程國榮，周 莉

(昆山市第二人民醫(yī)院a.內(nèi)科； b.呼吸內(nèi)科,江蘇 昆山 215300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可防可治的一種常見病和多發(fā)病，在我國40歲以上的人群中患病率約占8.2%[1]。COPD可引起肺功能進行性減退，呼吸困難日益加重，使患者生活自理能力下降，給家庭、社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，尚無徹底治愈COPD的特效藥，但合理、規(guī)范地使用吸入劑能緩解病情，減少急性發(fā)作的次數(shù)，且吸入劑具有見效快、用量少、可隨身攜帶等優(yōu)點[2]，在臨床上被廣泛應(yīng)用。吸入劑操作起來有一定的難度，尤其對于年齡大、而文化程度又相對偏低的患者，要正確掌握操作過程更是不易，使得不能正確掌握吸入技術(shù)和吸入劑使用依從性較差的患者比例較高[3]。2018年GOLD指南[4]提出，能夠正確地使用吸入裝置對發(fā)揮藥物療效有至關(guān)重要的作用。因此，如何通過更好的健康教育方法，提高COPD患者吸入劑使用的規(guī)范性和依從性顯得尤為重要。本研究探討運用信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教對提高COPD患者使用吸入劑的規(guī)范性和依從性的作用，將結(jié)果報告如下。

1 研究對象

1.1 一般資料

選取昆山市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科病區(qū)2017年1月至2019年7月收治的66例COPD患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各33例。對照組，男25例，女8例；年齡52～89歲，平均(73.3±12.6)歲；農(nóng)民23例，占69.7%；文化程度：小學(xué)及以下23例，初中及以上10例；吸入劑類型：信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑，規(guī)格：160 μg/4.5 μg、60吸，商品名：信必可都保)21例，舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑，規(guī)格：50 μg/250 μg、60 泡·盒-1，商品名：舒利迭)12例。觀察組，男27例，女6例；年齡55～88歲，平均(73.8±12.5)歲；農(nóng)民25例，占75.7%；文化程度：小學(xué)及以下25例，初中及以上8例；吸入劑類型：信必可都保22例，舒利迭11例。2組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、吸入劑類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊邔Ρ狙芯烤橥?，且簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)2018年GOLD指南[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為COPD。2)住院期間及出院后均需使用信必可都?；蚴胬雱┗颊?。3)溝通無障礙，具有完全認(rèn)知及行為能力。4)昆山本地人，習(xí)慣于用昆山方言交流，年齡較大，文化層次偏低，對醫(yī)學(xué)知識理解能力欠缺。5)知情同意并自愿參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有COPD嚴(yán)重并發(fā)癥。2)患有精神疾病或存在認(rèn)知障礙。3)依從性差，且無法配合完成本研究者。

2 方法

2.1 健康教育

對照組接受常規(guī)健康教育，即由責(zé)任護士對醫(yī)囑開出使用吸入劑的患者進行有關(guān)吸入劑的吸入方法、目的、注意事項等的宣教，并采用相應(yīng)吸入劑模型向患者演示一遍，演示結(jié)束后問患者是否掌握，患者一般都會回答“會了”，然后患者根據(jù)醫(yī)囑開始使用吸入劑。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用信息反饋法(采用本科自制吸入技術(shù)考核表進行考核)結(jié)合方言視頻患者進行宣教。

2.1.1 成立健康教育小組

由護士長擔(dān)任組長(護士長是昆山本地人)，科室6名高年資護士任小組成員(且其中3名為昆山本地人)，1名呼吸科主治醫(yī)師擔(dān)任顧問。1)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：由護士長組織召開全體教育小組成員會議，共同學(xué)習(xí)GOLD指南及相關(guān)文獻[4-5]，并對教育小組成員進行吸入知識及吸入技術(shù)培訓(xùn)與考核，確保小組成員均能熟練掌握吸入技術(shù)和吸入知識。2)制定考核表：參考《內(nèi)科護理學(xué)》[1]信必可都保和舒利迭的使用指南并查閱相關(guān)文獻，經(jīng)全體成員共同討論分析后，制定這2種吸入劑考核表，表格包括吸入劑的常用7個步驟，如信必可都保使用步驟：①拔蓋。旋轉(zhuǎn)并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。②裝藥。一手拿直都保并握住底部紅色部分及都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向相反方向旋轉(zhuǎn)到底，在此過程中聽到1次“咔嗒”聲即完成1次裝藥。③呼氣。握住都保避開嘴部，用力深呼一口氣，呼盡肺內(nèi)余氣，注意勿對著吸嘴呼氣。④吸藥。將吸嘴含于口中，雙唇包住吸嘴，用力深長吸氣。⑤屏氣。將吸嘴從嘴部移開，然后屏氣5 s再恢復(fù)正常呼吸。⑥擦拭蓋緊。用清潔紙擦拭吸嘴，蓋上蓋子并旋緊，旋緊過程中請勿旋轉(zhuǎn)紅色底座。⑦漱口。用清水深部漱口，注意不要將漱口水咽下。3)錄制視頻：組織科內(nèi)臨床經(jīng)驗豐富，普通話和昆山話流利，溝通能力強的護士拍攝吸入劑的使用視頻(內(nèi)容包括使用吸入劑的目的、吸入劑的裝藥方法、如何打開、怎樣呼氣、如何屏氣、怎樣漱口，怎樣清潔等所有步驟)，拍攝完成后再進行剪輯和配音，均配置普通話和昆山方言2個版本。4)制定健康宣教海報：根據(jù)這兩種吸入劑的不同使用方法分別制作圖文并茂的大型宣教海報，張貼在病區(qū)走廊上，內(nèi)容包涵吸入劑的作用、適應(yīng)證、主要不良反應(yīng)、注意事項，吸入過程的7個步驟配有詳細的彩圖說明，更加直觀，使患者更容易掌握。

2.1.2 吸入技術(shù)指導(dǎo)

1)講解和模型操作：由健康教育小組成員對患者進行詳細講解，并利用吸入劑模型對吸入操作的全過程一步一步面對面進行操作演示，播放方言視頻，患者掌握后用模型進行操作。2)根據(jù)考核表進行評估：由宣教護士根據(jù)考核表評估患者的操作，針對吸入過程中錯誤的步驟反復(fù)手把手地指導(dǎo)，并詢問患者“你還有什么不懂的地方嗎”“需要再看一次視頻嗎”“需要我再演示一次嗎”直到患者回答完全知道為止。3)面對面糾錯：床位護士對前1 d宣教的患者，再次評價掌握情況，請患者當(dāng)面吸入藥物，護士針對患者吸入技術(shù)的7大步驟進行打分，糾正錯誤步驟并進行指導(dǎo)和演示，直到患者完全掌握為止。

2.1.3 吸入藥物及疾病相關(guān)知識的宣教

1)藥物相關(guān)知識宣教。由床位護士向患者詳細講解吸入裝置的藥物成分、作用、不良反應(yīng)及吸入劑治療的優(yōu)點，并及時解答患者在用藥過程中的疑問，利用自制的呼吸內(nèi)科吸入劑使用記錄表(包括吸入劑使用日期，患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、吸入劑類型，宣教護士簽名，反饋護士簽名，吸入過程中不規(guī)范步驟)，吸入不規(guī)范或依從性不佳原因(手工記錄患者回答的真實原因)。根據(jù)半年的調(diào)查結(jié)果，針對不規(guī)范和依從性差的原因制定標(biāo)準(zhǔn)的健康教育模板，對患者疑問最大，出錯最多的地方，進行針對性的釋疑解惑。2)疾病相關(guān)知識宣教。責(zé)任護士向患者告知CPOD的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、如何治療、如何防止復(fù)發(fā)，長期使用吸入劑能有效緩解病情進展、減少急性發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)，減輕呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.2 評價指標(biāo)

2.2.1 吸入劑規(guī)范性考核

采用自制的吸入劑考核表，其中包括吸入劑操作步驟：拔蓋、裝藥、呼氣、吸藥、屏氣、擦拭、漱口共7步，每一步聚為10分，共70分；相關(guān)知識共30分，包括吸入劑使用目的、注意事項、吸入劑相關(guān)并發(fā)癥，每個問題10分，表格滿分總計100分。均由責(zé)任護士在完成全部宣教與信息反饋后對2組患者進行考核，得分91～100分為優(yōu)秀；81～<91分為良好；得分61～<81分為一般，≤60分為差。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

2.2.2 吸入劑依從性調(diào)查表

采用科室自行設(shè)計的吸入劑依從性調(diào)查表，挑選一位本地方言流利、溝通能力強的高年資護士，經(jīng)過專門培訓(xùn)后由其在患者出院1周后針對調(diào)查表中的5個問題進行電話隨訪。調(diào)查表的內(nèi)容：1)出院后您是否堅持使用吸入劑？2)您是否有時候會忘記吸入藥物？3)當(dāng)您病情穩(wěn)定或癥狀減輕時，你不會擅自停藥或減少用藥劑量是嗎？4)您是否隨時都會把吸入劑攜帶在身邊？5)你是否知道吸入劑治療的重要性？每個問題包含“是、否”兩個選擇項，打電話時由護士用方言詳細解讀5個問題，再詢問患者的選擇，在調(diào)查表中勾選相應(yīng)的選項。選擇“是”得1分，選擇“否”得0分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：得分4～5分的為依從性好、≤3分為依從性差。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

由雙人錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計數(shù)資料采用例、百分比表示，2組間比較采用配對χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 規(guī)范性比較

2組操作步驟錯誤情況詳見表1，對照組前5個步驟操作錯誤的發(fā)生率高于觀察組(P<0.05);觀察組規(guī)范性的優(yōu)良率高于對照組(78.7%比27.2%,χ2=-4.507、P<0.001),見表2；出院1周后，觀察組依從性好的比例高于對照組(χ2=9.429，P=0.005)，見表3。

表1 2組患者吸入劑操作步驟錯誤情況比較 例

表2 2組干預(yù)后規(guī)范性的比較 例

表3 2組吸入劑使用依從性比較

4 討論

COPD雖然是一種可防可控的疾病，但目前尚沒有藥物可以根治。余愛萍等[7]研究顯示，COPD患者在穩(wěn)定期遵照醫(yī)囑持續(xù)、準(zhǔn)確地使用吸入劑能有效改善肺部通氣功能、提高運動耐力、延緩疾病進展、減少急性加重次數(shù)，從而減輕個人和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是吸入劑要發(fā)揮有效的治療作用，不僅需要患者能正確掌握吸入劑的全部操作過程，還需要患者具有良好的堅持使用吸入劑的依從性，兩者缺一不可。葛引觀等[8]指出，患者吸入劑使用方法的合格率只有42.6%；林小玉等[9]研究顯示，70%的COPD患者使用吸入劑依從性差。當(dāng)患者吸入劑操作步驟不規(guī)范、吸入知識掌握不全往往會導(dǎo)致吸入藥物起不到應(yīng)有的療效，余愛萍等[7]認(rèn)為，吸入技術(shù)好的患者COPD疾病保持在穩(wěn)定期或得以控制的概率是吸入技術(shù)差者的5.3倍。童全芳[10]研究表明，COPD患者在疾病穩(wěn)定期繼續(xù)堅持使用吸入劑依從性差的原因與吸入劑操作技術(shù)不熟練呈正相關(guān)。

本院是一所二級醫(yī)院，收住的患者大多數(shù)是來自于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的高齡患者，本研究中納入的患者年齡在60歲以上的64例，占96.7%；小學(xué)及以下文化程度48例、農(nóng)民48例，均占72.7%；且習(xí)慣于用昆山方言進行交流。同時，昆山是一個開放的城市，本院外地護士較多，不擅于甚至聽不懂昆山方言，使得在對患者做宣教時效果較差。由于傳統(tǒng)的健康教育模式達不到預(yù)期的效果，本科制定了圖文并茂、彩色的吸入劑相關(guān)知識的宣教海報，張貼于病區(qū)走廊；使用吸入劑模型進行當(dāng)面演示；拍攝集圖像、聲音、圖片為一體的方言視頻，使患者能夠通過視頻正確掌握吸入劑的相關(guān)知識和操作技術(shù)。在完成所有宣教后使用考核表進行信息反饋，對患者未掌握的內(nèi)容反復(fù)講解，必要時讓患者再次觀看視頻，而對理解力和記憶力太差，實在不能全部掌握的患者，請家屬掃二維碼加入科室微信群，由護士長在群里定期發(fā)布方言視頻和COPD疾病相關(guān)知識等內(nèi)容，便于患者出院后和家屬一起學(xué)習(xí)、觀看。

另外，在宣教過程中，醫(yī)護人員進行認(rèn)真答疑和解惑，注意讓患者不僅“知其然還知其所以然”。比如1)為什么吸藥之前要進行呼氣?答案是：為了盡量呼出肺內(nèi)的殘余氣體，使藥物更好的發(fā)揮作用；2)進行吸入操作后感覺沒有吸到藥物，答疑：吸入劑是布地奈德福莫特羅粉，為無色無味非常細小的氣體微粒，直接吸入咽喉部甚至直達肺部，確實感覺不到，就像地球時刻在轉(zhuǎn)動，而人們卻感覺不到一樣；3)吸藥后為什么要屏氣5～10 s，答疑：吸藥后如果不屏氣5～10 s，藥物還未來得及沉積到肺部就被呼出體外了，造成藥液浪費且無法起到治療效果；4)為什么要深長吸氣，答疑：如果吸氣力度太輕，藥物進入肺部較少，難以發(fā)揮最佳療效；5)深吸氣方法不能正確掌握，答疑：讓患者體會吸面條的感覺進行深吸氣；6)患者吸藥后未漱口，答疑：吸入劑中含有激素，如若吸入藥物后不用清水進行深部漱口易引起口咽部念珠菌感染的風(fēng)險，甚至?xí)?dǎo)致口干、口咽部疼痛等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教后，其規(guī)范性的優(yōu)良率高于對照組(78.7%比27.2%，χ2=-4.507、P<0.001)，吸入劑使用依從性好的比例亦高于對照組(81.8%比45.4%，χ2=9.429、P=0.005)。與鄧小麗等[11]報道的老年人需要多次反復(fù)的護理干預(yù)，并且使用多種宣教方式，可提高患者吸入劑使用正確率一致；與李材忠[12]報道的790例患者中360例(45.57%)依從性好亦相符合。本研究中患者在吸入劑操作過程中出現(xiàn)錯誤的主要原因是：1)裝藥錯誤(未對藥物裝置進行初始化)；2)呼氣方法錯誤，對吸入劑的裝置進行呼氣；3)吸藥方法錯誤，吸藥前未深呼氣、吸藥

時未用力深吸氣、吸入力度不夠、吸藥后未屏氣或屏氣時間不足；4)吸藥后未用清水進行深部漱口，吸藥后未擦試都保裝置等。醫(yī)護人員針對以上原因讓患者一一糾正并改進。

綜上所述，信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教是一種切實可行的健康教育方法，對農(nóng)村老年、文化水平較低、習(xí)慣于用昆山方言交流的COPD患者，提高其吸入劑規(guī)范性和依從性有明顯的效果。但本研究樣本量較少，對吸入劑依從性差的原因未進行深入分析，并提出相應(yīng)的改進方法是下一步需探討的內(nèi)容。