高永偉，劉慶，胡玉玲，龐隨軍，王棟梅

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000；2.延安市中醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000；3.延安市人民醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000

肺炎在兒童時(shí)期是臨床上十分常見的一種感染性疾病，在大部分的發(fā)展中國家，該病仍然是引起5歲以下兒童死亡的主要疾病之一。大葉性肺炎是一種重要的肺炎類型，作為社區(qū)獲得性肺炎常見病種之一，本病一般多見于年齡相對較大的兒童[1]。兒童大葉性肺炎表現(xiàn)為肺葉的大部或者全部被累及，肺泡內(nèi)出現(xiàn)急性彌漫性的纖維素滲出為主的炎性病變，調(diào)查顯示其主要的致病菌包括肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌，部分患兒以肺炎支原體為主[2]。近年來，支氣管鏡技術(shù)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用越來越廣泛[3]，為診斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病病因及治療提供了新的途徑。中醫(yī)藥治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病具有療效確切、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)勢，其中麻杏石甘湯臨床上應(yīng)用較為廣泛，也是常用于風(fēng)溫咳嗽治療的代表方劑[4]。本研究以電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療為基礎(chǔ)，探討了聯(lián)合應(yīng)用麻杏石甘湯治療對大葉性肺炎兒童炎癥因子和肺功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇延安大學(xué)附屬醫(yī)院于2018年1月至2019年10月期間收治的70例大葉性肺炎患兒為研究對象。其中男性39例，女性31例；年齡2～14歲，平均(8.81±2.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②符合《實(shí)用兒科學(xué)》[5]中制定的大葉性肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：a，有相關(guān)的臨床癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽劇烈、呼吸困難等；b，肺部聽診檢查有明顯的濕性啰音；c，胸部X線或CT影像學(xué)檢查可見肺部存在大片狀影，且較為致密；病程均小于1周；③符合電子支氣管鏡灌洗的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺氣腫等其他呼吸系統(tǒng)疾病；②合并免疫缺陷性疾病、肝腎功能不全、先天性心臟病等嚴(yán)重疾?。虎?周內(nèi)應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例，兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的基線資料比較

1.2 治療方法 對照組患兒入院后均給予抗感染、祛痰、止咳、維持水和電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，并給予電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，先檢查健側(cè)或者病變相對輕的一側(cè)，然后再檢查患側(cè)。予以咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜+2%利多卡因行咽喉部局麻。電子支氣管鏡依次經(jīng)過患兒的鼻、咽喉和聲門等部位緩慢進(jìn)入氣道，觀察支氣管形態(tài)，應(yīng)用37℃的生理鹽水對病變最嚴(yán)重的肺段等部位進(jìn)行灌洗，灌洗劑量為1.0 mL/kg，至少進(jìn)行3次灌洗；隨即負(fù)壓吸引，至少回收40%的灌輸液。結(jié)束后留取肺泡灌洗液標(biāo)本送檢，緩慢將支氣管鏡予以拔出。觀察組患兒的基礎(chǔ)治療同對照組，且同樣接受灌洗術(shù)治療，進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用麻杏石甘湯。藥方組成：苦杏仁、炙麻黃各6 g，生石膏12 g，甘草3 g。痰多者加瓜蔞皮、浙貝母、炒葶藶子；熱甚者加酒黃芩、知母、蘆根。每日一劑，加水煎煮取汁，分早晚2次服用。兩組患兒療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 比較兩組患兒的發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音消失時(shí)間和住院天數(shù)。治療前、治療后分別抽取兩組患兒肘靜脈血5 mL，采用雙抗體免疫夾心ELISA法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和白介素-8(IL-8)水平。同時(shí)測定患兒的肺功能，指標(biāo)包括用力肺活量[1 s用力呼氣容積(FEV1)、最高呼氣流量(PEF)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組患兒的熱退時(shí)間、啰音消失時(shí)間、咳嗽消失及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患兒的臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s，d)

觀察組對照組t值P值35 35 6.79±1.37 8.85±2.59 4.159＜0.05 6.32±2.07 8.92±2.76 4.459＜0.05 11.07±3.41 13.22±3.97 3.221＜0.05 12.28±2.88 14.79±4.08 2.973＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后的血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患兒的血清CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的血清CRP、IL-6、IL-8水平明顯降低，且觀察組患兒降低更加明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒的FVC、FEV1及PEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的FVC、FEV1及PEF明顯提高，且觀察組提高更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患兒治療前后的血清炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患兒治療前后的血清炎癥因子水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) IL-6(ng/L) IL-8(ng/L)觀察組對照組t值P值35 35治療前24.76±6.48 23.84±5.92 0.620＞0.05治療后9.64±2.88a 14.36±3.16a 5.382＜0.05治療前16.42±3.74 17.07±4.69 0.554＞0.05治療后5.36±1.73a 9.63±2.47a 4.377＜0.05治療前22.84±5.14 21.59±4.06 1.129＞0.05治療后11.38±2.22a 13.96±3.14a 3.969＜0.05

表4 兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患兒治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)FVC(L) FEV 1(L) PEF(L/s)觀察組對照組t值P值35 35治療前1.78±0.31 1.82±0.41 0.460＞0.05治療后2.67±0.87a 2.14±0.76a 2.714＜0.05治療前1.61±0.44 1.73±0.58 0.975＞0.05治療后2.26±0.34a 1.91±0.27a 4.769＜0.05治療前2.86±0.68 2.79±0.82 0.389＞0.05治療后5.10±1.22a 4.06±1.19a 3.610＜0.05

3 討論

大葉性肺炎對兒童的健康危害較大，本病的特點(diǎn)為起病急、病情重、病情進(jìn)展快及治療療程長等[6]。近年來，大葉性肺炎的致病菌也有了較大的變化，以前多為肺炎鏈球菌，但是目前不再局限于此，而是發(fā)展為由細(xì)菌、支原體、病毒等病原體混合或單一感染的復(fù)雜情況[7]。另一方面，隨著病原體耐藥性的上升，單純抗生素抗感染治療本病往往不能取得預(yù)期的效果。兒童大葉性肺炎的主要病理變化同成人相同，表現(xiàn)為肺泡內(nèi)出現(xiàn)纖維素性炎，肺組織內(nèi)充滿炎性滲出物。支氣管鏡灌洗術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病治療中的安全、有效的診療技術(shù)，該技術(shù)可以對病灶進(jìn)行直視，進(jìn)而有效明確病變的性質(zhì)以及炎癥輕重程度，直達(dá)病灶處將分泌物吸出；灌洗液的應(yīng)用可以稀釋分泌物使其容易快速排出，使患兒的氣道暢通；灌洗液還可以濕化氣道、刺激誘導(dǎo)咳嗽反射的作用，促進(jìn)分泌物的排出，減少致病菌及其毒素對機(jī)體的毒性作用；再次，可以通過支氣管鏡在病變處直接采集樣本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，其結(jié)果較常規(guī)吸痰標(biāo)本更加準(zhǔn)確，有效的指導(dǎo)敏感抗菌藥物的應(yīng)用[8-9]。因此，支氣管鏡灌洗術(shù)應(yīng)用于大葉性肺炎患兒，對有效清除氣道內(nèi)分泌物，促進(jìn)萎陷肺泡的復(fù)張及改善患兒的通氣具有確切的效果[9]。

大葉性肺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全被闡明，但是一般認(rèn)為炎性因子是導(dǎo)致患兒病情進(jìn)展及加重的主要因素。致病菌進(jìn)入機(jī)體引起感染后，機(jī)體及病原體釋放的大量毒素刺可以對巨噬細(xì)胞造成刺激引起大量炎性因子的釋放[10]。CRP是臨床上最常應(yīng)用的炎癥標(biāo)志物，而IL-6是一種強(qiáng)力促炎因子，IL-8則是強(qiáng)有力的中性粒細(xì)胞趨化、活化因子，可對炎癥反應(yīng)過程直接進(jìn)行介導(dǎo)。

中醫(yī)藥在兒科疾病治療中具有較好的應(yīng)用前景[11]，其中麻杏石甘是解表劑的重要代表，該方君藥為炙麻黃，作用在于宣肺、泄邪熱；臣藥為生石膏，其宣肺但不助熱，與君藥炙麻黃相制為用；方中佐藥為苦杏仁，起到宣降肺氣的作用；甘草兼為佐使，既可調(diào)和全方，又能發(fā)揮益氣和中的作用。對于熱甚者加蘆根、知母、酒黃芩以發(fā)揮除煩清熱、生津止渴的作用；針對痰多的患兒加用瓜蔞皮、浙貝母、炒葶藶子以起到清熱化痰、利氣寬胸的作用[12-13]。諸藥共同應(yīng)用，起到的功效為辛涼宣泄、清肺平喘。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，麻杏石甘湯的作用包括平喘鎮(zhèn)咳、抗變態(tài)反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)等等[14]。本研究顯示，采用麻杏石甘湯治療的觀察組患兒，治療后熱退時(shí)間、啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果提示，麻杏石甘湯可迅速緩解大葉性肺炎患兒的臨床癥狀，進(jìn)而縮短病程。此外，治療后兩組患兒血清CRP、IL-6、IL-8水平均明顯降低，且觀察組患兒降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步說明了麻杏石甘湯聯(lián)合電子支氣管鏡肺泡灌洗治療可以有效減少患兒的炎癥反應(yīng)。

隨著肺功能測定價(jià)值在臨床上的不斷被認(rèn)同，目前認(rèn)為肺功能指標(biāo)與兒童大葉性肺炎的病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后均具有很好的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后，兩組患兒肺功能與治療前比較均有了較為明顯的改善，但是觀察組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明，支氣管鏡肺泡灌洗治療有利于炎性滲出物的清除，進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用麻杏石甘湯則對改善肺功能有利。

綜上所述，對兒童大葉性肺炎患兒應(yīng)用麻杏石甘湯聯(lián)合電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，可以有效降低血清中的炎癥因子水平，改善肺功能，縮短病程，值得臨床推廣應(yīng)用。