安寧波 林金雄 柯洋 廖英 蔡茂強(qiáng) 史春雨 周宋玲

（1.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.中山大學(xué)南方學(xué)院，廣東 廣州 510970）

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確提出“開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理”。專(zhuān)科聯(lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體的重要組織模式之一，適用于由一家專(zhuān)科技術(shù)能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭、協(xié)同其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同專(zhuān)科的醫(yī)聯(lián)體組織［1］。該模式既能夠克服不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系的體制限制，又能夠很好地加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的聯(lián)合協(xié)作機(jī)制，在各地構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中被廣泛采用推廣。因機(jī)構(gòu)級(jí)別、功能定位、醫(yī)療設(shè)備器械配置檔次和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平等條件限制，聯(lián)盟成員機(jī)構(gòu)整體水平參差不齊，在有針對(duì)性地開(kāi)展聯(lián)盟醫(yī)療同質(zhì)化措施之前，首先需要對(duì)聯(lián)盟成員的基本情況進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)不同服務(wù)能力的聯(lián)盟機(jī)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)指導(dǎo)和協(xié)作，加快提升專(zhuān)科聯(lián)盟成員整體診療能力［2-3］。本文探討秩和比法在專(zhuān)科聯(lián)盟機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，了解G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的基本狀況，為專(zhuān)科聯(lián)盟機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)提供科學(xué)合理的方法，也有助于相關(guān)部門(mén)制定針對(duì)性政策。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員單位共有45家，全部列為調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查共45家皮膚病醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，收回40 份，有效問(wèn)卷為40 份，回收有效率為88.9%。專(zhuān)科聯(lián)盟成員用代碼DH1-DH40表示。

（二）研究方法

首先通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，收集G省皮膚病專(zhuān)科成員的基線(xiàn)數(shù)據(jù)，其次運(yùn)用秩和比法（RSR）對(duì)G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員進(jìn)行分類(lèi)評(píng)價(jià)，最后根據(jù)分類(lèi)評(píng)價(jià)結(jié)果，有針對(duì)性的提出G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)的有效對(duì)策。

秩和比法（Rank-sumratio，RSR）是一種非參數(shù)綜合評(píng)價(jià)方法，由我國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家田鳳調(diào)于1988年提出。該法的優(yōu)點(diǎn)是能將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為秩次矩陣，再計(jì)算RSR值，最終得出評(píng)價(jià)結(jié)果，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域［4-8］。其基本步驟是：確定高優(yōu)指標(biāo)和低優(yōu)指標(biāo)；編秩；計(jì)算秩和比（RSR）；計(jì)算概率單位（Probit）；計(jì)算回歸方程；分檔排序；檢驗(yàn)分檔結(jié)果是否合理［9］。

以國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)研究［10-12］，遴選評(píng)價(jià)指標(biāo)：X1（機(jī)構(gòu)等級(jí)）、X2（開(kāi)設(shè)床位數(shù)）、X3（年出院人次）、X4（開(kāi)設(shè)皮膚病床位數(shù)）、X5（皮膚病診療科目數(shù)）、X6（皮膚病診療設(shè)備種類(lèi)）、X7（醫(yī)生數(shù)）、X8（護(hù)士數(shù)）、X9（年門(mén)診量）。本研究納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，均為高優(yōu)指標(biāo)。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析在SPSS25.0和Excel2016中進(jìn)行，其中回歸分析、K-S正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)在SPSS中完成，RSR排秩與計(jì)算在Excel2016中完成。

二、結(jié)果

（一）基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，90%的調(diào)查對(duì)象為皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院（中心、站、所）；87.5%的調(diào)查對(duì)象未進(jìn)行評(píng)等級(jí)。77.5%的調(diào)查對(duì)象開(kāi)設(shè)床位數(shù)小于100張，且有17家開(kāi)設(shè)床位數(shù)為0，有65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年出院數(shù)小于1000人次。97.5%的調(diào)查對(duì)象開(kāi)設(shè)皮膚?。ê圆?、美容，下同）床位數(shù)小于100張，95%以上的調(diào)查對(duì)象開(kāi)設(shè)了皮膚科和性病科，60%開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)美容科，32.5%開(kāi)設(shè)了中醫(yī)皮膚科，22.5%開(kāi)設(shè)了皮膚外科。

（二）G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員RSR分布

G 省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員RSR 分布如表1 所示，其中DH40 醫(yī)院綜合實(shí)力最強(qiáng)，DH17 醫(yī)院綜合實(shí)力最差。對(duì)RSR 值進(jìn)行K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示RSR 值成正態(tài)性（Z=0.128，P=0.098）。對(duì)Probit值和RSR值進(jìn)行回歸建模，其中Probit值作為自變量，RSR值作為因變量，模型結(jié)果為Y=-0.4297+0.1861X，R2adj=0.9686，F(xiàn)=1204.8536，P＜0.001，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將Probit 值代入回歸模型得到RSR 值的預(yù)測(cè)值RSR′，對(duì)RSR′值進(jìn)行K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示RSR′值符合正態(tài)性（Z=0.037，P=0.200）。

表1 G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員RSR分布

續(xù)表1

（三）G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員RSR分檔結(jié)果

根據(jù)田鳳調(diào)教授的分檔原則［13］，本研究將G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員分成三檔次，其中A類(lèi)（綜合實(shí)力相對(duì)較差）有6家，B類(lèi)（綜合實(shí)力相對(duì)中等）有家27家，C類(lèi)（綜合實(shí)力相對(duì)較好）有7家（表2）。對(duì)分檔結(jié)果進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示：方差齊性檢驗(yàn)P=0.306，方差檢驗(yàn)F=55.273，P＜0.001，LSD法兩兩比較P＜0.001（A類(lèi)＜B類(lèi)＜C類(lèi)），三個(gè)檔次存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分檔結(jié)果合理。

表2 G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員分檔結(jié)果

（四）G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)需求分析

對(duì)G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員進(jìn)行專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)需求調(diào)查，總體上而已，定期開(kāi)展講座、培訓(xùn)需求最高（90.00%）；專(zhuān)科聯(lián)盟間轉(zhuǎn)診與定期派員進(jìn)修學(xué)習(xí)需求相同（82.50%）；遠(yuǎn)程協(xié)助診療需求最低（57.50%）。從不同類(lèi)別的角度看，A 類(lèi)需求最高的是“遠(yuǎn)程協(xié)助診療”“定期開(kāi)展講座、培訓(xùn)”“定期派員進(jìn)修學(xué)習(xí)”（66.66%），B 類(lèi)需求最高的是“專(zhuān)科聯(lián)盟間轉(zhuǎn)診”“定期開(kāi)展講座、培訓(xùn)”（92.59%），C類(lèi)需求最高的是“定期開(kāi)展講座、培訓(xùn)”（100.00%）。

表3 G省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)需求

三、討論與建議

（一）以醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為核心，推動(dòng)專(zhuān)科聯(lián)盟機(jī)構(gòu)診療能力提升

排除設(shè)備因素后，醫(yī)療技術(shù)人員的水平由于個(gè)人能力、經(jīng)驗(yàn)等因素一定會(huì)存在差異，很難實(shí)現(xiàn)理論意義上的醫(yī)療活動(dòng)同質(zhì)化和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，但可以醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為核心，推動(dòng)聯(lián)盟機(jī)構(gòu)診療能力的提升。對(duì)此，應(yīng)以醫(yī)療同質(zhì)化作為皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)的核心，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、疾病的診療規(guī)范等同質(zhì)化措施，并進(jìn)一步建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)，借助臨床路徑等質(zhì)量管理工具，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程實(shí)施動(dòng)態(tài)控制與管理。我們運(yùn)用RSR法對(duì)40家皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟成員進(jìn)行分類(lèi)分析，針對(duì)不同類(lèi)別聯(lián)盟機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件，由牽頭醫(yī)院制定個(gè)性化的聯(lián)盟協(xié)作策略。

（二）提升醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平

醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力是專(zhuān)科聯(lián)盟醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵因素，根據(jù)RSR綜合實(shí)力排名與各指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員（X8、X7）與聯(lián)盟機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)綜合實(shí)力密切相關(guān)（r=0.783，r=0.660）。同時(shí)，本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同類(lèi)別的聯(lián)盟機(jī)構(gòu)對(duì)培訓(xùn)和進(jìn)修的需求均最高（見(jiàn)表3）。對(duì)此，牽頭機(jī)構(gòu)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+慕課、定期舉辦疑難大會(huì)診等多種培訓(xùn)方式和接收特定技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)修等多重途徑來(lái)提升聯(lián)盟成員機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力。針對(duì)不同類(lèi)別的聯(lián)盟成員機(jī)構(gòu)，應(yīng)采取不同協(xié)助策略。具體而言，A 類(lèi)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，應(yīng)側(cè)重基礎(chǔ)性培訓(xùn)和進(jìn)修項(xiàng)目，定期開(kāi)展講座、培訓(xùn)、定期派員進(jìn)修學(xué)習(xí)應(yīng)同時(shí)開(kāi)展；而B(niǎo)類(lèi)具備一定的診療規(guī)模應(yīng)側(cè)重遠(yuǎn)程協(xié)助診療和專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合；C類(lèi)成員應(yīng)圍繞特定技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展講座和培訓(xùn)，以及加強(qiáng)遠(yuǎn)程診療協(xié)助（見(jiàn)表3）。

（三）打造多軌道轉(zhuǎn)診平臺(tái)

專(zhuān)科聯(lián)盟成員根據(jù)機(jī)構(gòu)的功能定位和國(guó)家分級(jí)診療制度，基層成員單位主要承擔(dān)常見(jiàn)病多發(fā)病的診治任務(wù)，牽頭機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)疑難重癥診治任務(wù)。專(zhuān)科聯(lián)盟成員對(duì)向上轉(zhuǎn)診需求較高，尤其是具備一定診療規(guī)模和能力的機(jī)構(gòu)（見(jiàn)表2、3），規(guī)范、便捷、高效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制能夠充分的發(fā)揮聯(lián)盟成員各自的優(yōu)勢(shì)。因此，牽頭機(jī)構(gòu)一是要充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)診、上下轉(zhuǎn)診互通，從而實(shí)現(xiàn)基層聯(lián)盟醫(yī)務(wù)人員、患者、牽頭單位醫(yī)務(wù)人員多軌道轉(zhuǎn)診對(duì)接；二是要聯(lián)合制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立同質(zhì)化的聯(lián)盟成員間的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

（四）加強(qiáng)基層聯(lián)盟成員醫(yī)療設(shè)備硬件投入

皮膚病疾病種類(lèi)繁多，治療手段多樣化，臨床診治對(duì)專(zhuān)用設(shè)備要求較高，加之醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化也有賴(lài)于治療設(shè)備的同質(zhì)化。根據(jù)RSR與各指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析可知，開(kāi)設(shè)皮膚病床位數(shù)（X4）、皮膚病診療設(shè)備種類(lèi)（X6）相關(guān)系數(shù)較高（r=0.686，r=0.684）。因此，建議當(dāng)?shù)卣吐?lián)盟機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)科設(shè)備投入，豐富專(zhuān)科診療手段，提高醫(yī)療設(shè)備的同質(zhì)化水平，促進(jìn)專(zhuān)科聯(lián)盟整體診療水平提升。

（五）推進(jìn)皮膚病遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)

近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)不斷革新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程診療協(xié)助越來(lái)越便捷，遠(yuǎn)程診療的及時(shí)性和實(shí)用性得到了長(zhǎng)足發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)遠(yuǎn)程協(xié)助診療需求的迫切性也愈發(fā)凸顯（見(jiàn)表3）。對(duì)此，G 省皮膚病專(zhuān)科聯(lián)盟牽頭單位計(jì)劃綜合區(qū)域人口和聯(lián)盟成員基礎(chǔ)條件等因素，遴選若干家聯(lián)盟成員搭建遠(yuǎn)程病理診斷中心。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果分析，基礎(chǔ)條件較好的C類(lèi)7家聯(lián)盟適宜合作建設(shè)遠(yuǎn)程病理診斷中心（見(jiàn)表1、2）。專(zhuān)科聯(lián)盟牽頭單位應(yīng)發(fā)揮自身的專(zhuān)家資源，充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，建立覆蓋各級(jí)各類(lèi)皮膚病醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診療協(xié)助平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地域、分層次的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、疑難病例討論、手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育等遠(yuǎn)程診療和教育服務(wù)［14］。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突