申會(huì)利，錢(qián)蔚穎

陜西省第四人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 西安 710043

鼓膜穿孔患者可采取保守治療，部分患者可自行治愈，對(duì)于不能自愈的患者采用鼓膜修補(bǔ)的手術(shù)治療，這種方法可以避免感染，盡早使患者恢復(fù)聽(tīng)力[1-3]；近年來(lái)臨床上通過(guò)顯微鏡觀(guān)察患者耳前耳后的切口，采用耳屏軟骨膜修補(bǔ)鼓膜，這種方法手術(shù)后切口明顯，影響患者的美觀(guān)。隨著人工生物材料的發(fā)展和耳內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼓膜成形術(shù)不斷發(fā)展。鼓膜成形術(shù)的方法有內(nèi)植法、外植法及夾層法[4-7]。內(nèi)植法操作容易且成功率比較高，但會(huì)出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷情況；外植法由于出現(xiàn)外移情況而導(dǎo)致鼓膜愈合不成功；夾層法對(duì)患者的鼓膜來(lái)說(shuō)，不僅固定起來(lái)比較牢靠，還可以使鼓膜的形態(tài)和位置得到良好的保持，比較符合患者鼓膜的正常形態(tài)和位置，夾層法的技術(shù)要求相對(duì)來(lái)說(shuō)比較高[8-10]。筆者近年來(lái)在耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道后壁翻瓣夾層法修補(bǔ)鼓膜穿孔患者，取得較好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年1月在陜西省第四人民醫(yī)院進(jìn)行耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道后壁翻瓣夾層法治療的52例鼓膜穿孔患者的臨床資料，其中男性31例，女性21例；左耳23例，右耳29例；年齡18～68歲，平均(39.23±2.31)歲；病程5～35年，平均(25.16±1.71)年；大穿孔22例，中等穿孔12例，小穿孔18例。手術(shù)前均對(duì)患者進(jìn)行測(cè)聽(tīng)，平均氣導(dǎo)聽(tīng)闕為(41.65±10.83)dB HL，平均骨氣導(dǎo)差為(21.32±7.12)d B HL。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診的鼓膜穿孔患者；②咽鼓管功能正常者；③治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中耳膽脂瘤或肉芽組織增生患者；②有精神疾病或心理障礙的患者。

1.2 治療方法 患者采取俯臥位，注射針頭在患者的外耳道前后、左右各皮膚處的皮下注入0.6 mL一定比例的腎上腺素生理鹽水，外耳道四壁皮膚微隆、發(fā)白。操作耳內(nèi)鏡，進(jìn)行直視觀(guān)察，在鼓環(huán)以外的5 mm處定位做切口。在患者的右耳處，外耳道后壁的皮膚被直角圓刀切開(kāi)，一直到外耳道的骨質(zhì)表面處；對(duì)其進(jìn)行細(xì)致的剝離，通過(guò)利用腎上腺素的棉棒對(duì)其止血，剝離一直到達(dá)鼓環(huán)處。移動(dòng)向前將纖維層與殘余鼓膜的上皮層逐漸進(jìn)行細(xì)致的分離，防止有撕裂的現(xiàn)象。選取耳屏軟骨時(shí)注意選擇側(cè)帶一面軟骨膜，在殘留的鼓膜上皮層與纖維層之間放置移植物，外耳道放置軟骨膜，進(jìn)行固定(圖1)。醫(yī)師手持耳內(nèi)鏡、吸引器及顯微器械，制作穿孔處的上皮組織，在距離鼓環(huán)的1.2 mm處切開(kāi)外耳道皮瓣，外耳道鼓膜皮瓣被翻起，錘骨柄被暴露；將異體真皮基質(zhì)(規(guī)格1 cm×2 cm，厚度0.3 mm，北京生物技術(shù)有限責(zé)任公司)置于錘骨柄上面的鼓膜殘缺邊緣；將顆粒小棉置入鼓室，用明膠海綿進(jìn)行固定，將移植物固定好后，用碘紡紗布堵塞外耳道。手術(shù)后使用抗生素一周，并于半個(gè)月左右的時(shí)間取出填塞物，在患者手術(shù)后3個(gè)月用耳內(nèi)鏡觀(guān)察鼓膜愈合情況，復(fù)查患者聽(tīng)闕功能。

圖1 鼓膜穿孔治療圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的鼓膜愈合情況 全部患者均進(jìn)行隨訪(fǎng)1～5年，鼓膜愈合率為100%，愈合良好，耳內(nèi)移植物無(wú)內(nèi)陷偏離及鼓膜前部鈍角愈合；手術(shù)治療中有5例病例出現(xiàn)外耳道深處有分泌物及真菌感染；手術(shù)后的3例病例摘掉填塞物后出現(xiàn)外耳道真菌感染，雙氧水清潔，耳屏軟骨-軟骨膜無(wú)偏離現(xiàn)象，采用曲安奈德益康乳膏涂抹，半個(gè)月后痊愈，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)穿孔現(xiàn)象；2例患者手術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)劇烈耳痛，取出填塞物，外耳道有真菌感染現(xiàn)象，重復(fù)上述方法進(jìn)行處理，15 d后痊愈。

2.2 患者聽(tīng)力復(fù)查情況 52例患者術(shù)后的愈合率為100%，愈合情況比較良好，無(wú)出現(xiàn)外移、內(nèi)陷等情況；患者手術(shù)后一年的氣導(dǎo)聽(tīng)闕為(22.75±6.78)dB HL，與手術(shù)前(41.65±10.83)dB HL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.293，P＜0.05)?；颊咝g(shù)后骨氣導(dǎo)差為(10.03±4.67)dB HL，與手術(shù)前的(21.32±7.12)dB HL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.676，P＜0.05)，聽(tīng)力情況明顯改善。

3 討論

近年來(lái)，耳內(nèi)鏡技術(shù)不斷蓬勃發(fā)展，由于其特點(diǎn)是相比于顯微鏡耳內(nèi)視野廣、清晰度比較高，廣泛被采用[11-13]。通過(guò)耳內(nèi)鏡可以觀(guān)察鼓膜前的下穿孔前緣部位，卷入的鼓膜黏膜層上皮被識(shí)別，鼓膜移植物被準(zhǔn)確放置，不易偏移，減輕患者手術(shù)后的疼痛度，恢復(fù)效果好[14-18]。夾層法在進(jìn)行鼓膜成形術(shù)時(shí)，比采用內(nèi)置法和外置法更具有明顯的優(yōu)勢(shì)，采用的移植物分為顳肌筋膜或者軟骨膜，容易受鼓室的壓力、感染和供血不足的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)穿孔現(xiàn)象，有研究顯示，采用耳屏軟骨—軟骨膜作為自體移植物，這種方法修補(bǔ)鼓膜效果比較好；耳屏軟骨—軟骨膜易于固定和鋪放，強(qiáng)度合適，材料選取方便，抗感染能力強(qiáng)，比較容易存活，使患者的穿孔愈合率高，便于聽(tīng)力恢復(fù)，采用這種材料作為夾層法修補(bǔ)鼓膜的移植物，在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，修建軟骨合適的大小后，將其放置于穿孔的位置，保留軟骨2 mm軟骨膜鋪放在穿孔邊緣的纖維層表面[19-22]。保留軟骨膜在移植物中可以使軟骨存活，還可以促進(jìn)和殘余鼓膜之間的愈合，導(dǎo)致移植物邊緣的軟骨膜和外耳道皮瓣重疊起來(lái)，加強(qiáng)之間的穩(wěn)定性。鼓室內(nèi)不放置填充物，增大空間，可對(duì)聲音的傳遞有利[23]。在顯微鏡下觀(guān)察患者的外耳道，由于耳道彎曲、狹窄，并且穿孔位于其前方位置，視野模糊不清，導(dǎo)致纖維層和穿孔前緣上皮層之間的分離不夠充分，容易出現(xiàn)殘余鼓膜與移植物之間不準(zhǔn)切的疊放；但是，使用耳內(nèi)鏡，視野就比較清晰，可以容易準(zhǔn)確的辨別鼓膜部位，分離和放置移植物；尤其是在前方位置，避免了手術(shù)后鼓膜與外耳道之間的距離變大[24]。

外耳道后壁翻瓣夾層法的鼓膜形成手術(shù)治療的關(guān)鍵是鼓膜上層皮分離完整，并且完整保持纖維層；手術(shù)中對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，近鼓環(huán)的位置需要謹(jǐn)慎將纖維鼓環(huán)上的上皮進(jìn)行分離，不能破壞纖維鼓環(huán)的緊繃感，不然分離起來(lái)十分困難。有部分患者的殘余鼓膜比較厚，分離比較困難，不宜使用此種方法。假設(shè)不慎將纖維鼓環(huán)掀起來(lái)，可以在旁邊的部位再次進(jìn)行分離；夾層法不僅可以應(yīng)用于有殘余鼓膜的穿孔患者，也可以在大穿孔患者中應(yīng)用，由于這些患者依然存在有纖維鼓環(huán)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，選取大的軟骨就可以對(duì)穿孔進(jìn)行封閉，并且可以去掉部分軟骨，使錘骨柄可以容納進(jìn)來(lái)，將軟骨膜放置纖維鼓環(huán)上。使切口位于外耳道，保持皮瓣較長(zhǎng)，在進(jìn)行復(fù)位時(shí)可進(jìn)行少許內(nèi)移鋪放在軟骨膜的表面位置，使移植物保持穩(wěn)定，這種夾層法的成功率比較高。如治療后筋膜的回縮出現(xiàn)有裂痕現(xiàn)象，可能原因是中耳被感染、鼓室遭受壓力及這種手術(shù)方式的自身缺點(diǎn)。這種方法適用于不翻瓣外耳道鼓膜的穿孔情況。對(duì)于經(jīng)外耳道后壁翻瓣的治療，通過(guò)本研究，采用纖維鼓環(huán)往穿部位剝離上皮層和纖維層，使其分離，保持形態(tài)完整，固定好移植物，保持供血充足，鼓膜穿孔的治愈率高達(dá)100%。個(gè)別病例感染真菌患者，經(jīng)藥物涂抹治愈，表明軟骨-軟骨膜對(duì)于真菌的抗感染能力比較強(qiáng)，做移植物是不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，經(jīng)外耳道后壁翻瓣夾層法對(duì)鼓膜穿孔患者修補(bǔ)，采用耳內(nèi)鏡手術(shù)可保持視野清晰，在分離患者的上皮層，作切口和分離外耳道后壁翻瓣時(shí)，能夠采取措施減少出血現(xiàn)象，注射腎上腺素生理鹽水，還可以控制低血壓的情況，經(jīng)外耳道后壁翻瓣夾層法的治療對(duì)各種穿孔有很好的療效，治愈率高，降低患者復(fù)發(fā)情況，在臨床治療中值得推廣應(yīng)用。