廖春燕，張少華，姜艷艷

(東莞市厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523900)

女性盆底功能障礙(PDF)是以盆腔器官脫垂(POP)、尿/糞失禁、膀胱過度活動癥、性功能障礙等為主要表現(xiàn)的一類臨床癥狀[1]。在發(fā)展中國家，初產(chǎn)婦產(chǎn)后POP、尿失禁以及糞失禁發(fā)生率分別達(dá)19.7%、28.7%、6.9%[2]。妊娠、分娩是產(chǎn)生PFD的重要因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，臨床中有多達(dá)50%的陰道分娩婦女開展常規(guī)檢查時，合并不同程度的盆腔臟器脫垂。鑒于此，筆者采用單因素及多因素分析方法探討初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市厚街醫(yī)院2018年6月至2019年6月收治的初產(chǎn)婦500例，年齡23～34歲、平均(26.5±1.7)歲，孕周37～40周、平均(38.4±0.6)周。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)均為初次生育；2)產(chǎn)前陰道前后壁無膨出；3)近半年內(nèi)，無陰道感染史、泌尿系感染史、盆腔感染病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并難產(chǎn)、巨大兒及分娩異常情況者；2)伴有心、肝、腎等嚴(yán)重臟器損傷者；3)依從性差者。

1.3 盆底功能評估及分組

根據(jù)盆底功能恢復(fù)情況將納入研究的500例初產(chǎn)婦分為2組：恢復(fù)良好組(430例)和恢復(fù)較差組(70例)。盆底功能評估建立在陰道膨出及盆底肌力檢測的基礎(chǔ)上。1)陰道膨出評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國際尿控協(xié)會盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)[4]，將其分為4度。0度：無脫垂；Ⅰ度：脫垂最遠(yuǎn)端位置位于處女膜上1 cm，定量值小于-1 cm；Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)端位置位于處女膜外小于等于1 cm，定量值大于-1 cm，但小于+1 cm；Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)端位置位于處女膜外大于1 cm，但小于陰道總長度-2 cm，定量值大于+1 cm，但小于陰道總長度-2 cm；Ⅳ度及以上：下生殖道完全翻出陰道口，且脫垂最遠(yuǎn)端位置定位大于陰道全長-2 cm，定量值大于陰道總長度-2 cm；當(dāng)患者伴有Ⅰ度或Ⅰ度以上，可認(rèn)定為陰道膨出。2)盆底肌力檢測，采取盆底生物刺激反饋儀器(加拿大Thought公司生產(chǎn))，通過軟件程序指導(dǎo)，在7 min 46 s時間內(nèi)采集分析盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號，對整個盆底肌群Ⅰ型肌纖維(慢肌纖維收縮較慢、產(chǎn)生張力較低，但持續(xù)時間長，不易疲勞)、Ⅱ型肌纖維(快肌纖維，收縮快，產(chǎn)生張力高，易疲勞，高強(qiáng)度運(yùn)動主要張力)功能進(jìn)行評估。其中放松10 s進(jìn)行一次快速收縮，連續(xù)5次以評估Ⅰ型肌纖維功能，同時計(jì)算Ⅱ型肌纖維收縮次數(shù)，平均最大波幅正常值為35～45 μV；5次持續(xù)收縮對Ⅰ型肌纖維功能進(jìn)行評估，評估5次持續(xù)收縮時間中Ⅱ型肌纖維收縮次數(shù)，每次收縮10 s后放松10 s取收縮信號的高峰平均值，正常值為30～40 μV。儀器自動記錄檢測結(jié)果并打印報(bào)告。3)盆底肌力分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅰ型肌纖維肌力：0級為無(手指感覺不到肌肉收縮動作，不能區(qū)分完全無收縮力還是患者不懂收縮)；1級為顫動(能感覺到肌肉輕微收縮或蠕動，但不能持續(xù))；2級為不完全收縮(能感覺到肌肉收縮，但僅能持續(xù)2 s)；3級為完全收縮，沒有抵抗(肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動，持續(xù)時間可達(dá)到3 s)；4級為完全收縮，具有輕微抵抗(肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續(xù)時間可達(dá)4 s)；5級為完全收縮，具有持續(xù)抵抗(肌肉收縮有力，能持續(xù)對抗手指壓力達(dá)5 s或以上)。Ⅱ型肌纖維肌力：0級為無(手指感覺不到肌肉收縮動作，不能區(qū)分完全無收縮力還是患者不懂收縮)；1級為顫動(能感覺到肌肉輕微收縮或蠕動，但不能持續(xù))；2級為不完全收縮(感覺肌肉收縮，并能完成2次)；3級為完全收縮，沒有抵抗(肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動，并能完成3次)；4級為完全收縮，具有輕微抵抗(肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，并能完成4次)；5級為完全收縮，具有持續(xù)抵抗(肌肉收縮有力，完成5次以上)。4)盆底功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[6]?；謴?fù)良好：骨盆底肌力恢復(fù)孕前狀態(tài)，盆底肌力(Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力)恢復(fù)至5級，無壓力性尿失禁以及盆腔器官脫垂?；謴?fù)較差：與孕期比較伴有壓力性尿失禁或盆腔器官脫垂，盆底肌力(Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力)恢復(fù)至3級或以下。

1.4 收集臨床資料

依據(jù)針對影響盆底肌自然恢復(fù)相關(guān)因素的文獻(xiàn)調(diào)查對初產(chǎn)婦的一般資料及相關(guān)可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)行收集，包括年齡、分娩方式、職業(yè)、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體質(zhì)量、孕次等，將相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic分析，分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，并行多因素回歸分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析提示，初產(chǎn)婦孕前BMI、新生兒體質(zhì)量在2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將上述差異項(xiàng)目資料帶入Logistic回歸方程計(jì)算，發(fā)現(xiàn)孕前BMI(B=0.1524，95%CI為-2.031 0～2.311 0)、新生兒體質(zhì)量(B=0.1026，95%CI為-2.5269～2.8069)為初產(chǎn)婦盆底功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 患者一般資料與盆底功能恢復(fù)不良的單因素分析

表2 初產(chǎn)婦盆底功能恢復(fù)不良的多因素Logistic分析

3 討論

女性PFD是全球不容忽視的社會健康問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80歲以前約有11%婦女會因POP及尿失禁接受手術(shù)治療。POP嚴(yán)重時會影響婦女正常生活質(zhì)量，并造成嚴(yán)重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PFD相關(guān)發(fā)病病因較為復(fù)雜，目前相關(guān)研究[7]認(rèn)為，遠(yuǎn)期PDF產(chǎn)生的重要因素為妊娠及分娩。因此，對陰道分娩產(chǎn)婦，合理、有效地加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，積極開展盆底功能篩查，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)產(chǎn)后POP，能有效防止PFD，具有重要的臨床意義。

本次研究對納入的500例初產(chǎn)婦按照盆底功能恢復(fù)情況將其分為2組：恢復(fù)良好組與恢復(fù)較差組，對2組一般資料及可疑的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查與對比，結(jié)果提示，2組在孕前BMI、新生兒體質(zhì)量等一般資料上存在較大差異(P<0.001)，將上述差異項(xiàng)目帶入Logistic回歸方程計(jì)算，進(jìn)一步證實(shí)，孕前BMI、新生兒體質(zhì)量是影響初產(chǎn)婦盆底肌功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者分析其可能的機(jī)制在于：1)孕期及分娩期間產(chǎn)婦體重增加15～19.9 kg，其BMI顯著增加，將會提高POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有研究[8]表明，產(chǎn)婦分娩時，當(dāng)BMI數(shù)值≥30時，此時會增加產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著BMI增加，腹內(nèi)壓顯著增加，盆底肌群因承托收縮力而長期處于緊張狀態(tài)，易受分娩因素影響使得肌力變?nèi)趸螂y以恢復(fù)。進(jìn)一步證實(shí)，孕期合理維持體重增長，可保護(hù)盆底支持結(jié)構(gòu)，利于順產(chǎn)及產(chǎn)后恢復(fù)。相關(guān)研究[9]指出，相較于孕期超重者，孕期正常體重產(chǎn)婦術(shù)后盆底功能恢復(fù)時間及住院時間顯著縮短，且整體恢復(fù)情況顯著改善。2)新生兒體質(zhì)量增高往往會影響產(chǎn)婦腹內(nèi)壓，可直接因胎頭過度擠壓盆底肌群，引起相關(guān)神經(jīng)、筋膜損傷，造成盆底損傷，程芳等[10]研究表明，新生兒體質(zhì)量是引起PDF產(chǎn)生的重要因素。針對上述危險(xiǎn)因素，在臨床中應(yīng)加強(qiáng)孕齡婦女圍產(chǎn)期盆底功能的相關(guān)知識宣教，指導(dǎo)初產(chǎn)婦孕期體重維持合理增長，科學(xué)地開展盆底訓(xùn)練及康復(fù)治療，可有效減少POP發(fā)生，對提高女性生活質(zhì)量有著重要的臨床意義。

綜上所述，任何分娩方式均會引起盆底功能障礙，經(jīng)陰道分娩表現(xiàn)最為明顯，影響盆底功能恢復(fù)相關(guān)因素包括產(chǎn)婦孕前BMI、新生兒體質(zhì)量，因此有必要針對初產(chǎn)婦合理地開展盆底康復(fù)治療，減少后續(xù)并發(fā)癥的產(chǎn)生。