楊陽，宋富存，范艷茹，楊相立

天津市人民醫(yī)院，天津 300121

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是由于睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織張力下降及中樞神經調節(jié)異常，氣道頻繁塌陷阻塞，造成睡眠呼吸暫停及低氧血癥。對于氣道平面阻塞的精準定位是OSAHS患者治療的關鍵，手術治療常常由于平面阻塞定位不準造成術后效果不理想。目前，臨床常采用清醒期電子鼻咽喉鏡下Muller檢查進行OSAHS患者的術前上氣道平面阻塞定位，但此檢查為模擬睡眠狀態(tài)檢查，上氣道軟組織阻塞程度及形態(tài)與真實睡眠狀態(tài)存在一定差異。24 h食管測壓因為有創(chuàng)的缺點，患者接受檢查困難。Croft等[1]從1991年開展藥物誘導睡眠內鏡(DISE)檢查，給OSAHS患者塌陷平面阻塞的評估提供了新的渠道。DISE可以彌補非睡眠狀態(tài)檢查的不足，更真實展現每個平面阻塞的形態(tài)。DISE檢查是由麻醉藥物誘導患者入睡，通過電子鼻咽喉鏡觀察睡眠期鼻咽喉部形態(tài)、組織塌陷等情況，精準確定阻塞部位，可達到直觀、動態(tài)效果。目前DISE檢查多采用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定[2]，短時間內患者便可進入自然睡眠狀態(tài)。多層螺旋CT(MSCT)具有無創(chuàng)、圖像清晰、三維成像及掃描時間短等特點，適合上氣道形態(tài)學的觀察[3,4]。本研究選取OSAHS患者39例，全部患者均施行DISE和MSCT檢查，分析DISE聯合MSCT檢查對OSAHS患者上氣道平面阻塞的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～12月天津市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的OSAHS患者39例，男36例，女3例；年齡26～57歲，平均40.2歲。病程3～15 a，平均8.2 a；BMI 22.4～27.5 kg/m2，平均25.6 kg/m2；睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)17～51次/h，平均30.28次/h；患者均經多導睡眠監(jiān)測確診[5]，且均排除其他睡眠及呼吸道疾病，如中樞性OSAHS、甲狀腺功能減退癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、咽喉腫瘤、癲癇、神經肌肉疾病等，患者亦無嚴重心肺疾病史且無麻藥過敏史，無幽閉恐懼癥。本研究符合人體試驗倫理學標準，并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批，患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 DISE檢查 本研究選用日本Olympus公司的VISERA Pro圖像系統(tǒng)和電子鼻咽喉鏡ENF-VT2系統(tǒng)進行鼻咽喉部檢查。所有患者內鏡檢查均為同一人操作?；颊邫z查前禁食水6 h，平臥位，行心電監(jiān)護。應用右美托咪定，用量為1 μg/kg加生理鹽水至50 mL，靜脈泵入。檢查動作需輕柔。當患者進入睡眠狀態(tài)，術者開始從鼻腔至下咽部順序記錄氣道阻塞程度及形態(tài)，并保存影像資料。本研究參照Kezirian等[6]提出的VOTE分型標準，檢查中主要觀察腭咽、口咽、舌根、會厭4個平面阻塞程度。在觀察過程中，內鏡依次停留在鼻咽腔、扁桃體中部、舌根平面以及會厭上緣，分別在左右徑、前后徑及環(huán)形平面評估阻塞程度。回顧視頻資料，在上述4個平面分別選取呼氣末和氣道阻塞最嚴重的圖像。塌陷度=截面積(無塌陷)-截面積(塌陷最嚴重)/截面積(無塌陷)×100%。阻塞判斷標準：完全阻塞：塌陷度≥75%；不完全阻塞：50%≤塌陷度<75%；無阻塞：塌陷度<50%。應用圖像處理軟件進行數據分析。

1.3 MSCT檢查 應用Phi1ips 256排螺CT(Brilliance iCT)及計算機處理系統(tǒng)。測試者取仰臥位，頭頸部取伸屈中間位。下眶耳線作為基線，掃描范圍從鼻咽頂部至下咽之間的上氣道。掃描參數：120 kV，200 mA，FOV240層厚、層距均為3 mm。在腭咽、口咽、舌根、會厭四個平面分別選取呼氣末和氣道阻塞最嚴重的圖像，計算機測量上氣道橫截面積，參照Kezirian等提出的VOTE分型標準判定，應用圖像軟件處理數據。每個設備由專業(yè)影像技師操作，檢查結論由專業(yè)影像醫(yī)生判定。本實驗設記為雙盲，DISE檢查醫(yī)師與影像醫(yī)師是在互不知情的情況下進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

DISE、MSCT聯合檢查發(fā)現OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率為97.44%(38例)，其中發(fā)現單純腭咽平面阻塞20例、發(fā)現腭咽+口咽雙平面阻塞8例、發(fā)現腭咽+口咽+舌根三平面阻塞6例、發(fā)現腭咽+口咽+舌根+會厭四平面阻塞4例；DISE檢查發(fā)現OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率為79.48%(31例)，其中發(fā)現單純腭咽平面阻塞17例、發(fā)現腭咽+口咽雙平面阻塞8例、發(fā)現腭咽+口咽+舌根三平面阻塞4例、發(fā)現腭咽+口咽+舌根+會厭四平面阻塞2例；MSCT檢查發(fā)現OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率為74.36%(29例)，其中發(fā)現單純腭咽平面阻塞14例、發(fā)現腭咽+口咽雙平面阻塞9例、發(fā)現腭咽+口咽+舌根三平面阻塞2例、發(fā)現腭咽+口咽+舌根+會厭四平面阻塞4例；DISE、MSCT聯合檢查發(fā)現OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率分別與DISE檢查、MSCT檢查比較，P均<0.05。DISE檢查、MSCT檢查顯示上呼吸道平面阻塞的形態(tài)學表現見圖1。

注：圖1、圖2、圖3、圖4依次為DISE檢查顯示腭咽、口咽、舌根、會厭阻塞平面，圖A、圖B、圖C、圖D依次為MSCT檢查顯示腭咽、口咽、舌根、會厭阻塞平面。
圖1 DISE檢查、MSCT檢查顯示上呼吸道平面阻塞的形態(tài)學表現

3 討論

OSAHS患者上氣道塌陷平面的評估可影響重建手術的具體術式，關系手術效果是否良好，正確評估上氣道形態(tài)及功能狀態(tài)是合理選擇OSAHS患者治療方式的先決條件。目前臨床上定位上氣道阻塞部位的方法有多種，包括耳鼻咽喉科?？撇轶w、電子鼻咽喉鏡結合Muller檢查、DISE檢查、上氣道壓力測定、頭顱定位測量、MRI和CT等。部分OSAHS患者接受手術治療效果不佳，一個重要原因就是平面阻塞評估方法選擇不理想。清醒狀態(tài)下的檢查不能代表睡眠時的氣道塌陷情況，存在多平面阻塞是OSAHS患者的特點之一，僅依賴清醒狀態(tài)下的檢查會導致部分平面阻塞被遺漏。

DISE檢查目前被認為是評估睡眠狀態(tài)下上氣道平面阻塞的可靠方法，最早是Croft于1991年開始進行研究的，Kezirian又進一步完善了DISE檢查的評估標準及應用。DISE檢查能反映真實睡眠狀態(tài)下患者上氣道形態(tài)變化。另一項研究認為，同為內鏡檢查，Muller檢查在評估腭咽平面的阻塞形態(tài)時精準度較DISE檢查差[7]。研究[8]也認為，與Muller檢查相比較，通過DISE檢查對中重度OSAHS患者行術前上氣道平面阻塞評估，可以指導確定不同術式，具有臨床應用價值。DISE檢查有可能幫助術者按照上氣道阻塞形態(tài)程度而制定精準術式，使每個阻塞部位都有對應的治療手段。Soares等[9]認為，OSAHS患者通過DISE檢查發(fā)現53%患者有舌后區(qū)口咽塌陷，76%患者會厭平面有側壁塌陷，部分上氣道重建手術失敗的原因考慮為清醒狀態(tài)下Muller檢查遺漏了部分平面阻塞。李五一等[10]對同一組患者進行纖維鼻咽喉鏡檢查，清醒狀態(tài)下評估腭咽平面阻塞19例，腭咽平面以下阻塞9例，而睡眠狀態(tài)下腭咽平面阻塞15例，腭咽平面以下阻塞13例，故認為睡眠狀態(tài)下腭咽平面以下也容易出現塌陷阻塞，較清醒狀態(tài)下檢出率高。周鵬等[11]研究發(fā)現，DISE檢查過程中可見上氣道塌陷形態(tài)的多樣性，咽側壁、舌根及會厭塌陷起重要作用。本實驗選用右美托咪定作為睡眠誘導藥物，它的鎮(zhèn)靜催眠作用更柔和，產生類似自然睡眠狀態(tài)，而且可達到停藥即醒，無呼吸抑制和肌肉松弛等不良作用，藥物安全性更高。

飛利浦公司新研制的256排螺旋CT(Brilliance iCT)是目前世界上掃描速度最快的CT，其掃描速度達到了0.27 s/圈，患者對檢查的依從性更好，256排螺CT在上氣道掃描中，患者無需長時間屏息，人體所受X線輻射劑量相對降低，且可以得到高質量的影像資料。MSCT有對獲得圖像資料的超強的后處理技術，通過三維重建，可獲得上氣道橫截面多角度圖像[12]。鈕燕等[13]發(fā)現，采用CT測量上氣道橫截面積及容積，使OSAHS患者阻塞部位的顯示更直觀，更能確定與患者病情程度的符合率。閆智強等[14]發(fā)現，CT掃描能獲得更多上氣道阻塞或阻塞的解剖和病理變化信息，包括腭咽和舌根平面為常見阻塞部位，認為此區(qū)域結構復雜，有較多肌肉和脂肪組織參與，易發(fā)生氣道阻塞。

本研究顯示，DISE聯合MSCT檢查評估OSAHS患者平面阻塞陽性率高于DISE、MSCT檢查，提示聯合檢查確定上氣道平面阻塞比單一檢查更精準、更全面，互相彌補各自的不足。在確定平面阻塞時，我們研究發(fā)現DISE對腭咽及口咽平面觀察更清晰，形態(tài)學上觀察更直觀，而MSCT檢查對舌根及會厭平面評估阻塞更容易。本研究還發(fā)現，同一患者在淺睡眠期與深睡眠期阻塞程度有差別，上氣道阻塞的形態(tài)變化多樣，同一平面阻塞在不同患者也有差異，其中腭咽平面多見環(huán)形阻塞，而腭咽以下平面不同結構部位的阻塞更是程度不一，且中重度患者常常是多平面阻塞。要真實反映上呼吸道結構特點，部分檢查還存在一些局限性，如二維影像檢查反映不夠全面、辨別程度低等，MSCT的開展可以解決上述不足之處。MSCT是重要的三維影像手段，其掃描速度快、辨別度高、測量更加準確。目前，DISE及MSCT檢查結果評估平面阻塞標準不一，不同研究之間難以精確量化比較，本研究采用了Kezirian提出的“VOTE”分型方法。目前，絕大多數的DISE研究采取半定量來判斷咽腔塌陷程度，技術上仍不能達到完美。DISE檢查具有實時、動態(tài)的觀察優(yōu)勢，但受藥物作用的因素限制，此檢查時間不能過長，但是對于藥物誘導的睡眠與整夜的自然睡眠是否有差別仍需進一步研究，睡眠深度如何控制也需統(tǒng)一標準，有研究認為可以同時行多導睡眠監(jiān)測同步評估睡眠期。

總之，DISE聯合MSCT檢查可以更精準評估OSAHS患者上氣道平面阻塞，為其診治提高更為全面、客觀的上氣道形態(tài)學依據。