張槐根，張學(xué)康，張旭婷，陸細(xì)根

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南昌 330100)

頸椎手術(shù)后，由于手術(shù)麻醉原因容易引起神經(jīng)水腫、呼吸肌麻痹及呼吸道梗阻等，從而導(dǎo)致缺氧和CO2蓄積，甚至窒息死亡，術(shù)后常保留氣管導(dǎo)管。留置氣管導(dǎo)管期間，控制疼痛、抑制炎癥、提高氣管耐受、緩解躁動及焦慮至關(guān)重要，帕瑞昔布鈉具有消炎鎮(zhèn)痛及控制痛覺敏化特性，本研究觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對頸椎患者術(shù)后耐管反應(yīng)及痛覺敏化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的擇期行頸椎手術(shù)且要求術(shù)后保留氣管導(dǎo)管12 h以上患者60例，男38例，女22例；年齡18～65歲，ASAⅠ—Ⅱ級，既往無心肺疾病史，術(shù)前肝腎功能、凝血功能正常，無藥物過敏史、無潰瘍史、無慢性疼痛病史，術(shù)前1周未服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類抗炎藥。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：超前鎮(zhèn)痛組(A組)、鎮(zhèn)痛組(B組)和對照組(C組)，每組20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8～1.0 mg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1，所有患者均一次氣管插管成功。麻醉維持：全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、阿曲庫銨5～10 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)及循環(huán)情況調(diào)整麻醉藥量，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。A組麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批號：CM6006)40 mg(溶于2 mL生理鹽水)，術(shù)畢縫皮時給予2 mL生理鹽水；B組誘導(dǎo)前靜脈滴注2 mL生理鹽水，術(shù)畢縫皮時給予帕瑞昔布鈉40 mg(溶于2 mL生理鹽水)；C組誘導(dǎo)前、術(shù)畢縫皮時均予生理鹽水2 mL。所有患者術(shù)后帶管入復(fù)蘇室蘇醒，帶管時間至少12 h。3組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為：舒芬太尼0.1 mg+生理鹽水至100 mL，鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓劑量：2 mL·次-1，間隔30 min?；颊吒鶕?jù)鎮(zhèn)痛效果自控鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，并記錄誘導(dǎo)用藥前(T0)、蘇醒時(T1)、術(shù)后6 h(T2)及12 h(T3)患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，記錄患者12 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)。

患者神志清楚，肌力完全恢復(fù)，呼之睜眼并能按指令完成動作作為完全蘇醒條件。對患者T1、T2及T3時點耐管反應(yīng)進(jìn)行評價，耐管反應(yīng)評定分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為清醒時能耐受氣管導(dǎo)管，對套囊放氣和再充氣刺激無嗆咳和屏氣等反應(yīng)；1級為能耐受氣管導(dǎo)管，氣囊放氣無反應(yīng)，但再充氣時有嗆咳；2級為能耐受氣管導(dǎo)管，但放氣和再充氣均嗆咳；3級為不能耐受氣管導(dǎo)管，未刺激即有嗆咳反應(yīng)，放氣和再充氣均引起劇烈嗆咳反應(yīng)。

于T0、T2及T3時點抽取患者靜脈血2 mL，離心5 min(4000 r·min-1)后取上清液，于-70 ℃保存，由放射免疫法測定血漿中前列腺素E2(PGE2)及白介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前ASA分級、手術(shù)時間及術(shù)中麻醉藥用量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 MAP、HR和SpO2比較

3組MAP、HR值T0時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組T1、T2、T3時點顯著低于B組、C組(P<0.05)，B組與C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組MAP、HR值各時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組、C組T1、T2、T3時點明顯高于T0時點(P<0.05)。3組SPO2各時點組間組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組各時點MAP、HR和SpO2比較

2.3 PGE2和IL-6水平比較

3組PGE2和IL-6水平T0時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組T2、T3時點顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組PGE2和IL-6水平T0時點顯著低于T2、T3時點(P<0.05)，且A組、B組IL-6水平T2時點顯著低于T3時點(P<0.05)。見表3。

表3 3組各時點PGE2和IL-6水平比較

表3 3組各時點PGE2和IL-6水平比較

組別nPGE2IL-6T0T2T3T0T2T3A組2022.53±2.89△43.08±4.59#*40.69±4.92#*34.13±5.84△61.08±4.95#*65.78±4.47#*□B組2022.46±2.79△57.14±9.21#53.86±5.48#32.09±6.35△68.82±5.18#74.09±3.87#□C組2022.19±4.59△75.92±8.0375.57±5.1232.17±5.64△78.69±3.3481.27±3.48

#P<0.05與C組同時點比較；*P<0.05與B組同時點比較；△P<0.05與同組T2、T3時點比較；□P<0.05與同組T2時點比較。

2.4 耐管反應(yīng)比較

T1時點，耐管反應(yīng)級別A組顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2時點，耐管反應(yīng)級別A組、B組顯著低于C組(P<0.05)，A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3時點，3組耐管反應(yīng)級別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組各時點耐管反應(yīng)比較 例

2.5 PCA按壓次數(shù)比較

術(shù)后12 h PCA按壓次數(shù)A組、B組、C組分別為(2.50±0.53)、(3.30±0.68)、(4.30±0.68)次，A組顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

頸椎手術(shù)時，由于術(shù)者的牽拉壓迫、器械操作的震蕩刺激及導(dǎo)管套囊充氣壓迫和摩擦等原因容易造成氣管水腫，甚至壞死；同時術(shù)中對脊髓刺激也可使脊髓神經(jīng)水腫和呼吸肌麻痹；加之有些手術(shù)為俯臥位，由于重力作用，容易造成喉頭及氣管水腫，咳痰無力，導(dǎo)致缺氧及CO2蓄積，甚至窒息死亡[1]。因此，此類患者術(shù)后氣管導(dǎo)管不宜過早拔除，應(yīng)保留至術(shù)后12 h以上。

超前鎮(zhèn)痛是指在有害刺激作用前就給予鎮(zhèn)痛藥介入，減輕神經(jīng)系統(tǒng)對這些刺激的敏感性，從而減輕疼痛[2]。帕瑞昔布鈉作為第一個注射用的選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制藥，能夠阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素(PGs)，從而降低外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的PGs，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和抗痛覺敏化作用，常用于超前鎮(zhèn)痛[3-4]。PGE2是主要的促炎性前列腺素之一，產(chǎn)生于組織損傷及炎癥發(fā)生時，在炎癥的發(fā)生及痛覺敏化中發(fā)揮重要作用[5-6]。IL-6是主要的促炎性細(xì)胞因子，在手術(shù)及創(chuàng)傷刺激下大量生產(chǎn)并迅速進(jìn)入循環(huán)。循環(huán)內(nèi)的PGE2和IL-6水平與患者炎癥及疼痛程度相關(guān)[7]。

本研究觀察了帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對頸椎患者術(shù)后耐管反應(yīng)及痛覺敏化的影響，結(jié)果顯示，蘇醒時、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h MAP和HR，A組明顯低于B組和C組，并且，A組MAP和HR在各時間點無劇烈改變，而B組和C組在蘇醒時、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h均高于術(shù)前水平。3組患者血清PGE2和IL-6水平在術(shù)后6 h和術(shù)后12 h，A組

綜上所述，帕瑞昔布鈉可減輕頸椎手術(shù)后帶管的應(yīng)激反應(yīng)，提高氣管耐受，抑制痛覺敏化，超前鎮(zhèn)痛效果更好。