劉 琴，謝湘梅，駱佳佳，羅阿蘭，焦 凡，胡曉瑩

(1.南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科； b.第二附屬醫(yī)院護(hù)理部； c.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級(jí)，南昌330006； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，南昌330004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的多發(fā)病。其病死率高，常反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)極大的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，造成較大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1-2]。慢阻肺急性加重(AECOPD)是指呼吸系統(tǒng)的急性惡化，常并發(fā)呼吸衰竭，是COPD患者住院和死亡的重要原因[3-4]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)是急性高碳酸血癥和低氧性呼吸衰竭患者的一線(xiàn)干預(yù)措施，是治療AECOPD的常規(guī)治療方式[5]。但NPPV易導(dǎo)致患者面部皮膚損傷、鼻黏膜潰瘍等并發(fā)癥，患者耐受性差[6]。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC)是通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者，其作為一種新型呼吸治療手段，能改善患者缺氧狀況，糾正CO2潴留，保障患者舒適，保障有效呼吸支持起著重要作用[7]。但也有學(xué)者[8]認(rèn)為，HFNC的失敗可能會(huì)導(dǎo)致插管延遲和較差的臨床結(jié)局。因此，NPPV與HFNC在COPD合并呼吸衰竭患者的效果對(duì)比尚存在爭(zhēng)議，本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，以期評(píng)價(jià)兩者對(duì)COPD合并呼吸衰竭的療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對(duì)象符合COPD合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，即未吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(8.0 kPa)和(或)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg(6.7 kPa)伴有呼吸頻率增快、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)下降；2)研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),患者性別不限,年齡≥18歲；3)試驗(yàn)組予HFNC，對(duì)照組予NPPV；4)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括但不限于PaO2、PaCO2、插管率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等；5)中英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)文獻(xiàn)所提供的信息不足，數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法納入分析；2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、VIP、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年12月。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“high flow nasal cannulae/high flow nasal cannulae oxygen therapy/high flow oxygen therapy/high flow oxygen inhalation/high flux inhalation of oxygen/HFNC”“Noninvasive Ventilation/Non-invasive positive pressure ventilation/NPPV”“Chronic obstructive pulmonary disease/COPD”“Respiratory Insufficiency/Respiratory Failure”為檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“經(jīng)鼻高流量氧療/經(jīng)鼻高流量吸氧”“無(wú)創(chuàng)正壓通氣”“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺”“呼吸衰竭”為檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)與第3名有循證學(xué)習(xí)背景的研究者商討后判定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，獨(dú)立評(píng)估研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況，并交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生；分配方案隱藏；盲法實(shí)施；結(jié)果的盲法評(píng)價(jià)；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來(lái)源。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2名評(píng)價(jià)人員通過(guò)預(yù)提取表格獨(dú)立提取數(shù)據(jù),并進(jìn)行交叉核對(duì)。提取的信息主要包括第一作者、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、患者基本情況、樣本量及評(píng)價(jià)指標(biāo)(PaO2、PaCO2、插管率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行分析，對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。如果各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示；計(jì)量資料若測(cè)量方法及單位完全相同時(shí)，以加權(quán)均數(shù)差(Weightedmean difference,WMD)進(jìn)行合并；不完全相同時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized mean difference,SMD)進(jìn)行合并。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)情況

1)初檢文獻(xiàn)341篇，通過(guò)EndNote X7軟件去重、手動(dòng)去重獲得文獻(xiàn)281篇；2)閱讀題目和摘要后初篩文獻(xiàn)，獲得71篇；3)閱讀全文復(fù)篩后獲得17篇，排除1篇研究類(lèi)型不符合、1篇低質(zhì)量、6篇找不到全文的文獻(xiàn)，最終納入9篇[9-17]文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析(圖1)。9篇文獻(xiàn)中共700例患者，其中試驗(yàn)組361例、對(duì)照組339例，文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)9篇文獻(xiàn)為RCT。其中4篇文獻(xiàn)交代了具體的方法，3篇[9-10,13]采用隨機(jī)數(shù)字表，1篇[17]根據(jù)入院順序奇偶進(jìn)行分組，5篇[11-12,14-16]未介紹具體隨機(jī)分組方法。9篇[9-17]文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)序列分配隱藏及對(duì)受試者和研究者實(shí)施盲法的情況；由于本研究所評(píng)價(jià)的結(jié)局均為客觀(guān)指標(biāo)，因此是否對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)不會(huì)有實(shí)質(zhì)性影響，故而將該條目定義為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；納入研究的數(shù)據(jù)完整。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如圖2所示。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(n=9)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)PaO2的影響

7篇文獻(xiàn)[9-11,13-14,16-17]報(bào)道了HFNC和NPPV對(duì)COPD呼吸衰竭患者PaO2的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.05，I2=52%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2組PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.17，95%CI=(-0.32～3.73)，P=0.10]。見(jiàn)圖3。

圖3 2組PaO2的Meta分析

2.3.2 對(duì)PaCO2的影響

5篇文獻(xiàn)[10-11,13-14,17]報(bào)道了HFNC和NPPV對(duì)COPD呼吸衰竭患者PaCO2的影響，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.16,I2=42%),采用固定模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PaCO2低于對(duì)照組[MD=-2.83,95%CI=(-4.28～-1.39),P=0.000 1]。見(jiàn)圖4。

圖4 2組PaCO2的Meta分析

2.3.3 對(duì)插管率的影響

5篇文獻(xiàn)[9,12-13,15-16]報(bào)道了HFNC和NPPV對(duì)COPD呼吸衰竭患者插管率的影響,各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.84,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2組插管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.87,95%CI=(0.57～1.33),P=0.52]。見(jiàn)圖5。

圖5 2組插管率的Meta分析

2.3.4 對(duì)病死率的影響

4篇文獻(xiàn)[12-13,15-16]報(bào)道了HFNC和NPPV對(duì)COPD呼吸衰竭患者病死率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.06,95%CI=(0.50～2.28),P=0.88]。見(jiàn)圖6。

圖6 2組病死率的Meta分析

2.3.5 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

4篇文獻(xiàn)[10,12,16-17]報(bào)道了HFNC和NPPV對(duì)COPD呼吸衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.57，I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[RR=0.20,95%CI=(0.13～0.32),P<0.000 01]。見(jiàn)圖7。

圖7 2組并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.3.6 對(duì)住院時(shí)間的影響

4項(xiàng)研究[11-13,16]報(bào)道了HFNC和NPPV對(duì)COPD呼吸衰竭患者住院時(shí)間的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.07，I2=58%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.57,95%CI=(-1.76～0.61),P=0.34]。見(jiàn)圖8。

圖8 2組住院時(shí)間的Meta分析

3 討論

3.1 PaO2、PaCO2

本次Meta分析顯示，HFNC和NPPV在改善COPD合并呼吸衰竭患者的PaO2方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在改善患者的PaCO2的效果較好。HFNC可提供流速2～60 L·min-1的氣體流量，21%～100%的恒定氧濃度，輸送37 ℃左右溫度及相對(duì)濕度100%的空氣。與標(biāo)準(zhǔn)鼻插管和面罩相比，HFNC提供高于自發(fā)吸氣需求的氣流以維持高水平吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)IO2)，減少空間氣體流失[18]，發(fā)揮與NPPV相同的效果。另外，HFNC通過(guò)恒定、可調(diào)節(jié)的氣體沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無(wú)效腔的氣體，清除氣道死腔[19]，明顯減少患者下次吸氣時(shí)吸入CO2的含量，有效降低PaCO2[20]。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

本次Meta分析的并發(fā)癥主要包括胃脹氣、不耐受、面部壓傷、口干、鼻黏膜損傷、支氣管痙攣等，結(jié)果顯示，HFNC并發(fā)癥發(fā)生率低于NPPV，皮損、腹脹、口干、不耐受等并發(fā)癥更少。STéPHAN等[21]的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，接受HFNC和NPPV治療的2組心胸外科術(shù)后患者中，接受NPPV治療的患者24 h后皮損發(fā)生率更高。原因可能為HFNC提供恒溫和恒濕的高流量氧，更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。不僅滿(mǎn)足患者主動(dòng)吸氣的需求，還能避免患者黏膜干燥疼痛，稀釋患者的氣道分泌物，有利于痰液排除，減輕患者的不適感[22-23]。接受NPPV治療的患者因面罩與鼻面部緊密貼合，常出現(xiàn)壓力不耐受、幽閉感；而空氣泄漏會(huì)導(dǎo)致睡眠中斷、通風(fēng)減少和眼部刺激，且不正確的佩戴方式造成鼻面部皮膚破損、鼻腔干燥出血等[24]。

3.3 插管率、病死率和住院時(shí)間

本次Meta分析顯示，HFNC和NPPV的插管率、病死率、住院時(shí)間相當(dāng)，與HERNNDEZ等[25-26]結(jié)果一致。值得注意的是，HFNC產(chǎn)生的持續(xù)氣道壓力偏小，對(duì)于重度CO2潴留患者的療效尚不確切，臨床上主要應(yīng)用輕中度呼吸衰竭的治療，本次Meta分析納入的患者也主要為COPD合并輕中度呼吸衰竭，對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，HFNC尚不能完全代替NPPV[27-28]。PISANI等[29]指出，NPPV主要是通過(guò)促進(jìn)氣體交換和減少呼吸肌做功作用于COPD并輕中度呼吸衰竭患者，初步數(shù)據(jù)顯示HFNC在這方面的功能也不亞于NPPV，而且舒適度更高，因此HFNC可以在COPD加重患者的綜合管理中發(fā)揮作用。

本研究存在以下不足：1)納入的文獻(xiàn)以國(guó)內(nèi)為主；2)各研究干預(yù)周期及結(jié)果測(cè)量的時(shí)間不同；3)納入患者的呼吸衰竭程度不同。這些不足可能導(dǎo)致本研究的結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚。