任思勰，陳君輝，姚海波，何代忠

1.成都市第二人民醫(yī)院影像科，四川 成都 610017；2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，四川 成都 611731；3.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402760

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，占卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病因的10%～20%[1-2]，動(dòng)脈粥樣硬化通過改變腦組織血流動(dòng)力學(xué)，引起腦組織的缺血甚至梗死。頭部CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)作為評(píng)價(jià)腦血流的一種方法，被廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的術(shù)前評(píng)估，該檢查可通過定量參數(shù)確定腦組織缺血的分期、卒中周圍缺血半暗帶的范圍等[3]。

在以往臨床工作中，缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)主要通過動(dòng)脈管腔的狹窄程度進(jìn)行評(píng)估[2，4]，但GOLDSTEIN等[5]和HALLIDAY等[6]發(fā)現(xiàn)管腔的狹窄程度與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間不存在顯著相關(guān)性。部分研究提出了高危斑塊，如斑塊內(nèi)出血(intraplaque hemorrhage，IPH)、含脂質(zhì)的壞死區(qū)(lipid-rich necrotic core，LRNC)、纖維囊、斑塊炎癥和新生血管、斑塊表面潰瘍、斑塊體積可作為卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這說明斑塊的不穩(wěn)定因素對(duì)預(yù)測(cè)缺血性腦血管病具有重大意義[3，7-8]。頭頸部CT血管造影(CT angiography，CTA)為臨床常用的一種判斷血管狹窄程度和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可以準(zhǔn)確地對(duì)管腔狹窄程度進(jìn)行分級(jí)、對(duì)斑塊表面形態(tài)進(jìn)行分類并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行量化[3，9-10]。

本文通過CTP比較頸動(dòng)脈管腔不同程度狹窄及非鈣化斑塊不同表面形態(tài)的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，并結(jié)合CTA對(duì)相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行量化分析，旨在探討頸動(dòng)脈高危斑塊定量參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至12月成都市第二人民醫(yī)院收治的51例臨床確診為腦血管疾病患者的臨床和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①過去180 d存在短暫性腦缺血發(fā)作或卒中相關(guān)癥狀，包括中風(fēng)、一過性黑懵、頭暈等；②頭頸部CTA提示頸動(dòng)脈管壁一側(cè)存在非鈣化斑塊(CT值＜120 HU)，對(duì)側(cè)無(wú)或僅存點(diǎn)狀鈣化斑塊的患者；③在CTA檢查前后一周行磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)，確診腦內(nèi)有無(wú)近期梗死灶；④行頭頸部CTA前后一周內(nèi)行全腦CTP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者；②顱內(nèi)動(dòng)脈主干任意一支血管重度狹窄患者；③造影劑過敏及有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 CT檢查方法 所有患者采用SOMATOM Drive雙源CT進(jìn)行全腦CTP及頭頸CTA成像。①CTP掃描：采用邊注射邊掃描的方式，雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘帕醇(370 mgI/mL)40 mL，流速為5 mL/s，再以相同流速注射生理鹽水40 mL。CT全腦灌注成像采用自適應(yīng)4D螺旋掃描協(xié)議，總掃描時(shí)間40～45 s。②CTA掃描：患者均采用仰臥位，由主動(dòng)脈弓掃描至頭頂，應(yīng)用造影劑示蹤法，在主動(dòng)脈弓層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，CT值超過100 HU時(shí)，延遲10 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。采用高壓注射器，對(duì)比劑為碘帕醇370 mgI/mL，劑量為40 mL，經(jīng)右肘前靜脈注射，流速為4.5 mL/s，再以相同流速注射生理鹽水40 mL。掃描參數(shù)：A球管電壓Sn 80 kV、參考管電流104 mAs(機(jī)器設(shè)定值)；B球管電壓Sn 140 kV、參考管電流量104 mAs。螺距0.7，視野(FOV)20 cm×20 cm，重建層厚1.0 mm，重建間隔0.7 mm。

1.2.2 圖像后處理及參數(shù)測(cè)量 應(yīng)用西門子syngo-via頭部灌注自動(dòng)分析，獲取CBV、CBF、MTT和TMAX偽彩色參數(shù)圖。分別在頸動(dòng)脈病變側(cè)及對(duì)側(cè)的大腦半球勾選感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，選擇三個(gè)不同ROI，每個(gè)ROI包括白質(zhì)和灰質(zhì)，三次測(cè)量取其平均值，然后計(jì)算相對(duì)值(病變側(cè)/對(duì)側(cè))即rCBV、rCBF、rMTT、rTMAX。應(yīng)用西門子syngo-via工作站對(duì)頭頸部CTA圖像進(jìn)行處理，包括曲面重組、最大密度影、容積再現(xiàn)等，結(jié)合原始圖像對(duì)頸動(dòng)脈狹窄及非鈣化斑塊進(jìn)行分析。使用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)(NASCET)[11]對(duì)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分級(jí)和計(jì)算：管腔狹窄程度＜30%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄。(S-S內(nèi))/S、(D-D內(nèi))/D計(jì)算公式如下：面積為S，直徑為D。若計(jì)算頸動(dòng)脈分叉處的狹窄程度，將對(duì)側(cè)正常管腔的面積或直徑記為S或D，S非、D非：管腔最窄處非鈣化斑塊面積、厚度；Ddeep：斑塊表面造影劑的深度。根據(jù)斑塊的表面形態(tài)，將斑塊分為三類[1，7]：①光滑；②不規(guī)則，即斑塊表面造影劑的深度0.3～0.9 mm；③潰瘍，即至少有兩個(gè)層面斑塊表面造影劑的深度≥1 mm(測(cè)量最深處)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，三組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法；采用MedCalc Version11.4.2.0軟件繪制受試者工作曲線(ROC曲線)，選擇DeLong檢驗(yàn)比較多個(gè)ROC曲線面積。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 51例患者年齡47～89歲，平均(69.92±8.47)歲；男性35例，女性16例。彌散加權(quán)成像提示近期梗死患者共24例，無(wú)近期梗死27例。因部分患者拒絕行頭部CTP掃描，或患者配合不佳、圖像偽影過重等，僅收集到23例患者同時(shí)行CTA和CTP檢查，其中非鈣化斑塊側(cè)頸動(dòng)脈管腔輕度狹窄5例，中度狹窄8例，重度狹窄10例；斑塊表面光滑4例，不規(guī)則9例，潰瘍10例。

2.2 頸動(dòng)脈管腔狹窄、非鈣化斑塊表面形態(tài)的腦血流灌注參數(shù)比較 見表1和表2。

表1 23例頸動(dòng)脈管腔不同程度狹窄的腦血流灌注參數(shù)比較(±s)

表1 23例頸動(dòng)脈管腔不同程度狹窄的腦血流灌注參數(shù)比較(±s)

注：與同組管腔重度狹窄比較，a P＜0.05。

rCBV rCBF rMTT rTMAX 0.28 0.14＜0.05＜0.05 1.09±0.10 1.13±0.08 0.88±0.10a 0.87±0.07a 0.97±0.07 1.05±0.09 0.90±0.15a 0.88±0.13a 0.98±0.18 0.99±0.16 1.24±0.26 1.33±0.23 1.36 2.22 8.47 18.68

表2 23例非鈣化斑塊不同表面形態(tài)的腦血流灌注參數(shù)比較(±s)

表2 23例非鈣化斑塊不同表面形態(tài)的腦血流灌注參數(shù)比較(±s)

注：與同組非鈣化斑塊表面潰瘍比較，a P＜0.05。

rCBV rCBF rMTT rTMAX 1.11±0.09 1.16±0.07 0.87±0.11a 0.85±0.08a 0.97±0.06 1.03±0.11 0.88±0.12a 0.96±0.21a 0.99±0.18 1.00±0.15 1.26±0.24 1.26±0.29 1.88 2.31 12.03 5.89 0.18 0.13＜0.05 0.01

2.2.1 rCBV值、rCBF值 頸動(dòng)脈管腔不同程度狹窄的rCBV、rCBF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.36、2.22，P＞0.05)；非鈣化斑塊不同表面形態(tài)的rCBV、rCBF比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.88、2.31，P＞0.05)。

2.2.2 rMTT值、rTMAX值 頸動(dòng)脈管腔不同程度狹窄之間的rMTT、rTMAX比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.47、18.68，P＜0.05)；LSD比較顯示，重度狹窄者的rMTT、rTMAX明顯高于輕、中度狹窄者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。非鈣化斑塊不同表面形態(tài)之間的rMTT、rTMAX比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.03、5.89，P＜0.05)；LSD比較顯示，潰瘍斑塊者的rMTT、rTMAX明顯高于表面光滑、不規(guī)則者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。線性趨勢(shì)檢驗(yàn)提示，隨著管腔狹窄程度加重或斑塊表面越接近高危斑塊形態(tài)，rMTT、rTMAX明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)，見圖1。

圖1 23例患者頸動(dòng)脈管腔不同程度狹窄、斑塊不同表面形態(tài)的r MTT、r TMAX均值圖

2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化定量參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的價(jià)值 對(duì)51例患者的定量參數(shù)進(jìn)行分析，(S-S內(nèi))/S、(D-D內(nèi))/D、S非、D非、Ddeep的ROC曲線下面積分別為0.71、0.75、0.52、0.95和0.72，見表3；DeLong檢驗(yàn)結(jié)果顯示，D非的ROC曲線下面積優(yōu)于其他參數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過比較各參數(shù)的靈敏度和特異度，參數(shù)D非具有較高的靈敏度(95.83%)和特異度(81.48%)，其診斷閾值為2.7 mm，見圖2。

表3 定量參數(shù)對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 非鈣化斑塊厚度D非的ROC曲線

2.4 典型病例 右側(cè)側(cè)腦室旁急性梗塞患者的CTA及CTP圖像見圖3。

圖3 男性患者，79歲，右側(cè)側(cè)腦室旁急性梗塞，同一患者CTA及CTP圖像

3 討論

在以往臨床工作中，缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)主要通過動(dòng)脈管腔的狹窄程度進(jìn)行評(píng)估[2，4]，然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，斑塊其他特征(如斑塊成分和表面形態(tài))在卒中的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[1，4]。通過對(duì)缺血性腦卒中患者的頸動(dòng)脈管腔狹窄程度、非鈣化斑塊表面形態(tài)進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)管腔重度狹窄者和潰瘍斑塊者的腦組織處于缺血狀態(tài)，且非鈣化斑塊厚度可作為臨床預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)生的指標(biāo)。

相比頸動(dòng)脈管腔輕中度狹窄者和無(wú)潰瘍斑塊者，管腔重度狹窄者和潰瘍斑塊者的rMTT和rTMAX明顯延長(zhǎng)，rCBV和rCBF變化不大，表明這部分患者的腦組織缺血處于梗死前期的Ⅰ1～Ⅰ2期[12]。出現(xiàn)上述改變可能是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄尤其是重度狹窄導(dǎo)致大腦灌注壓力降低，影響腦血流動(dòng)力學(xué)的改變[13]。重度狹窄患者長(zhǎng)期腦灌注壓降低可能會(huì)加速毛細(xì)血管超微結(jié)構(gòu)畸變的發(fā)展，從而導(dǎo)致腦組織缺血或血腦屏障(BBB)的破壞，BBB損傷被認(rèn)為是腦小血管疾病的主要初始致病機(jī)制[14]。CAO等[15]認(rèn)為小血管的形狀和彈性特性的變化可能會(huì)影響血液流動(dòng)，進(jìn)而影響血液通過受影響大腦區(qū)域的平均通過時(shí)間，這與本研究的結(jié)果相似。達(dá)峰時(shí)間TTP或TMAX對(duì)大血管閉塞和側(cè)支血流高度敏感，通常作為主要的灌注參數(shù)來(lái)判斷腦組織缺血。重度狹窄患者長(zhǎng)期腦灌注壓力降低，需通過側(cè)支循環(huán)開放供應(yīng)缺血的腦組織，對(duì)比劑首次出現(xiàn)至強(qiáng)化達(dá)到峰值的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

斑塊表面形態(tài)被認(rèn)為是斑塊的不穩(wěn)定因素[1，4]，復(fù)雜性斑塊(斑塊表面潰瘍)常見于狹窄程度較高的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄人群[9]，且與無(wú)癥狀者出現(xiàn)新發(fā)癥狀有關(guān)[1]。在本次研究的缺血性腦卒中患者中80%重度狹窄合并潰瘍斑塊。潰瘍斑塊引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變可以用動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞理論解釋[16]，即血小板在潰瘍斑塊內(nèi)部以渦流模式流動(dòng)，不斷聚集、旋轉(zhuǎn)并參與血液循環(huán)，從而進(jìn)入顱內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)引起阻塞。以上這種現(xiàn)象結(jié)合潰瘍斑塊自身的脆性，更易發(fā)生動(dòng)脈栓塞，從而引起患者的血流灌注降低，進(jìn)而腦組織缺血甚至梗死。管腔重度狹窄者和頸動(dòng)脈潰瘍斑塊者的腦組織處于缺血狀態(tài)，如若早期未進(jìn)行臨床干預(yù)，可能導(dǎo)致一系列的后遺癥，包括肢體活動(dòng)障礙或癱瘓、感覺功能減退、失語(yǔ)或部分失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙等。

通過對(duì)頸動(dòng)脈狹窄及非鈣化斑塊進(jìn)行定量分析，可知非鈣化斑塊厚度D非的ROC曲線下面積為0.95，靈敏度為95.83%，特異度為81.48%，對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。結(jié)合臨床實(shí)際，當(dāng)非鈣化斑塊的厚度大于2.7 mm時(shí)，患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議臨床警惕急性腦梗死發(fā)生，積極對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，可有效改善患者的生存質(zhì)量。相比頸動(dòng)脈管腔的狹窄程度，斑塊最大壁厚更能體現(xiàn)斑塊的不穩(wěn)定性[2]，HORIE等[17]的研究表明CT值較低的斑塊可能表示斑塊的炎癥、新生血管、LRNC和IPH的存在，這都說明了非鈣化斑塊的易損特性。而這些斑塊的高危特性可作為卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，7-8]。因此對(duì)非鈣化斑塊的識(shí)別在缺血性腦血管病的防治中具有重要意義。

本研究的局限性：①樣本量較少，尤其是灌注患者的分布不均衡；②患者資料僅包括近期有無(wú)急性梗死，未考慮患者是否存在基礎(chǔ)性疾病，如冠心病、糖尿病、血脂異常等；③對(duì)顱內(nèi)有無(wú)急性梗死認(rèn)定時(shí)，未考慮是否為頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)的病灶，或部分病灶可能是腦內(nèi)小血管分支閉塞所致；④文中僅對(duì)非鈣化斑塊進(jìn)行分析，未對(duì)非鈣化斑塊的成分進(jìn)行細(xì)化。后續(xù)研究將進(jìn)一步增加樣本量，同時(shí)關(guān)注高危斑塊的影響因素，并考慮結(jié)合MRI進(jìn)行綜合評(píng)估。

綜上所述，管腔重度狹窄者和頸動(dòng)脈潰瘍斑塊者的腦組織更易處于缺血狀態(tài)。非鈣化斑塊厚度可作為預(yù)測(cè)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。本研究為缺血性腦卒中的早期干預(yù)提供了新的參考指標(biāo)，具有重要的臨床意義。