史姝 史林飛

吞咽功能障礙是急性期腦梗死(acute cerebral infarction，ACI) 常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，34%～64%的ACI患者會(huì)出現(xiàn)[1]。并伴隨繼發(fā)性吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水疾病，從而增加疾病的死亡率及深靜脈血栓的發(fā)生率[2]。建議在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，對(duì)出現(xiàn)言語(yǔ)不清、咳嗽減少的患者應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定。吞咽功能障礙的評(píng)定和治療是ACI早期治療和康復(fù)的重要內(nèi)容[3]。極早期康復(fù)干預(yù)(very early re-habilitation intervention)是指在腦卒中發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行部分離床康復(fù)干預(yù)手段，被國(guó)內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為在神經(jīng)功能恢復(fù)方面存在應(yīng)用前景[3]。本研究基于2017年6月至2019年6月在本院就診的92例ACI吞咽障礙患者的臨床數(shù)據(jù)，探討極早期康復(fù)干預(yù)對(duì)ACI吞咽障礙患者的臨床價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月在本院就診的92例ACI吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合中醫(yī)中風(fēng)及西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首發(fā)腦梗死且經(jīng)顱CT或MRI確診；腦卒中發(fā)病24 h內(nèi)；以腦梗死伴隨吞咽障礙為主訴，經(jīng)功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)分級(jí)進(jìn)食情況評(píng)定≤3級(jí)；自愿參加本次研究，并簽署知情同意；排除有嚴(yán)重認(rèn)知障礙無(wú)法交流患者。按照隨機(jī)抽樣原則分為觀察組和對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組各46例。兩組患者一般資料比較(見(jiàn)表1)，在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

?組別 例數(shù) 男性 女性 年齡/歲觀察組 46 24 22 65.2±6.8對(duì)照組 46 23 23 65.7±5.9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 兩組患者在入院后均接受常規(guī)的藥物治療及吞咽飲食護(hù)理指導(dǎo)治療，包括口腔護(hù)理、食物的選擇，而觀察組在生命體征平穩(wěn)同時(shí)接受極早期康復(fù)干預(yù)。本研究中極早期康復(fù)干預(yù)包括功能評(píng)定和障礙治療[3]。功能評(píng)定方法主要通過(guò)觀察經(jīng)口吃食情況評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)反復(fù)篩查。治療方法主要采用口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、針灸以及低頻電刺激等。

1.2.1 口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[5]口腔周邊肌肉群訓(xùn)練；頸部訓(xùn)練；屏氣發(fā)聲訓(xùn)練；呼吸訓(xùn)練；咳嗽訓(xùn)練；屏氣吞咽訓(xùn)練；每個(gè)訓(xùn)練做20次，2次/d，7 d為一療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 針灸 以30 mm×45 mm毫針針刺舌三針、百會(huì)、四神聰以及雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、頰車和夾承漿、內(nèi)關(guān)穴。舌三針：廉泉及左右旁開(kāi)0.8寸，取廉泉穴向舌根方向刺入30 mm，使針感傳向舌根。平補(bǔ)平瀉，留針30 min。注意皮膚消毒，1次/d，7 d為一療程，共2個(gè)療程。

1.2.3 低頻電刺激 使用北京耀陽(yáng)達(dá)康低頻電刺激治療儀，設(shè)置參數(shù)(脈沖寬度200 μs，頻率10 Hz)和模式(刺激30 s，休息10 s)后，將電極貼20 mm×20 mm置于咽喉中線兩側(cè)，避開(kāi)頸動(dòng)脈。刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，20 min/次，1次/d，7 d為一療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 吞咽功能障礙康復(fù)療效評(píng)定主要采用洼田氏飲水評(píng)分以及FOIS量表標(biāo)準(zhǔn)[5]。具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.3.1 洼田氏飲水評(píng)分 根據(jù)患者飲入30 mL溫水所需時(shí)間和嗆咳情況，對(duì)患者吞咽困難程度分為5級(jí)[6]。干預(yù)后療效判定以評(píng)級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，共包括治愈(Ⅰ級(jí))、有效(Ⅱ級(jí))和無(wú)效(Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級(jí))。治療總有效率＝(治愈＋有效)例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.3.2 FOIS分級(jí)進(jìn)食情況評(píng)定 根據(jù)患者能否經(jīng)口進(jìn)食難易度7個(gè)等級(jí)。其中1級(jí)為完全不能經(jīng)口進(jìn)食，而7級(jí)為完全無(wú)障礙經(jīng)口進(jìn)食。2～6級(jí)分別按照是否依賴管飼、食物是否受限等原則，按從難至易區(qū)分。具體標(biāo)準(zhǔn)參考況莉等綜述的FOIS量表標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較(見(jiàn)表2) 極早期康復(fù)干預(yù)后，觀察組46例患者中治愈24例，有效12例，總有效率為78.26%(36/46)。對(duì)照組治愈10例，有效16例，總有效率為56.52%(26/46)。兩組比較，觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2＝7.322，P＜0.01)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后FOIS分級(jí)比較(見(jiàn)表3)極早期康復(fù)干預(yù)前，兩組患者FOIS分級(jí)全部分布在1～3級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝-0.342，P＞0.05)，兩組具有可比性。經(jīng)極早期康復(fù)干預(yù)后，對(duì)照組1～3級(jí)數(shù)量降低至19例(1～3級(jí)分別是5例，6例和8例)，4～7級(jí)總和為27例 (4～7級(jí)分別是10例，10例，7例和0例)。觀察組中1～3級(jí)患者10例(1～3級(jí)分別是2例，4例和4例)，而4～7級(jí)患者36例(4～7級(jí)分別是12例，13例，8例和3例)。經(jīng)過(guò)Z值計(jì)算，觀察組經(jīng)干預(yù)后FOIS評(píng)級(jí)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z＝-4.529，P＜0.05)。

表2 兩組患者療效比較(n)

表3 兩組患者干預(yù)前后FOIS 分級(jí)比較(n)

3 討論

ACI是影響我國(guó)人群非常重要的一種致死和致殘疾病。發(fā)病時(shí)，患者腦區(qū)血液供應(yīng)障礙誘發(fā)的神經(jīng)元缺氧性病變導(dǎo)致的全身性障礙，伴隨吞咽功能障礙、肢體障礙或者語(yǔ)言障礙等神經(jīng)功能障礙的臨床表征。2016版《中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)中對(duì)極早期康復(fù)干預(yù)進(jìn)行了明確定義，并指出其在降低ACI患者致殘率的重要價(jià)值。

《共識(shí)》中指出，依據(jù)國(guó)外多項(xiàng)臨床研究結(jié)果，康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度及時(shí)間點(diǎn)選擇對(duì)于ACI康復(fù)的安全性和有效性非常關(guān)鍵。AVERT Ⅱ[8]、VERITAS[9]和Lausanne trial[10]等三項(xiàng)臨床試驗(yàn)均提示發(fā)病24 h內(nèi)的康復(fù)干預(yù)是非常合理的。這也是極早期康復(fù)干預(yù)合理性的重要臨床數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，《共識(shí)》中也提及康復(fù)強(qiáng)度需要控制在合理范圍內(nèi)。AVERT Ⅲ[11]研究表明，過(guò)高的干預(yù)強(qiáng)度會(huì)降低患者3個(gè)月后預(yù)后良好比例。

本研究參照《共識(shí)》基于洼田氏飲水試驗(yàn)和FOIS對(duì)ACI伴隨吞咽障礙患者進(jìn)行了較為全面的功能評(píng)定，信價(jià)度高，在病情穩(wěn)定下應(yīng)行視頻吞咽造影檢查(VFSS)，此為檢查吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。在本試驗(yàn)中運(yùn)用針刺內(nèi)關(guān)、百會(huì)、風(fēng)池、四神聰?shù)妊ㄆ鸬叫涯X開(kāi)竅，激活正處于抑制或尚未壞死的腦細(xì)胞；舌三針、翳風(fēng)、頰車等穴主要是局部取穴，意圖能刺激舌肌、咽肌等相關(guān)肌肉神經(jīng)。低頻是一種常見(jiàn)的康復(fù)治療措施，能引發(fā)神經(jīng)肌肉興奮，使患者病灶附近突觸形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而使肌肉有效收縮；在實(shí)驗(yàn)中將電極片貼于喉頸部，通過(guò)電刺激舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等吞咽的相關(guān)神經(jīng)，使肌腹處細(xì)胞膜上的神經(jīng)沖動(dòng)達(dá)到閾值并產(chǎn)生動(dòng)作電位，導(dǎo)致構(gòu)音肌群、吞咽肌群興奮收縮，有效緩解神經(jīng)麻痹。結(jié)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在興奮神經(jīng)肌肉的基礎(chǔ)上加強(qiáng)肌肉的記憶訓(xùn)練，能防止產(chǎn)生廢用性萎縮，并通過(guò)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)形成新的腦部功能易化區(qū)?？谇贿\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以改善口腔期及咽期的吞咽運(yùn)動(dòng)的有效性和安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，極早期康復(fù)干預(yù)能改善患者的治療總有效率和FOIS評(píng)級(jí)，對(duì)于吞咽障礙患者治療效果顯著，具有較強(qiáng)的推廣價(jià)值。在臨床觀察中，意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙以及語(yǔ)言障礙等也是ACI患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。而極早期康復(fù)干預(yù)是否也能改善上述幾類并發(fā)癥的臨床療效具有較大的臨床價(jià)值，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行深入探討。