中雖然有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員于訪視時(shí)實(shí)際評(píng)估患者燒傷創(chuàng)面情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，判斷患者訓(xùn)練效果是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整計(jì)劃，予以指導(dǎo)，但訪視時(shí)間有限，患者及其家屬的掌握程度難以控制，若存在疑問或訓(xùn)練失當(dāng)，無(wú)法及時(shí)得到解答和糾正[14]。而直系親屬配合指導(dǎo)方式存在同樣的解答和糾正等類似問題，患者親屬掌握必備康復(fù)訓(xùn)練技巧，可在一定程度上保證患者院外期間訓(xùn)練水平，但無(wú)法達(dá)到院內(nèi)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)，患者若出現(xiàn)依從性低下或難以配合訓(xùn)練內(nèi)容等情況，其親屬無(wú)法采取對(duì)應(yīng)措施及時(shí)解決，耽誤訓(xùn)練進(jìn)度，影響康復(fù)效果[15]。而視頻指導(dǎo)及電話聯(lián)系方式，保證了患者及其家屬在院外期間與醫(yī)院聯(lián)系的緊密度與及時(shí)性，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬互留電話聯(lián)系方式，便于家屬護(hù)理期間與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)予以解答，告知解決方案，若難以通過口述方式使患者及其家屬理解，視頻指導(dǎo)可實(shí)時(shí)解決問題，保證康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也可通過電話，及時(shí)獲取患者訓(xùn)練進(jìn)展及配合度情況，若發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)異常致其訓(xùn)練配合度低下，可及時(shí)與患者取得聯(lián)系，進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其負(fù)面情緒，確保康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行[16-17]。孫穎等[18]研究指出，應(yīng)注重特重度燒傷患者康復(fù)過程的心理需求，故關(guān)注燒傷患者心理狀況不能忽視。此外，通過視頻指導(dǎo)及電話聯(lián)系方式，患者在出院前可獲得囊括燒傷知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法及創(chuàng)面處理方法等相關(guān)內(nèi)容的文字資料及視頻，便于患者及其家屬隨時(shí)查閱，豐富其燒傷基本知識(shí)的同時(shí)也可減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)口頭指導(dǎo)是大部分醫(yī)院所采取的方式，顯而易見，根本無(wú)法滿足患者院外康復(fù)治療所需，院方無(wú)法獲取患者院外期間具體訓(xùn)練情況等資料，難以予以指導(dǎo)，而患者及其家屬所遇到的問題，無(wú)法得到及時(shí)解決，兩方基本屬于隔斷狀態(tài)，故干預(yù)效果明顯比其他方式差。整體看來(lái)，康復(fù)訓(xùn)練+視頻指導(dǎo)+電話聯(lián)系的院外康復(fù)治療模式最具優(yōu)勢(shì)，且視頻、電話均為日常生活常用溝通方式，普適度較高，有助于實(shí)際應(yīng)用推廣。

綜上所述，對(duì)于四肢燒傷瘢痕畸形患者，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取視頻指導(dǎo)及電話聯(lián)系為最佳院外康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方式，可有效提高燒傷患者肌力及四肢活動(dòng)度，醫(yī)務(wù)人員家庭訪視與患者直系親屬配合指導(dǎo)方式干預(yù)效果雖明顯優(yōu)于傳統(tǒng)出院口頭指導(dǎo)，但仍存在缺陷。