侯海燕，張仕佳，劉維娜

1.寶雞市婦幼保健院兒三科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市第三人民醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 721004

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是引起各個年齡段兒童感染性疾病的常見病原體之一，其中支原體肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)最為常見，占全部兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為本病患兒大多數(shù)可以自行緩解，是一種自限性疾病，但是近年來難治性支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumonia，RMPP)病例不斷增多。RMPP不僅臨床治療效果較差，且部分RMPP患兒的病情可迅速進(jìn)展，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)肺部的大面積受累，甚至可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭等致命性并發(fā)癥，危及患兒的身體健康及生命安全[2-3]。二代大環(huán)內(nèi)酯藥物阿奇霉素是治療肺炎支原體感染的首選用藥，但其對RMPP的療效并不理想。臨床研究顯示，RMPP的治療效果欠佳的重要原因為患兒過度的免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)，因此也有不少研究探索應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物以調(diào)節(jié)機體免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)，但目前該治療方案并未獲得廣泛的臨床認(rèn)可[4]。本研究探討了甲潑尼龍對難治性支原體肺炎患兒療效及炎性指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月期間寶雞市婦幼保健院收治的150例RMPP患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②符合《實用兒科學(xué)》(第7版)制定的RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性支氣管肺疾病、先天性心臟病、先天性免疫缺陷性疾病；②合并結(jié)核、消化道潰瘍等糖皮質(zhì)激素禁忌證；③嚴(yán)重肝腎功能障礙者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組75例。觀察組中男性42例，女性33例；年齡2.2～13歲，平均(6.21±2.23)歲。對照組中男性40例，女性35例；年齡3～12歲，平均(5.93±2.34)歲。兩組患兒的性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RMPP的診斷首先符合支原體肺炎的診斷[5]：①患兒伴有頑固性劇咳，可以伴有或者不伴有體溫升高；②急性期查血支原體-IgM陽性滴度在1∶160以上，白細(xì)胞計數(shù)可正常或者稍有增高；③胸片可見肺部存在斑片狀陰影或點網(wǎng)狀陰影，部分患兒可出現(xiàn)大片狀陰影。在支原體肺炎的基礎(chǔ)上合并以下3條中的任意一條即可診斷為RMPP。①規(guī)范阿奇霉素治療時間＞1周，但是患兒的咳嗽等臨床癥狀、胸片表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)甚至加重；②并發(fā)胸腔積液、心包積液、肺不張等多種肺內(nèi)外多種并發(fā)癥；③病程＞3周。

1.3 治療方法 兩組患兒均常規(guī)給予休息、吸氧、祛痰、止咳、退熱以及維持酸堿和水電解質(zhì)平衡等處理，對于合并細(xì)菌感染者予抗生素抗感染治療。同時序貫應(yīng)用阿奇霉素治療，劑量為10 mg/(kg·d)。首先使用阿奇霉素注射液靜脈滴注，治療5 d后改口服阿奇霉素治療，再3 d后停藥，4 d后再予以口服治療4 d。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用甲潑尼龍注射液，劑量為2 mg/(kg·d)，分成兩次靜脈滴注，連用1周。兩組患兒的總療程均為16 d。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患兒的熱退時間、咳嗽緩解時間以及住院時間；治療前后，兩組患兒均抽取空腹靜脈血，采用免疫比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：指患兒治療后無發(fā)熱，體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀緩解，胸部影像學(xué)檢查提示陰影吸收≥2/3；有效：指患兒治療后體溫正常，咳嗽癥狀緩解，陰影吸收＜2/3；無效：指患兒治療后體溫未恢復(fù)正常，仍有咳嗽癥狀，胸部影像學(xué)檢查提示陰影無明顯變化或加重。以顯效及有效例數(shù)計算治療總有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床癥狀緩解及住院時間比較 觀察組患兒的熱退時間、咳嗽緩解時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床癥狀緩解及住院時間比較(±s，d)

表1 兩組患兒的臨床癥狀緩解及住院時間比較(±s，d)

觀察組對照組t值P值75 75 8.54±2.97 12.38±3.07 7.785＜0.05 10.34±3.61 14.74±3.19 7.910＜0.05 14.22±3.37 17.73±4.68 5.386＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后的血清CRP、TNF-α水平比較 治療前，兩組患兒的血清CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的血清CRP、TNF-α水平均明顯下降，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的血清CRP、TNF-α水平比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后的血清CRP、TNF-α水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

觀察組對照組t值P值75 75 33.18±10.07 32.12±9.67 0.465＞0.05 7.85±2.24a 9.28±2.91a 2.744＜0.05 43.95±11.81 44.39±10.42 0.124＞0.05 14.86±3.75a 18.78±4.83a 4.514＜0.05

2.3 兩組患兒的治療效果比較 治療后，觀察組患兒的治療總有效率為89.33%，明顯高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.653，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的治療效果比較(例)

3 討論

肺炎支原體(MP)是一種沒有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的原核病原體，近年來由于混合感染、肺炎支原體的耐藥以及免疫損傷等諸多因素的影響，難治性支原體肺炎的發(fā)生率有逐年增高的趨勢[7-8]。所謂難治性支原體肺炎指的是部分支原體肺炎患兒經(jīng)過規(guī)范應(yīng)用阿奇霉素1周以上，但患兒臨床癥狀和肺部影像學(xué)表現(xiàn)均未得到明顯改善，甚至病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)一系列肺內(nèi)及肺外的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究認(rèn)為，RMPP發(fā)生的重要因素為MP感染后通過侵入呼吸道上皮破壞呼吸道黏膜屏障，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)炎癥因子瀑布樣增高[9]。β-內(nèi)酰胺類抗生素治療肺炎支原體感染效果不佳，四環(huán)素類及喹諾酮類等通過抑制蛋白合成而發(fā)揮作用的藥物，則因明顯的藥物不良反應(yīng)而無法在兒科廣泛應(yīng)用[10]。因而，針對MP感染臨床上常常應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療[11]。阿奇霉素由于具有抗菌譜廣、穩(wěn)定性好、作用強等特點，目前仍然是治療MPP及RMPP的首選藥物。本研究也是應(yīng)用阿奇霉素作為治療的基本用藥，但是由于阿奇霉素發(fā)揮作用的機制在于直接殺傷支原體，其對調(diào)節(jié)免疫功能、降低機體炎性因子釋放的作用有限[12]。且不少研究以及臨床實踐均表明，單純應(yīng)用阿奇霉素治療RMPP的療效不佳[13]。

甲潑尼龍是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，可通過抑制脂質(zhì)介導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)的作用；甲潑尼龍在局部肺組織可以達(dá)到較高的濃度，在抑制全身炎癥反應(yīng)的同時，還可以有效減輕肺泡及氣管黏膜的水腫，進(jìn)而減少分泌氣道黏液、改善通氣和換氣功能[14]。同時甲潑尼龍可增加循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺敏感性，使機體對病原菌釋放內(nèi)毒素耐受性得以提高，有助于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。再次，甲潑尼龍靜脈給藥起效較快且與糖皮質(zhì)激素受體具有較好的親和力，血藥濃度較為穩(wěn)定，無需經(jīng)過肝臟的轉(zhuǎn)化作用，對腎上腺垂體軸的抑制作用相對較弱，用藥安全性較好[15]。TNF-α是機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時最早出現(xiàn)的促炎因子，而CRP則是最重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。王朝燕等[16]以支原體肺炎患兒為研究對象，指出血漿炎癥因子水平與支原體感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究對觀察組患兒在阿奇霉素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍治療，與單純應(yīng)用阿奇霉素的對照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明治療后，血清CRP、TNF-α在兩組患兒中均有明顯下降，觀察組降低更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明應(yīng)用甲潑尼龍治療RMPP可以更好的發(fā)揮其強大的抗炎作用，降低患兒血清炎癥因子水平。此外，觀察組患兒的觀察組患兒熱退時間、咳嗽緩解時間及住院時間均明顯短于對照組，治療總有效率也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，也說明了甲潑尼龍的應(yīng)用對縮短病程、提高療效有利。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療難治性支原體肺炎患兒可以降低血清炎癥因子水平，縮短病程、提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。