羅素云，何成龍，陳釗毅，王琴，許春華

1.東莞市厚街醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523945；2.中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510120

足月健康的新生兒肝臟及肝功能均尚未發(fā)育成熟，因此凝血系統(tǒng)處于低活性狀態(tài)[1]。早產(chǎn)兒的胎齡和體質(zhì)量均小于足月健康新生兒，其肝臟及肝功能發(fā)育更不成熟，常出現(xiàn)凝血功能障礙，多發(fā)肺出血、消化道出血、腦出血、腦梗死等，若得不到及時(shí)有效的治療，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，嚴(yán)重的危及生命[2-3]。既往臨床中常將常規(guī)凝血功能參數(shù)作為判斷早產(chǎn)兒凝血功能正常與否的指標(biāo)，以便及時(shí)給予輸血漿治療，但凝血常規(guī)指標(biāo)受到新生兒出生時(shí)間的影響較大，出生時(shí)間不同的新生兒各項(xiàng)指標(biāo)參考范圍不同[4]。血栓彈力圖能夠從整體上監(jiān)測(cè)血小板聚集、纖溶、凝血的過程，且通常為床旁監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員在使用時(shí)操作簡(jiǎn)便，也可動(dòng)態(tài)反映整個(gè)凝血過程，近年來在臨床中得到推廣使用，但是目前僅局限于對(duì)先天性心臟病手術(shù)及大齡兒童凝血疾病的使用，在新生兒中鮮有使用[5]。本研究就血栓彈力圖聯(lián)合凝血指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒凝血功能的評(píng)估效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月期間在東莞市厚街醫(yī)院及中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院分娩的110例單胎新生兒為研究對(duì)象，將其中50例早產(chǎn)兒(胎齡＜37周)設(shè)為早產(chǎn)組，其余60例足月兒(胎齡≥37周)設(shè)為足月組。并依據(jù)常規(guī)凝血功能檢查將新生兒分為觀察組(凝血功能異常，n=48)和對(duì)照組(凝血功能正常，n=62)。110例中男性56例，女性54例；胎齡32～40周；出生體質(zhì)量1 200～3 800 g；平均日齡(9.23±8.84)d。

1.2 方法

1.2.1 血漿凝血功能指標(biāo) 采集1.8 mL新生兒動(dòng)脈血，置入采血管內(nèi)，管內(nèi)加入0.2 mL的枸櫞酸鈉(109 mmol/L)，充分混勻后，恒溫下以3 000 r/min的速率離心10 min，分離血漿待測(cè)。使用全自動(dòng)凝血分析儀(型號(hào)：susmexCS5100；生產(chǎn)廠家：希森美康公司)對(duì)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 血栓彈力圖 采集2 mL的靜脈血，置入聚丙烯試管內(nèi)，管內(nèi)加入0.5 mL的枸櫞酸鈉(3.2%)，充分混勻后靜置15 min(室溫)，待測(cè)。高嶺土試劑復(fù)溫至室溫，注入上述1.0 mL的血樣，混勻顛倒5次，注入20μL氧化鈣(0.2 mol/L)。吸取上述血樣340μL放入普通杯內(nèi)，將探診下降至杯底上1 mm處，采集圖像，收集數(shù)據(jù)。采用血栓彈力圖分析儀(型號(hào)：西芬斯CFMS型；生產(chǎn)廠家：北京樂普醫(yī)療科技公司)對(duì)血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)、凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)、血凝塊最大強(qiáng)度(MA)、纖活指數(shù)(EPL)、凝血幅度下降速率(LY30)、凝血綜合指數(shù)(CI)值進(jìn)行檢測(cè)和記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，各指標(biāo)與早產(chǎn)兒凝血功能的相關(guān)性行Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)組與足月組新生兒的血漿凝血功能指標(biāo)比較 早產(chǎn)組新生兒的血漿PT、APTT、TT水平明顯高于足月組，血漿FIB水平明顯低于足月組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 早產(chǎn)組與足月組新生兒的血漿凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表1 早產(chǎn)組與足月組新生兒的血漿凝血功能指標(biāo)比較(±s)

早產(chǎn)組足月組t值P值50 50 16.69±2.27 12.39±1.18 2.059 0.043 68.14±6.63 49.13±8.95 2.678 0.009 1.43±0.41 1.77±4.47 2.377 0.033 23.50±2.27 20.57±2.94 2.561 0.013

2.2 早產(chǎn)組與足月組新生兒的血栓彈力圖相關(guān)凝血功能指標(biāo)比較 早產(chǎn)組與足月組新生兒的α角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；早產(chǎn)組的R、K、MA、EPL、LY30水平明顯高于足月組，CI值明顯低于足月組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 早產(chǎn)組與足月組新生兒的血栓彈力圖相關(guān)凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表2 早產(chǎn)組與足月組新生兒的血栓彈力圖相關(guān)凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別早產(chǎn)組足月組t值P值例數(shù)50 50 R(min)7.91±2.33 4.75±0.96 1.975 0.049 K(min)5.06±0.54 2.63±0.59 2.412 0.030 α角(°)53.96±7.71 51.07±12.27 1.949 0.055 MA(mm)62.93±2.58 42.20±10.86 2.858 0.004 EPL 2.38±0.67 1.70±0.36 2.186 0.039 LY30 2.28±0.59 1.50±0.43 2.001 0.046 CI-2.81±0.03-1.22±0.04 2.524 0.018

2.3 觀察組與對(duì)照組新生兒的血漿凝血功能指標(biāo)比較 觀察組新生兒的血漿PT、APTT、TT水平明顯高于對(duì)照組，血漿FIB水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組新生兒的血漿凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 觀察組與對(duì)照組新生兒的血漿凝血功能指標(biāo)比較(±s)

觀察組對(duì)照組t值P值48 62 18.35±1.45 14.68±2.72 1.996 0.047 64.35±3.55 50.87±4.86 2.561 0.013 1.06±0.05 1.47±0.04 2.084 0.042 24.08±3.22 20.27±2.29 2.517 0.019

2.4 觀察組與對(duì)照組新生兒的血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組新生兒的α角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組的R、K、MA、EPL、LY30水平高于對(duì)照組，CI值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 血漿凝血功能指標(biāo)及血栓彈力圖相關(guān)凝血功能指標(biāo)與早產(chǎn)兒凝血功能的相關(guān)性 血漿PT、APTT、TT水平、R、K、MA、EPL、LY30水平與早產(chǎn)兒凝血功能均呈正相關(guān)(P＜0.05)，血漿FIB、CI值與早產(chǎn)兒凝血功能均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表4 觀察組與對(duì)照組新生兒的血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表4 觀察組與對(duì)照組新生兒的血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 62 R(min)13.77±2.35 9.19±1.65 2.013 0.045 K(min)6.89±1.13 3.98±0.72 2.767 0.008 α角(°)52.10±10.77 50.06±11.62 1.683 0.090 MA(mm)43.57±10.19 31.76±7.32 2.279 0.037 EPL 2.97±0.22 1.94±0.35 2.125 0.041 LY30 3.06±0.85 1.43±0.27 2.801 0.006 CI-5.64±1.16-2.98±0.70 3.376 0.001

表5 血漿凝血功能指標(biāo)及血栓彈力圖相關(guān)凝血功能指標(biāo)與早產(chǎn)兒凝血功能的相關(guān)性

3 討論

早產(chǎn)兒出生后7 d內(nèi)，多發(fā)肺出血、消化道出血、腦出血、腦梗死等病癥，臨床中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上述癥狀與重癥感染、窒息、酸中毒等因素相關(guān)，且有學(xué)者指出其也與早產(chǎn)兒自身凝血功能異常相關(guān)[6]。血液凝固是一個(gè)快速放大的酶促反應(yīng)，該反應(yīng)中有多種凝血因子的參與，過程復(fù)雜。早產(chǎn)兒出生后的纖溶活性與抗凝活性均處于未激活或者抑制狀態(tài)，凝血系統(tǒng)在極低的水平上保持平衡狀態(tài)，但低體溫、酸中毒、缺氧等因素會(huì)對(duì)該平衡產(chǎn)生影響，進(jìn)而造成早產(chǎn)兒出現(xiàn)出血傾向[7]。早產(chǎn)兒出血性疾病是圍生兒死亡的主要原因，為改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，提高生存率，應(yīng)當(dāng)對(duì)凝血功能異常的患兒進(jìn)行早期的診斷預(yù)防[8]。

早產(chǎn)兒發(fā)生出血傾向后，各種致病因子會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷，暴露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)，促進(jìn)膠原的釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血[9]。此時(shí)被損傷的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)釋放出大量的組織因子，促進(jìn)外源性凝血途徑啟動(dòng)，加速凝血酶的產(chǎn)生。凝血酶能夠?qū)⒗w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白肽A、B和纖維蛋白單體[10]。同時(shí)，早產(chǎn)兒自身凝血機(jī)制尚未完全發(fā)育，因此內(nèi)皮細(xì)胞受損后所釋放出的一系列炎性介質(zhì)會(huì)造成酸中毒、組織微循環(huán)障礙、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生，嚴(yán)重的引起多器官功能衰竭，造成死亡[11]。PT、APTT均為臨床常規(guī)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)，敏感性較佳，是外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能障礙的反映指標(biāo)，且TT也受到內(nèi)源與外源性凝血系統(tǒng)的綜合影響[12]。FIB是臨床常用的診斷血栓形成性疾病或出血性疾病的診斷指標(biāo)[13]。本研究中早產(chǎn)組、觀察組新生兒的PT、APTT、TT水平分別高于足月組、對(duì)照組新生兒，F(xiàn)IB水平低于足月組、對(duì)照組新生兒，這說明早產(chǎn)組和凝血功能異常組的新生兒凝血功能紊亂，其凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)激活，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，形成了微血栓，再次加重了凝血功能紊亂，導(dǎo)致出血傾向。因此對(duì)血漿PT、APTT、TT、FIB水平進(jìn)行檢測(cè)，能夠在一定程度上了解凝血功能狀態(tài)。血栓彈力圖檢查主要通過以下幾個(gè)指標(biāo)反映凝血功能狀態(tài)，R值反映所有凝血因子在凝血過程中的綜合作用[14]；K值和α角反映血小板和FIB在凝血塊開始形成時(shí)的作用情況[15]；MA值能夠反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性[16]；CI值是以上述幾個(gè)指標(biāo)為基礎(chǔ)而計(jì)算出的總體凝血狀態(tài)。本研究中早產(chǎn)組、觀察組新生兒的R、K、MA、EPL、LY30水平分別高于足月組、對(duì)照組新生兒，CI值低于足月組、對(duì)照組新生兒。這一結(jié)果提示早產(chǎn)組和凝血功能異常組的新生兒可能存在外源性凝血途徑啟動(dòng)，促進(jìn)了組織因子的釋放，使凝血物質(zhì)水平升高，抗凝物質(zhì)和纖溶激活物水平降低，進(jìn)而降低了纖溶活性，造成血液高凝。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，血漿PT、APTT、TT水平、R、K、MA、EPL、LY30水平與早產(chǎn)兒凝血功能呈現(xiàn)正相關(guān)，血漿FIB、CI值與其呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。這提示血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標(biāo)有相似的評(píng)估效果，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，對(duì)臨床評(píng)估凝血功能具有較佳的意義。

綜上所述，血栓彈力圖與血漿凝血指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒凝血功能均有一定的評(píng)估效果，兩種檢查中的部分參數(shù)均與早產(chǎn)兒凝血功能存在相關(guān)性，各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)具有一定臨床指導(dǎo)意義。