甘 進，王曉榮

(南昌大學第四附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷前列腺癌患者預后及選擇治療措施的重要因素，在前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期階段，通常是淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移，而不是粗大及明顯的淋巴結(jié)增大反應(yīng)。NARAYANAN等[1]進行18層CT、PET和放射導向前哨淋巴結(jié)檢測的對比分析，術(shù)中均采用擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果顯示20例患者10例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT和PET檢測發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)比例為1/10，而放射導向前哨淋巴結(jié)檢測準確診斷了8例，報告了2例可疑。鑒于CT、PET等影像學檢查在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移診斷的局限性，術(shù)前腫瘤轉(zhuǎn)移風險的評估為指導治療方案的選擇具有重要意義。多項研究[2-4]表明，前列腺癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床分期、血清PSA值和Gleason評分等有明確相關(guān)性。Gleason評分與前列腺癌的生物學行為和預后有良好的關(guān)聯(lián)性，已逐漸成為前列腺癌最重要的分級標準，并成為制定治療方案的重要參考指標。

南昌大學第四附屬醫(yī)院2012年6月至2019年11月采用腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期局限性前列腺癌35例，全組手術(shù)成功，療效滿意?，F(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，探討不同盆腔淋巴結(jié)清掃范圍對早期前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險評估的有效性和特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例前列腺癌患者，依據(jù)前列腺穿刺活檢標本或電切術(shù)后標本確診，術(shù)前均接受B超或彩超、CT平掃、MRI及ECT檢查，明確無盆腔周圍組織侵犯及遠處轉(zhuǎn)移病灶。

35例患者年齡56～81歲，平均66.5歲；Gleason評分3.0～10.0分，平均6.9分；PSA值<20 ng·mL-121例，≥ng·mL-114例；TNM分期：T1aN0M0期18例，T1bN0M0期3例，T2bN0M0期4例，高于T2bN0M0期10例。

按Gleason評分、PSA值及TNM分期將35例前列腺癌患者分為2組：Gleason評分3.0～7.0分、PSA值<20 ng·mL-1、TNM分期0.05)，A組Gleason評分、PSA值、TNM分期與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

目前臨床上對于前列腺癌患者的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可分為擴大淋巴結(jié)清掃和標準的淋巴結(jié)清掃等，其具體的范圍目前各醫(yī)院及研究中心略有不同，但一般均應(yīng)包括閉孔、髂內(nèi)和髂總淋巴結(jié)群。本研究A組行腹腔鏡局限性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，B組行腹腔鏡標準盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

B組：采用全身麻醉，平臥位，氣管內(nèi)插管，雙上肢內(nèi)收于軀體旁及顯示屏置于患者兩下肢之間。一般采用五孔操作，首先在臍緣作1個半環(huán)形切口至腹直肌鞘，以球囊擴張器放入，擴張腹膜外間隙后，置入10 mm套管，充入CO2壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下再分別于左右腹直肌旁臍下兩指，左右髂前上棘水平靠中線兩指處，呈扇形分布，置入穿刺套管。進入恥骨后間隙，可見恥骨弓、前列腺等結(jié)構(gòu)，辨認髂血管，觀察髂外動脈搏動，顯露髂外靜脈。在髂外靜脈內(nèi)下緣沿恥骨支內(nèi)側(cè)壁向深處游離，可顯露閉孔神經(jīng)，至上而下整塊清除髂外靜脈和閉孔神經(jīng)間的淋巴組織，將切下的淋巴組織從套管內(nèi)取出。切除范圍包括：髂外和閉孔區(qū)域。

A組：麻醉、患者體位、氣腹制備及套管放置與B組相同。常規(guī)上，局限性淋巴結(jié)清掃的范圍為：閉孔區(qū)域。上界不低于髂動脈側(cè)，下界為股管，兩側(cè)抵達盆壁，后界為閉孔神經(jīng)血管及髂內(nèi)靜脈周圍的淋巴脂肪組織。依據(jù)淋巴結(jié)清掃區(qū)域進行標識并分別送病理檢查。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪要求為術(shù)后前3年每3～6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次，復查肝腎功能，胸片，腹部B超等檢查。所有病例通過電話或門診復查隨訪2～32個月。

1.4 觀察指標

比較2組盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復時間、住院總費用及術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

35例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放病例，無閉孔神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查均發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)。B組清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)及手術(shù)時間均顯著高于A組(均P<0.05)；2組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間、住院總費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。A組陽性淋巴結(jié)范圍均局限于閉孔淋巴結(jié)，B組陽性淋巴結(jié)范圍分別在閉孔、閉孔+髂內(nèi)等處；A組術(shù)后無并發(fā)癥，B組術(shù)后皮下氣腫1例，經(jīng)保守治療而愈。隨訪2～32個月，全組患者無腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

表2 2組術(shù)中、圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標比較

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷前列腺癌患者預后及選擇治療措施重要的因素。在前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期階段，通常是淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移，而不是粗大及明顯的淋巴結(jié)增大反應(yīng)。鑒于CT、PET等影像學檢查在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移診斷的局限性，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(LND)是唯一可靠的臨床分期方法。但是圍繞LND的手術(shù)適應(yīng)證及清掃區(qū)域的爭議依舊比較大。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是檢測前列腺癌有無淋巴結(jié)侵犯的金標準手術(shù)。前列腺癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的臨床分期、PSA值及Gleason評分有明確相關(guān)性。轉(zhuǎn)移的高危組患者(Gleason≥8分、PSA值≥20 ng·mL-1及TNM分期≥T2b)是進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)指征之一。這種觀點已被越來越多的臨床醫(yī)師所認同并作為最佳治療方案。而在轉(zhuǎn)移低?；颊咧校艞壟枨磺鍜咝g(shù)為多數(shù)外科醫(yī)生所接受并付諸實施。但AL AMIRI等[5]研究中發(fā)現(xiàn)，對前列腺癌患者行放射導向的前哨淋巴結(jié)清掃時，所謂的轉(zhuǎn)移低危患者(術(shù)前PSA≤10 ng·mL-1及TNM分期≤T2a)，其前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實際發(fā)生率仍然超過了5%。在WIT等[6]的報道中，轉(zhuǎn)移低風險組患者的前哨淋巴結(jié)陽性率約8.7%，前哨淋巴結(jié)位于閉孔淋巴結(jié)區(qū)域的為47%，位于髂血管內(nèi)外的分別為14%及17%。

以往的觀點[7-9]認為：盆腔淋巴結(jié)已有明確病變存在者治療時獲得治愈的可能性很小，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者，過去的治療方案是放棄根治性前列腺切除術(shù)，而改用放射治療、激素治療、免疫治療、靶向治療及冰凍治療等。然而，這一治療措施已經(jīng)被較多的醫(yī)學中心質(zhì)疑，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者在進行根治性前列腺切除手術(shù)及輔助治療后仍具有較高的總生存率和腫瘤特異性生存率。BRIGANTI等[10]進行的回顧性調(diào)查，選取兩所研究機構(gòu)Vita-Salute大學和Mayo Clinic醫(yī)院1988年9月到2003年1月，淋巴結(jié)陽性、無遠處轉(zhuǎn)移，采用前列腺癌根治性切除術(shù)+擴大淋巴結(jié)清掃+術(shù)后輔助治療的703例患者，研究發(fā)現(xiàn)總生存率：5、8、10和15年分別為84%、74%、67%和49%；腫瘤特異性生存率：5、8、10和15年分別為90%、85%、82%和78%。并發(fā)現(xiàn)15年的隨訪中，患者少于或2個陽性淋巴結(jié)其腫瘤特異性生存率顯著高于超過2個陽性淋巴結(jié)患者。結(jié)果表明，早期單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者預后與淋巴結(jié)陰性患者無統(tǒng)計學差異，根治性前列腺切除術(shù)和術(shù)后輔助治療效果是比較樂觀的。

本研究中21例低風險層次清掃淋巴結(jié)數(shù)平均7.38枚，其中陽性淋巴結(jié)平均0.27枚，陽性淋巴結(jié)范圍均局限于閉孔淋巴結(jié)。表明目前使用的幫助進行前列腺癌轉(zhuǎn)移風險評估的方法都存在不足，即不能鑒別是局限性癌癥或者已經(jīng)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的局部晚期腫瘤。因此，對適合手術(shù)治療的前列腺癌患者進行根治性前列腺切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可以完全切除患者體內(nèi)的腫瘤，且手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥已大大降低。