羅艷玲 張琳 康貴心

中度糖尿病周圍神經(jīng)病變(diebetic peripheral neuropathy，DPN) 是老年糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為運動和感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損，影響患者運動控制，出現(xiàn)足部結(jié)構(gòu)改變及平衡功能下降，引起步態(tài)改變[1]。步行階梯訓(xùn)練是一種利用臺階進行訓(xùn)練的方法。能增強下肢肌力和步態(tài)協(xié)調(diào)性，利于康復(fù)方案更好地實施。因此，本研究將其應(yīng)用于老年中度DPN患者中并探討其對患者步態(tài)調(diào)控及平衡能力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 根據(jù)多倫多臨床神經(jīng)病變評分(TCSS) 選取我院2019年3月至9月收治的115例老年(≥60歲)DPN患者為研究對象，使用簡單隨機化法將其分為觀察組58例和對照組57例。觀察組男33例，女25例，年齡60～70歲，平均年齡(55.44±2.32)歲，糖尿病病程8～16年，平均病程(10.57±1.14)年，BMI 18.00～30.09 kg/m2，平均BMI(25.45±2.42)kg/m2。對照組男30例，女27例，年齡60～70歲，平均年齡(56.12±2.41)歲，糖尿病病程8～16年，平均病程(10.68±1.23)年，BMI 18.00～30.07 kg/m2，平均BMI (26.85±2.67)kg/m2。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。納入標準：符合《糖尿病防治指南》[2]中度糖尿病診斷標準，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)速度確診；有日常生活自理能力。排除標準：合并有重要臟器功能不全者或骨質(zhì)疏松及其他嚴重骨類疾病者；下肢骨折病史者；依從性差，不配合隨訪者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予抗阻訓(xùn)練，干預(yù)方法為基本抗阻訓(xùn)練：包括舉啞鈴、沙袋，通過繩索或滑輪提起重物，通過拉橡皮條等進行基本抗阻訓(xùn)練。漸進抗阻練習(xí)法：測出待訓(xùn)練肌群能承受的最大負荷量，以此為參考量，每天的訓(xùn)練分3組進行，即第一組運動強度取最大負荷的50%，重復(fù)10次；第二組運動強度取最大負荷的75%，重復(fù)10次；第三組運動強度取最大負荷的100%，重復(fù)10次。每組間可休息1 min。每周測量最大負荷量，并根據(jù)此制定下一周訓(xùn)練計劃。干預(yù)3個月。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加步行階梯訓(xùn)練，具體方法：開始訓(xùn)練前進行熱身、弓步壓腿訓(xùn)練、上下斜坡行走訓(xùn)練，完成后進行上下臺階行走訓(xùn)練；休息5 min后重復(fù)上述訓(xùn)練。后輔以平地步行訓(xùn)練包括向前、向后、橫向行走，使用足尖、足跟行走等，訓(xùn)練45 min/次。本研究步行階梯訓(xùn)練采用步行階梯訓(xùn)練裝置(寰熙醫(yī)療KB-06)訓(xùn)練，干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標 ①步態(tài)調(diào)控指標：于患者干預(yù)3個月后采用足底壓力步態(tài)測試系統(tǒng)(比利時Rscan，F(xiàn)oot-scan Plate System) 測量患者足底壓力中心軌跡曲線、全足壓力變化曲線及全足平衡性曲線。②動態(tài)平衡功能測試：于患者干預(yù)前及干預(yù)3個月后采用計時- 起立測試(TUGT)進行評價。測試方法：囑患者坐于椅子上，待聽到口令后站起，并走到指定位置后返回坐于椅子上，記錄患者所用時間，所用時間≥14 s表明患者存在跌倒風(fēng)險。③靜態(tài)平衡功能測試：于患者干預(yù)前及干預(yù)3個月后采用單腿站立測試(OLST)進行評價。測試方法：囑患者雙手叉腰，合攏雙腿保持腳尖向前，聽到口令時，用優(yōu)勢腿作支撐，站立在地面，另一腿屈膝抬起，并向后翹。記錄患者睜眼和閉眼時的站立時間，所用時間少于5 s表明患者存在跌倒風(fēng)險。④下肢肌力測試：于患者干預(yù)前及干預(yù)3個月后采用30 s連續(xù)座椅試驗(30 s STS)進行評價，測試方法：囑患者雙手交叉于胸前，從站立姿勢開始坐下后起立，起立時保持膝關(guān)節(jié)完全伸直。記錄患者30 s內(nèi)的完成次數(shù)，少于15次表明患者存在跌倒風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者步態(tài)調(diào)控指標比較 觀察組足底壓力中心軌跡曲線異常比例、全足壓力變化曲線異常比例及全足平衡性曲線異常比例低于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者平衡能力指標 觀察組干預(yù)后TUGT低于對照組(P＜0.05)，睜眼、閉眼OLST，30 s STS高于對照組(P＜0.001)，見表2。

表1 兩組患者步態(tài)調(diào)控指標比較[n(%)]

表2 兩組患者平衡能力指標(±s)

表2 兩組患者平衡能力指標(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TUGT/s 睜眼OLST/s 閉眼OLST/s 30 s STS/次干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 58 18.87±3.43 7.89±1.98* 4.45±1.43 10.78±2.59* 2.10±0.65 6.12±1.34* 10.65±2.98 16.43±1.32*對照組 57 18.12±3.51 15.32±1.43* 4.67±1.41 6.46±1.12* 2.17±0.57 4.36±1.05* 11.01±2.06 13.64±1.27*t值 1.159 23.099 0.831 11.643 0.614 7.847 0.755 11.551 P值 0.249 ＜0.001 0.408 ＜0.001 0.540 ＜0.001 0.452 ＜0.001?

3 討論

中度DPN是老年糖尿病常見嚴重并發(fā)癥，可引起患者姿勢不穩(wěn)定性增加、反射時間延長、本體感覺敏感性降低，改變患者足著地姿勢，導(dǎo)致患者足底壓力分布不均，影響患者平衡能力[3]。既往干預(yù)過程中多采用抗阻訓(xùn)練，以促進患者康復(fù)。國內(nèi)外研究也表明，抗阻力運動對老年中度DPN患者有不可替代的作用，但同時也存在促進患者平衡能力恢復(fù)不佳的缺點[3]。步行階梯訓(xùn)練是一種借助臺階增強關(guān)節(jié)活動度及蹬地力量的訓(xùn)練方式，既往研究中多應(yīng)用于肌肉萎縮患者中，并取得顯著效果，但其應(yīng)用于老年中度DPN患者中是否可有效改善患者平衡能力，成為重要的研究方向。

階梯訓(xùn)練能對患者下肢肌肉進行更好地塑造。在階梯訓(xùn)練中肌肉被迫對抗重力然后進行垂直的移動，雙腿“彎曲—伸直—彎曲”反復(fù)交替，上下肢肌肉和腰背部肌肉有節(jié)奏地收縮，膝、髖關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，能有提高患者腿部肌肉穩(wěn)定性和平衡。同時步行階梯訓(xùn)練只需花費抗阻訓(xùn)練一半的時間，就能達到與之相同的效果，還能降低對患者腿、腳踝和膝蓋更少的壓力沖擊[4]。

足底壓力中心軌跡曲線是指在行走過程中患者足底和地面接觸時向地面施加壓力的作用點軌跡，其揭示了患者足部運動的穩(wěn)定性；足底壓力中心軌跡曲線是一條足底壓力隨時間變化的動態(tài)曲線，反映步態(tài)穩(wěn)定性；全足平衡性曲線是衡量足底內(nèi)外的平衡性的曲線。TUTG、OLST、30 s STS是評估患者動態(tài)平衡功能、靜態(tài)平衡功能和下肢肌力的常用方法[5-6]。在本研究中經(jīng)干預(yù)后觀察組足底壓力中心軌跡曲線異常比例、全足壓力變化曲線異常比例及全足平衡性曲線異常比例低于對照組，TUGT低于對照組，睜眼、閉眼OLST，30 s STS高于對照組，說明步行階梯訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于老年中度DPN患者中能有效改善步態(tài)調(diào)控指標和平衡能力指標。步行階梯訓(xùn)練在干預(yù)過程中通過上下臺階訓(xùn)練使患者雙腿“彎曲—伸直—彎曲”反復(fù)交替，使患者膝關(guān)節(jié)位置不斷在屈、伸位置上變化，增加患者關(guān)節(jié)靈活性的同時，鍛煉相關(guān)肌肉力量，以充分調(diào)動下肢肌力保持身體平衡，加強步態(tài)穩(wěn)定性[7]；同時上臺階的過程中，上下肢肌肉和腰背部肌肉有節(jié)奏地收縮，膝、髖關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，增加下肢肌力傳遞的連貫性，使關(guān)節(jié)承受的壓力均勻分布增加穩(wěn)定性。上下坡行走訓(xùn)練等能夠激發(fā)患者姿勢反射，增強患者平衡功能[8-10]。

綜上所述，步行階梯訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練能夠降低老年中度DPN患者的足底壓力，從而有效提高患者平衡能力。