杜 飛，劉陽(yáng)陽(yáng)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000)

高齡腦卒中后吞咽障礙患者由于腦卒中神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致生理及神經(jīng)功能下降，其口咽、食管組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，口腔內(nèi)吞咽肌群肌力和口腔運(yùn)動(dòng)功能顯著下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，增加誤吸、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)[1]。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能改善患者吞咽相關(guān)肌群肌力。由于康復(fù)治療師不足或吞咽功能障礙患者較多等因素影響，在實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，缺少針對(duì)性訓(xùn)練的強(qiáng)度及策略，從而影響吞咽功能康復(fù)效果。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)[2]是經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)、用于評(píng)估患者吞咽功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的量表。因此，本研究分析基于SSA評(píng)估的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)水平及吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的102例高齡腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象。所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)，患者SSA評(píng)分≥18分，排除甲狀腺、咽喉局部感染、潰瘍等疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組51例和對(duì)照組51例。試驗(yàn)組：男31例，女20例；年齡60～85歲，平均(65.30±2.53)歲，病程4～12周，平均(6.23±1.70)周。對(duì)照組：男30例，女21例；年齡60～84歲，平均(65.36±2.55)歲；病程4～12周，平均(6.17±1.84)周。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括常規(guī)口腔清潔、防誤吸和吞咽功能訓(xùn)練。

試驗(yàn)組基于SSA評(píng)估給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。1)SSA評(píng)估。首先運(yùn)用SSA評(píng)估患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高。Ⅰ級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)：35～46分；Ⅱ級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)：24～34分；Ⅲ級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)：18～23分。2)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。Ⅲ級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者以攝食訓(xùn)練為主，在選擇食物時(shí)從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，入口量從3～5 mL逐漸增加至15～20 mL，攝食體位要求患者能坐位者坐位，能側(cè)臥者選擇側(cè)臥位；進(jìn)食完后檢查患者口腔，防止食物殘留口中。Ⅱ級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者以口腔功能訓(xùn)練為主，對(duì)患者口腔功能進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行口部訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、唇部訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練；咽部功能訓(xùn)練：通過(guò)發(fā)聲、聲門開(kāi)閉、冷刺激患者軟腭、舌根等提高患者吞咽功能；咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣后憋氣，增強(qiáng)患者喉部閉鎖和咳嗽功能；頸部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部前屈、后伸、左右轉(zhuǎn)頭。Ⅰ級(jí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者予以鼻飼營(yíng)養(yǎng)，并同時(shí)予以吞咽功能訓(xùn)練，包括面部肌肉、舌肌、軟腭及喉肌訓(xùn)練；刺激軟腭、咽喉部；吞咽肌訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：抽取患者置管前后外周靜脈血，使用氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法測(cè)定患者血紅蛋白(Hb)水平；使用電泳法測(cè)量患者血清白蛋白(ALB)水平；使用免疫散射比濁法測(cè)量血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(sF)水平。2)吞咽功能：采用吞咽視頻內(nèi)鏡檢查(VESS)評(píng)分、吞咽障礙篩查量表(Burke)評(píng)價(jià)吞咽功能[3]。VESS評(píng)分，指導(dǎo)患者吞咽4種鋇餐5 mL，通過(guò)X線檢查評(píng)估患者吞咽功能，總分0～10分，分值越高患者吞咽功能越好；Burke量表總分0～7分，分值越高患者吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

2組治療后Hb、血清ALB和sF水平均低于治療前(均P<0.05)；試驗(yàn)組治療后Hb、血清ALB和sF水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表1 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

組別nHbALBsF治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組51115.50±3.05101.25±2.46*35.42±3.5831.23±3.76*2.10±0.361.62±0.27*試驗(yàn)組51117.56±2.97115.08±2.51*#35.11±3.3433.89±3.73*#2.07±0.341.89±0.30*#

*P<0.05與同組治療前比較；#P<0.05與對(duì)照組治療后比較。

2.2 吞咽功能

2組治療后VESS評(píng)分均較治療前提高，Burke評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)；試驗(yàn)組治療后VESS評(píng)分高于、Burke評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后吞咽功能比較 分

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組發(fā)生誤吸3例、吸入性肺炎1例、嗆咳3例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.73%；試驗(yàn)組發(fā)生誤吸1例、嗆咳2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

誤吸是指在進(jìn)食過(guò)程中，食物、唾液等不隨著吞咽動(dòng)作全部進(jìn)入食道，而是有一定數(shù)量進(jìn)入聲門以下的氣道的過(guò)程。目前臨床上對(duì)于患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要依靠患者吞咽障礙病史、咳嗽、基礎(chǔ)疾病及吞咽水試驗(yàn)進(jìn)行判別，但均存在客觀性不足，準(zhǔn)確性欠佳[4]。SSA是在吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上運(yùn)用臨床檢查等客觀測(cè)量指標(biāo)評(píng)估患者存在的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究基于SSA評(píng)估開(kāi)展針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

患者進(jìn)食異常，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也隨之改變，其中Hb、血清ALB和sF水平是臨床上檢驗(yàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。SSA量表在1996年由ELLUL等[5]首次應(yīng)用報(bào)道，其經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)在低量吞咽水試驗(yàn)和大量吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上通過(guò)進(jìn)一步臨床檢查，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、體位控制、吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)組織功能、自主咳嗽功能等，具全面性，能準(zhǔn)確快速識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，康復(fù)醫(yī)師能根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和吞咽功能予以針對(duì)性康復(fù)干預(yù)措施?；赟SA評(píng)估的針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)并分級(jí)，指導(dǎo)口部訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、唇部訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練等吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和技巧，改善患者進(jìn)食狀態(tài)，提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平[6]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后Hb、血清ALB和sF水平均低于治療前，但試驗(yàn)組治療后Hb、血清ALB和sF水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明基于SSA評(píng)估的針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善高齡吞咽功能障礙患者進(jìn)食，提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平。

VESS量表通過(guò)讓患者吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、固體4種鋇餐，準(zhǔn)確評(píng)估患者吞咽功能，分值越高患者吞咽功能越好；Burke量表是評(píng)估患者吞咽障礙的量表，分值越高患者吞咽功能越差[7]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后VESS評(píng)分均提高，Burke評(píng)分均降低，試驗(yàn)組治療后VESS評(píng)分高于、Burke評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明SSA評(píng)估下的針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠恢復(fù)高齡吞咽功能障礙患者的吞咽功能。基于SSA評(píng)估的吞咽訓(xùn)練根據(jù)患者自身誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)予以針對(duì)性的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，其中低風(fēng)險(xiǎn)患者以攝食訓(xùn)練為主，中風(fēng)險(xiǎn)患者以基礎(chǔ)功能訓(xùn)練為主，高風(fēng)險(xiǎn)患者予以鼻飼營(yíng)養(yǎng)，并同時(shí)予以吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[8]。

在本研究中試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%)略低于對(duì)照組(13.73%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，基于SSA評(píng)估的針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善高齡腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)水平，通過(guò)患者自身誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定相應(yīng)干預(yù)措施，從而有效改善吞咽功能，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。