魏照光，王長(zhǎng)青，成彥霖，梅寶富

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院a.腫瘤科； b.消化科； c.介入科，廣東 深圳 518000)

鼻咽癌屬于臨床上最為常見(jiàn)的耳鼻喉惡性腫瘤之一，且在我國(guó)南方地區(qū)多見(jiàn)，絕大部分患者一經(jīng)確診便已是局部晚期[1]。放療是目前國(guó)內(nèi)外所公認(rèn)的有效治療局部晚期鼻咽癌的重要手段之一，然而，單純放療的效果并不十分理想，患者的5年生存率僅為35%左右，其中局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致放療失敗的重要原因[2]。隨著近年來(lái)相關(guān)研究的逐漸深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)鼻咽癌對(duì)化療具有一定的敏感性，同步放化療可在一定程度上提高局部晚期鼻咽癌的控制率，從而延長(zhǎng)患者的生存期[3]。以鉑類為基礎(chǔ)的同步放療方案用于局部晚期鼻咽癌患者治療中可獲得較高的緩解率，因此已成為目前臨床首選的治療方案，但仍有少數(shù)患者治療后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及局部復(fù)發(fā)[4]。為了尋找一種療效顯著，且安全性較佳的方案，本研究通過(guò)比較GP(吉西他濱+順鉑)方案與PF(順鉑+氟尿嘧啶)方案誘導(dǎo)化療序貫同步放療治療局部晚期鼻咽癌的臨床療效及安全性并予以分析，旨在為臨床治療提供方案選擇，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011—2013年深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院收治的局部晚期鼻咽癌患者84例，將其按照信封法隨機(jī)等分為GP組和PF組。GP組男25例，女17例；年齡25～68歲，平均年齡(44.28±5.22)歲；病理類型：非角化未分化癌38例，非角化分化癌2例，其他2例；臨床分期：Ⅲ期14例，Ⅳ期28例；文化程度：初中及初中以下19例，高中及高中以上23例。PF組男26例，女16例；年齡24～67歲，平均年齡(44.31±5.25)歲；病理類型：非角化未分化癌39例，非角化分化癌1例，其他2例；臨床分期：Ⅲ期15例，Ⅳ期27例；文化程度：初中及初中以下18例，高中及高中以上24例。2組患者的性別、年齡、病理類型、臨床分期及文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：1)所有研究對(duì)象均經(jīng)影像學(xué)檢查以病理組織活檢確診為局部晚期鼻咽癌；2)入院前均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3)尚未接受放療、化療以及靶向治療；4)年齡均在18周歲以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他惡性腫瘤者；2)研究過(guò)程中因各種原因退出者；3)意識(shí)障礙或伴有精神疾病者；4)合并重要臟器功能障礙者。

1.3 治療方法

PF組實(shí)施PF方案誘導(dǎo)化療序貫放療治療。PF方案如下：第1—3天順鉑(江蘇豪森生產(chǎn)，批號(hào)：130402、130601)25 mg·m-2，第1—5天氟尿嘧啶(上海旭東生產(chǎn)，批號(hào)：FA130415)500 mg·m-2，持續(xù)靜脈滴注。放療方案：采用西門子直線加速器實(shí)施常規(guī)照射，面頸部聯(lián)合野(36～40)Gy/(18～20)次，2 Gy·次-1，隨后調(diào)整為耳前野+頸后電子線野(30～40)Gy/(15～20)次，2 Gy·次-1；鼻咽癌部原發(fā)病灶使用劑量為(70～72)Gy/(35～36)次，2 Gy·次-1，頸部淋巴結(jié)總放療劑量為(60～70)Gy/(30～35)次，2 Gy·次-1。

GP組則實(shí)施GP方案誘導(dǎo)化療序貫放療治療。GP方案如下：第1、8天吉西他濱(江蘇豪森生產(chǎn)，批號(hào)：121008、130208、130210、130121)1000 mg·m-2，第1—3天順鉑25 mg·m-2。放療方案與PF組一致。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

比較2組的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化情況，隨訪5年，觀察2組5年生存率(OS率)、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存期率(LRFS率)。1)臨床療效主要參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[6]：完全緩解(CR)為治療后患者的病灶完全消失，且持續(xù)時(shí)間>4周；部分緩解(PR)為腫瘤最大垂直經(jīng)與直徑乘積減少>50%，且持續(xù)時(shí)間>4周，未出現(xiàn)新的病灶；穩(wěn)定(SD)為腫瘤最大垂直經(jīng)與直徑乘積減少或增大<25%，未出現(xiàn)新的病灶；進(jìn)展(PD)為最大垂直經(jīng)與直徑乘積增大>25%或出現(xiàn)新的病灶?？傆行?(PR+CR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、放射性口腔黏膜炎等。3)免疫功能檢測(cè)：采集所有受試者治療前1 d以及治療1年后清晨空腹外肘靜脈血5 mL，檢測(cè)CD4+與CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值，檢測(cè)儀器為美國(guó)Canto Ⅱ流式細(xì)胞分析儀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

GP組與PF組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(85.71%比83.33%，χ2=0.091、P=0.763)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 不良反應(yīng)

GP組與PF組在骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、放射性口腔黏膜炎發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 T細(xì)胞亞群

2組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較治療前均顯著下降，但GP組CD4+、CD4+/CD8+水平下降程度明顯低于PF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組治療后CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 5年OS率以及LRFS率

GP組5年OS率以及LRFS率均顯著高于PF組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2組治療前后T細(xì)胞亞群水平比較

表4 2組5年OS率以及LRFS率比較n(%)

3 討論

相關(guān)調(diào)查[7-8]數(shù)據(jù)顯示，局部晚期鼻咽癌患者單純放療后的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)19.8%～36.0%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)30%～65%，是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。隨著化療在局部晚期鼻咽癌患者治療中的應(yīng)用日益廣泛，同期放化療以及誘導(dǎo)化療已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)[9-10]。大量研究[11-12]表明，新輔助化療聯(lián)合放療可顯著降低鼻咽癌患者局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，從而有助于患者長(zhǎng)期生存獲益。然而，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療方案，PF、GP以多西他賽+順鉑方案等均在臨床上應(yīng)用廣泛，不同的化療誘導(dǎo)方案效果必然存在一定的差異[13-14]。由此，本研究通過(guò)比較GP方案與PF方案誘導(dǎo)化療應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌患者中的效果，旨在為局部晚期鼻咽癌患者獲取更佳的臨床療效以及預(yù)后提供一種行之有效的方案。

順鉑是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗腫瘤藥物之一，和雙功能烷化劑類似，可發(fā)揮抑制DNA復(fù)制過(guò)程的作用，高濃度時(shí)有效抑制RNA以及蛋白質(zhì)的合成。與此同時(shí)，順鉑具備一定的細(xì)胞毒性，不僅有效抑制腫瘤細(xì)胞的DNA復(fù)制，同時(shí)會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)造成損害，進(jìn)一步發(fā)揮廣譜抗癌功效。氟尿嘧啶通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。吉西他濱是一種新型阿糖胞苷類似物，鹽酸雙氟脫氧胞苷是其化學(xué)結(jié)構(gòu)，主要作用機(jī)制是對(duì)細(xì)胞的DNA合成期產(chǎn)生作用，進(jìn)一步達(dá)到滅活腫瘤細(xì)胞的目的[15-17]。無(wú)論是GP方案與PF方案均可發(fā)揮兩藥的協(xié)同作用，繼而達(dá)到控制病情進(jìn)展的目的。本研究結(jié)果顯示：GP組及PF組治療總有效率分別為85.71%、83.33%，2組對(duì)比差異不明顯(P>0.05)。這與王羽等[18]的研究結(jié)果相符，提示了GP與PF方案誘導(dǎo)化療序貫同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效相當(dāng)。此外，GP組與PF組在骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、放射性口腔黏膜炎發(fā)生率方面對(duì)比差異并不明顯(均P>0.05)。其中KONG等[19]的研究結(jié)果也顯示：GP與PF方案誘導(dǎo)化療序貫放療應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌中的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。表明本研究2種治療方案應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌患者中具有較好的安全性。另外，2組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平相較于治療前均顯著下降，但GP組下降程度明顯低于PF組(均P<0.05)。這提示GP方案對(duì)局部晚期鼻咽癌患者的免疫功能影響程度較低，其中主要原因可能和該方案對(duì)T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用較小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示:2組在5年OS率以及LRFS率方面對(duì)比，GP組顯著高于PF組(均P<0.05)。這與楊佑琦等[20]的研究報(bào)道相符，提示,相較于PF方案，GP方案的應(yīng)用可顯著改善局部晚期鼻咽癌患者的生存情況。分析原因，可能與GP方案有效改善患者的免疫功能有關(guān)。然而，關(guān)于其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，GP方案與PF方案誘導(dǎo)化療序貫同步放化療應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌患者中的近期療效相當(dāng)，且安全性相似。然而，GP方案對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響相對(duì)較小，有利于延長(zhǎng)患者的生存期，預(yù)后較佳。