楊保偉 綜述 胡明，劉亞新 審校

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套扎術在肛腸科最早是用于內痔的治療，被公認為目前治療痔瘡最有效的3種主要治療方法之一[1]，在歐美地區(qū)成為了痔瘡患者的首選治療方法[2]，歐美學者將其稱為治療內痔的微創(chuàng)技術[3]。經(jīng)過長期的發(fā)展及推廣應用，套扎術已逐漸成為多種肛腸疾病的微創(chuàng)療法，并越來越受到國內外肛腸科臨床醫(yī)師的認可與青睞，現(xiàn)將該治療方法的相關進展總結如下：

1 套扎術的作用機制

套扎術由傳統(tǒng)結扎術演變而來，其主要原理同樣是借助扎緊目標組織的基底部，阻斷血液供應，使其逐漸缺血、壞死、脫落，隨后創(chuàng)面修復，從而達到消除病灶或癥狀體征的治療效果，區(qū)別則在于套扎術要使用套扎器械將特定套扎材料釋放扎住目標組織。

2 套扎器的類型及操作要領

1954年Blaisdell制成世界上最早的小巧結扎器，用絲線或腸線套扎內痔。但因過早松脫，偶有出血，他又改用膠圈套扎，1963年Barron將上述套扎器應用Graylee臍帶結扎器的原理，改進用擴圓錐將膠圈套在結扎器上，首先用來套扎內痔，我國1964年黃乃健、1974年陸琦、1977年喻德洪等先后制成牽拉式和吸引式套扎器套扎內痔。李潤庭則創(chuàng)造用血管鉗膠圈套扎內痔，更加簡易[4]。

近20年比較有代表性的專家許瑞云、陳少明等在借鑒了之前各類型套扎器性能特點的基礎上，先后研發(fā)了各自的連發(fā)式自動套扎器，因使用方便、療效佳，得到了較廣的應用，且隨后均進一步改進為最新的性能更優(yōu)的彈力線型套扎器。如今，在多方參與研發(fā)之下，市面可供選擇的套扎器種類較為豐富，以下選取套扎器出現(xiàn)以來較有代表性的產品進行歸類并簡要介紹操作要領：

2.1 非吸入式套扎器

2.1.1 血管鉗套扎器 該套扎器設計巧妙而簡便，見圖1，即將1～2個膠圈套在一把血管鉗的中部，另一血管鉗夾于膠圈，以備套扎。將痔塊牽出肛門或經(jīng)直腸鏡將痔塊向下牽拉，再將帶膠圈的血管鉗夾于痔塊基底部。夾于膠圈的血管鉗將膠圈牽長，并繞過痔塊和血管鉗，使膠圈套在血管鉗下方痔塊的基底部，取出血管鉗即可[5]。該法源自李潤庭，所用器械比較簡便，步驟也較簡潔，但操作往往需要助手，相對容易造成副損傷，所適用膠圈的套扎力度相對較低，故而易滑脫而失效，且難于對較深組織進行套扎，一般用于內痔塊套扎。

圖1 血管鉗套扎器

2.1.2 拉入式套扎器 本類套扎器款式多樣，但大體相當，此處列舉Barron套扎器作代表，見圖2，操作要點是將1～2個膠圈套在圓錐裝填器上，并將裝填器與套扎器圓筒連接，再將膠圈移到圓筒上。取下圓錐裝填器，膠圈留在圓筒上。直腸鏡伸入直腸，套扎器伸入直腸鏡，以長鉗經(jīng)直腸鏡和套扎器的圓筒將一個痔塊牽入圓筒內，使圓筒下緣處于齒線上方1～3 cm，扣動板機將膠圏推出，套在齒線上方痔塊基底部，套扎部位應距齒線2～3 cm。該套扎法較傳統(tǒng)結扎節(jié)省手術時間，但并發(fā)癥較多，如繼發(fā)出血，適用于2期中型內痔的孤立痔塊，3期大型多發(fā)內痔的效果較差[5]。

圖2 拉入式套扎器

2.2 吸入式套扎器

2.2.1 簡易吸入式套扎器 用50 mL注射器連一根膠皮管，膠皮管另一端連接一端小口的無底玻璃管，然后用一血管鉗將剪成0.3 mm寬的膠皮管或乳膠圈套在玻璃管上，另用一把血管鉗鉗住膠圈一側壁，見圖3。將玻璃管一端定在要套扎的痔核上，助手抽注射器形成負壓，把痔核吸進玻璃管內，術者用血管鉗將膠圈推至痔核基底部，放開血管鉗即可，本操作時間1～3 min[6]。此法源自哈爾濱市第三醫(yī)院，不足之處是需要2～3人參與操作，每次僅能安裝套扎一個膠圈，負壓力度及吸引頭亦不便較好把控。

圖3 簡易吸入式套扎器

2.2.2 自動吸入式套扎器 自動吸入式套扎器是相對較新研發(fā)出來的產品，在操作便捷性方面有了較大改進，現(xiàn)已是臨床應用上的主流產品，用前需測試負壓密封性能是否完好，其種類型號繁多：①依據(jù)發(fā)射頭一次裝套扎材料數(shù)量可分為單發(fā)型及連發(fā)型，前者一次僅能裝單個套扎材料(圖4)，后者是較新研發(fā)出來的類型，一次能裝3～6個套扎材料，操作較簡便而省時，多數(shù)可單人完成操作(圖5～圖7)；②依據(jù)負壓來源可分為自帶負壓型及連接外置負壓吸引器型，前者無需借助外置設備及耗材，攜帶方便，但需反復手動操作重新形成負壓(圖4)，后者需用連接管接外置負壓吸引器，可提供持續(xù)負壓，且可通過外置負壓吸引器實時觀察負壓吸引力度是否達到要求(圖5～圖7)；③依據(jù)套扎材料可分為膠圈型及彈力線型，前者可因材質、老化現(xiàn)象、孔徑大小、厚實度等因素影響彈力性能而容易出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象(圖4～圖6)，后者操作增加了復雜性，但基本避免了滑脫現(xiàn)象，療效更加可靠(圖7)；④依據(jù)釋放套扎材料方式不同可分為線結牽引型及外套管推送型，前者是借棘輪繞行牽引帶線結的細線將套扎材料從吸引頭釋放出去(圖5、圖7)，目前此類都是預先將多個套扎材料安裝到套扎頭上的，釋放完套扎材料后，難于在同一套扎頭上再次安裝套扎材料續(xù)用，后者是在吸引頭外表多一外套管裝置可將套扎材料自吸引頭表面推送出去(圖4、圖6)，這一類型比較便于在同一吸引頭重復安裝套扎材料，對同一患者病情較重需要套扎較多點位時較有優(yōu)勢。

圖4 自帶光源、自帶負壓、外套管推送、膠圈單發(fā)型

圖5 線結牽引、外接負壓、膠圈連發(fā)型

圖6 外套管推送、外接負壓、膠圈連發(fā)型

圖7 線結牽引、外接負壓、彈力線連發(fā)型

另外，有的套扎器還自帶不同方位的光源方便術中照明；有的套扎器用金屬制作，可重復使用，但為減少交叉感染風險，目前主流使用的是以塑料為主要材質的，屬于一次性使用產品。

操作要領：將套扎器負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認負壓釋放開關處于關閉狀態(tài)(自帶負壓裝置的套扎器將負壓設置好)，經(jīng)肛鏡將套扎器套扎頭對準目標組織，在負壓抽吸下將組織吸入套扎頭管內，然后釋放套扎材料將目標組織套住(外接負壓系統(tǒng)的需在負壓值達到-0.08～-0.1 MPa時釋放；彈力線套扎器需收緊線結扎牢組織并剪除多余部分彈力線)，再釋放負壓讓套扎頭松開目標組織，然后進行下一個部位的套扎操作[7]。

3 套扎術在各肛腸疾病的應用

內痔是套扎術在肛腸科應用的最早適應證，但隨著套扎術應用的推廣與深入，其應用范圍得到了拓展，且理念也得到了優(yōu)化。

3.1 套扎術治療痔瘡 套扎術應用最廣的病種當屬痔瘡，其既可用于單純性內痔的套扎，也可用于混合痔內痔部分的套扎，目前尚未見文獻報道套扎術用于外痔。內痔經(jīng)套扎后可起到斷流及懸吊作用，混合痔經(jīng)套扎內痔部分后，外痔部分亦可能獲得一定治療作用，即較輕的外痔或許在內痔套扎后即消失，較明顯的外痔亦可能縮小。

內痔的傳統(tǒng)套扎方法是對內痔塊基底部進行套扎，即“痔塊基底套扎法”，它是將膠圈套入內痔的根部或基底部，亦即齒狀線上1.5～2 cm處。許瑞云在發(fā)明自動痔瘡套扎器后創(chuàng)立了配套的內痔套扎方法，即自動痔瘡套扎術(Ruiyun Procedure for Hemorrhoids，RPH)，該法除了“痔塊基底套扎法”，還包括“痔上黏膜套扎法”，即套扎痔塊上方的黏膜(距齒狀線2～3 cm)，并將痔上黏膜套扎法與痔塊基底套扎法有機地進行結合，形成了“串聯(lián)式套扎法”、“倒三角套扎法”、“雙串聯(lián)套扎法”和“三串聯(lián)套扎法”等。所謂串聯(lián)式套扎法，即在痔塊基底部套扎一個點，在其上方再套扎一個點；所謂倒三角套扎法，即在痔塊基底部套扎一個點，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點。對于Ⅰ、Ⅱ度內痔，一般采用痔塊基底套扎法即可，而對于Ⅲ或Ⅳ度內痔，聯(lián)合采用痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法(即串聯(lián)套扎法或倒三角套扎法)，效果更好[7]。

陳少明研發(fā)自動痔瘡套扎器后也創(chuàng)立了一種內痔套扎方法，即痔上黏膜環(huán)形錯位套扎術(The East Rubber band ligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid，EPH)簡稱東方PPH，即在痔上2～4 cm的直腸黏膜處上下錯位2 cm進行環(huán)形一周套扎8個彈力環(huán)，并分析認為該法與PPH術同樣保護了肛墊，都具備斷流痔上血管、上提肛墊作用，同時又避免了PPH術存在的金屬釘永久植入直腸黏膜、吻合口可能并發(fā)狹窄的弊端[8]。

據(jù)文獻報道，還有學者將胃鏡插入肛內借助倒鏡方法行負壓套扎內痔，認為這種方法操作靈活，視野清晰，是一種安全有效的內痔微創(chuàng)療法[9]。此外，臨床上還存在其他學者將套扎術與其他手術聯(lián)合應用于痔瘡的治療，例如：①基于套扎術無法解決外痔問題，聯(lián)合外痔切除術或外剝內扎術治療混合痔，以維護齒狀線區(qū)域的生理功能，充分保留肛管直腸黏膜，減少損傷和出血，使優(yōu)勢互補[10-12]；②聯(lián)合硬化劑注射，有的學者將硬化劑注射入套扎組織內以使套扎的組織硬化，防止膠圈滑脫，同時也能加速套扎組織的脫落和血管的閉塞，防止膠圈脫落后引起的出血[13]，有的學者則將硬化劑注射到套扎組織上方或周邊直腸黏膜下層，以彌補內痔套扎治療范圍不足和術后出血的缺點，或是加速痔核萎縮并使脫垂肛墊被向上懸吊以加強療效[14-15]；③聯(lián)合超聲多普勒引導下痔動脈結扎術對靠近肛管的高位黏膜下動脈進行選擇性準確結扎，以減少內痔靜脈叢的血液供應，既減輕了內痔核的瘀血，也減少了術后出血的風險，同時也彌補了超聲多普勒引導下痔動脈結扎在治療Ⅱ～Ⅳ內痔及其混合痔方面的局限性，兩者聯(lián)合治療獲得了確切止血效果、明顯懸吊作用，減少了術中術后并發(fā)癥及創(chuàng)傷[16-17]。

3.2 套扎術治療直腸黏膜脫垂 國內外報道的治療直腸脫垂的手術方法多達200種以上，常用的術式也有數(shù)十種[18]。套扎術在直腸脫垂的應用主要是針對直腸黏膜內脫垂類型，可于齒線上方黏膜脫垂處做3行膠圈套扎，每行1～3處，最多套扎9處，以去除部分松弛的黏膜。必要時可在套扎部位黏膜下加注射硬化劑[19]。李鵬[20]通過對照試驗發(fā)現(xiàn)向內脫垂直腸黏膜套扎組織內注射1∶1消痔靈注射液直至組織表面蒼白，相較多層環(huán)狀多點注射1∶1消痔靈注射液，效果確切且并發(fā)癥少，可減少術后復發(fā)風險，提升疾病治療效果。王敬源等[21]則比較了吻合器痔上黏膜選擇性切除術(TST)、內痔自動套扎術(ALH)和直腸黏膜柱狀結扎術(RMCL)3種經(jīng)肛門手術方式治療直腸黏膜脫垂的臨床效果及安全性，發(fā)現(xiàn)顯效率上ALH與TST無明顯差異，兩者都優(yōu)于RMCL。有學者借助離體人直腸手術標本行自動彈力線負壓吸引套扎器套扎實驗[22]，以分析套扎組織點數(shù)、負壓吸引壓力及套扎操作方式同腸黏膜緊縮程度及吸入腸壁肌層情況的關系，結果顯示，單點套扎吸入的黏膜直徑為1.8～2.8 cm，平均(2.3±0.4)cm，多點套扎則黏膜明顯緊縮；負壓吸引組織時抖動套扎器，壓力達到最大值-0.1MPa，可將更多黏膜組織吸入槍管，并可避免腸壁肌層被吸入，持續(xù)抵住黏膜吸引則會將淺層腸壁肌肉甚至腸壁全層吸入槍管。

3.3 套扎術治療直腸前突 直腸前突是導致女性排便困難的主要因素[23]，該病的傳統(tǒng)手術方式是經(jīng)肛門或陰道修補術，采用套扎術治療屬于直腸前突較新的手術方法。王宇光等術前視排糞造影前突大小及黏膜脫垂情況設計了不同套扎方案：合并黏膜脫垂，于齒線上6 cm至齒線上雙列三排套扎；重度前突，于恥骨聯(lián)合至齒線上雙列三排套扎；中度前突，于恥骨聯(lián)合至齒線上雙列雙排套扎，雙列位于截石位11點和1點[24]。有的學者在運用套扎術治療直腸前突時選擇了聯(lián)合注射硬化劑消痔靈注射術以硬化套扎部位黏膜，使局部黏膜及黏膜下層與淺基層黏連，進而增加直腸陰道隔張力使排便不暢得以改善，收獲了較好療效；有的學者則聯(lián)合了TST分段切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下層，選擇性的縮小了直腸前突的寬度和深度，亦收獲了較好療效[25-27]。

3.4 套扎術治療直腸息肉 直腸息肉傳統(tǒng)手術為經(jīng)結腸鏡摘除、經(jīng)肛門、骶尾部或腹部入路摘除。對于低位有蒂的直腸息肉可采用套扎術進行治療，優(yōu)點在于克服了直腸息肉不易顯露、操作空間狹窄等困難，操作簡單，降低了經(jīng)肛門手術的難度，明顯加快了手術速度，無需住院和灌腸，創(chuàng)傷性低，視野清晰，安全可靠，手術簡單經(jīng)濟，恢復快，實現(xiàn)了治療直腸息肉無疼痛、不出血、快捷、徹底和感染性低，無明顯后遺癥等[28]。經(jīng)肛門套扎器套扎直腸息肉主要適于小于1.5 cm、形態(tài)學良好、距肛門低于10 cm的直腸息肉，過高或過大的息肉，則因套扎器套管長度或吸引頭直徑的限制，尚無法進行治療。另外，套扎術治療直腸息肉亦可結合消痔靈注射以促進息肉壞死萎縮及減少術后出血風險[29]。

4 套扎術并發(fā)癥

套扎法雖然是一種比較安全的療法，但也存在一些并發(fā)癥，比較常見的有出血、疼痛、墜脹、水腫、便意頻、小便困難等，主要與膠圈質量、套扎位置選擇及具體套扎操作是否規(guī)范等有關。膠圈老化、開裂、彈性回縮力減弱等都容易導致套扎的組織無法達到預期的缺血壞死效果，即壞死不全，甚至是出現(xiàn)滑脫而無法壞死，另外也可能導致套扎點組織壞死脫落后創(chuàng)面相對較大而增加出血風險。目前的彈力線型套扎器則避免了一系列膠圈型套扎器的缺陷，能夠提供較大的套扎緊固度，較好地防范了滑脫現(xiàn)象，創(chuàng)面也較小，使得療效明顯提高、出血風險明顯降低。套扎位置過低靠近甚至跨越肛管齒狀線則會刺激局部神經(jīng)，導致疼痛、墜脹、便意頻、小便困難等，故套扎應注意操作規(guī)范，避免在過低位置進行套扎。

5 問題與展望

經(jīng)過多年的發(fā)展，套扎器已經(jīng)比早期的器械有了很大幅度的改進，為臨床的使用提供了較大的便利、較高的療效與安全性。相應的，套扎術也不再局限于早期的單病種內痔的治療，在直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸息肉等多個肛腸科病種得到了新的應用，并且顯現(xiàn)出了多方面的優(yōu)點：操作簡單、時間短暫、能防止或減少功能組織肛墊的破壞等。當然，套扎術目前還存在不足之處，即在治療病情較重的肛腸疾病時還存在一定療效的局限性，因此有不少臨床醫(yī)師將該療法靈活地聯(lián)合其他療法來彌補不足，這方面還可以進一步深入研究對比。

套扎器也還存在不足之處，對于膠圈套扎器，需關注膠圈內孔徑及膠圈彈性回縮力這兩個關鍵指標[30]：膠圈內孔徑越小，彈性回縮力越大，則套扎組織壞死脫落后形成的創(chuàng)面越小，創(chuàng)面的血管閉塞越完全，術后的出血率也越低。套扎用的膠圈的主要材料是天然橡膠，其存在一些無法克服的缺點，例如隨著存放時間久了，橡膠會出現(xiàn)老化，膠圈彈性回縮力就會相應減弱，甚至有的膠圈還出現(xiàn)開裂，若是膠圈預先安裝在套扎頭上存放，則因長時間處于擴張狀態(tài)的疲勞，膠圈彈性回縮力會更快減弱，故雖然一次性使用膠圈套扎器的常規(guī)存放有效時限是2年，但一般最好在生產后1年內進行套扎較能保障其膠圈彈性回縮力符合使用要求。膠圈彈性回縮力不足，則套扎后容易出現(xiàn)膠圈滑脫現(xiàn)象而導致治療可能失敗，甚至增加出血風險及患者痛苦。膠圈滑脫現(xiàn)象還與套扎具體操作有關，膠圈套扎器宜在肛門鏡自內向外逐步退鏡顯露下進行套扎，若在膠圈已進行套扎后將肛門鏡再次往深處插入顯露，則很容易導致膠圈在肛門鏡推擠作用下出現(xiàn)滑脫，若在套扎組織內注入適量液體如消痔靈或50%葡萄糖[31]，則可減少滑脫概率。近年有材料領域專家[32]針對天然橡膠材料的膠圈在套扎時出現(xiàn)的抗?jié)窕圆?、易脫落現(xiàn)象進行了專項研究?？?jié)窕阅苡休^多影響因素，其中以動態(tài)黏彈性、力學性能、表面粗糙度、微觀硬度和摩擦系數(shù)等為主。通過對比多種配方材料制作的膠圈性能發(fā)現(xiàn)，添加了補強劑氣相法白炭黑及一定量明膠甘油等加工助劑所制作的天然橡膠膠圈，既能滿足臨床套扎的力學性能要求，也有效地提升了抗?jié)窕阅?，這為膠圈在套扎術中的可靠應用提供了進一步的科技支撐。

作為套扎器的核心部件，套扎材料對療效起著至關重要的作用，由特殊高分子材料所制成的新套扎材料彈力線屬于特殊雙層結構，其強度高，表面摩擦力大，環(huán)套可極度緊縮，套扎極其緊固，不易滑脫，更不易斷裂，套扎組織壞死脫落后形成的創(chuàng)面極小，創(chuàng)面血管閉塞完全，基本避免了出現(xiàn)術后出血的風險，故性能及療效上明顯優(yōu)于膠圈。臨床應用中發(fā)現(xiàn)即便在套扎多點組織后再次插入肛門鏡觀察套扎情況，通常也不見彈力線滑脫，因此，有理由相信未來套扎器的使用將會更多采用彈力線型套扎器。目前配置了彈力線的新型套扎器療效雖然較可靠，但操作上比膠圈套扎器要繁瑣一些，研究人員可以進一步研發(fā)能自動適度收緊與截斷彈力線的套扎器以提供更高的操作便捷性能。